藥物洗脫球囊在冠脈介入治療后支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用進(jìn)展

吳丹 天津市泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 當(dāng)前，臨床上應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)已經(jīng)非常的普遍，使得廣大冠心病患者得到更好的生活質(zhì)量。在隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展的情況下，大量地應(yīng)用到了藥物洗脫支架（DES），介入治療達(dá)到新發(fā)展時(shí)期。但是，當(dāng)前對(duì)于處理支架內(nèi)再狹窄（ISR）來(lái)說(shuō)，依然是面對(duì)較多挑戰(zhàn)的。藥物洗脫球囊（DEB）可以在病變的位置處直接的送達(dá)抗增生藥物，因防止植入支架，有效地減少炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜過(guò)度增生想象，所以可以明顯地減少再狹窄問(wèn)題產(chǎn)生。本研究對(duì)于藥物洗脫球囊在冠脈介入治療后支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用進(jìn)展相關(guān)內(nèi)容展開(kāi)綜述，提供給實(shí)踐治療工作有價(jià)值的指導(dǎo)。

支架內(nèi)再狹窄在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療期間屬于一項(xiàng)重點(diǎn)的內(nèi)容，隨著廣泛地應(yīng)用藥物洗脫支架，將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的情況明顯減少。但是，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)前隨訪一年內(nèi)的出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題依然具有百分之十發(fā)生率[1,2]。同時(shí)因病情的復(fù)雜性，使得經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)應(yīng)用藥物洗脫支架后支架內(nèi)再狹窄中得到一定的限制[3]。除了藥物洗脫支架之外，支架內(nèi)再狹窄的治療舉措也涵蓋了單純球囊擴(kuò)張、藥物洗脫囊以及切割球囊、斑塊消融等等。其中的藥物洗脫球囊具有更優(yōu)越的設(shè)計(jì)，將其應(yīng)用到支架內(nèi)再狹窄中治療效果更理想。

1. 藥物洗脫球囊闡述

有效地防控冠狀動(dòng)脈介入再狹窄率重要舉措就是應(yīng)用抗增殖藥物。隨著研究的深入展開(kāi)，學(xué)者已經(jīng)掌握住，在紫杉醇與碘普羅胺混合物能夠于較短的時(shí)間中進(jìn)行血管平滑肌細(xì)胞增殖的有效抑制，采取藥物混合造影劑碘普羅胺舉措，使得藥物溶解度的明顯增強(qiáng)。藥物洗脫球囊建立在普通冠脈擴(kuò)張球囊基礎(chǔ)上，將西羅莫司以及紫杉醇等抗增殖藥物涂布于球囊表面，球囊擴(kuò)張、球囊接觸血管內(nèi)膜期間，進(jìn)行表面藥物釋放在血管壁處轉(zhuǎn)移，發(fā)揮出抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖功效，有效地降低血管再狹窄率。早期的動(dòng)物研究顯示，分析紫杉醇藥物涂層球囊跟普通球囊以后，前者再狹窄具有63%的降低率[4]，未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)問(wèn)題，使其在冠脈介入治療中成為可能。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，有近十種上市藥物球囊，其中德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的SeQuent Please、Eurocor GmbH公司生產(chǎn)的第2代Dior球囊得到歐盟CE認(rèn)證[5]。SeQuent Please實(shí)施PACCOCATH專利技術(shù)，涂布紫杉醇和碘普羅胺的混合基質(zhì)于傳統(tǒng)PTCA球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端球囊上，可以將紫杉醇生物利用度明顯增強(qiáng)，而且將藥物分子引力降低，推動(dòng)釋放出藥物；第2代Dior球囊實(shí)施無(wú)基質(zhì)涂層技術(shù)，于球囊表面的纖微孔內(nèi)進(jìn)行覆蓋紫杉醇與蟲(chóng)膠（1:1混合物微晶），將血管壁內(nèi)藥物濃度增強(qiáng)，效果趨同于SeQuent Please。近些年來(lái)，將藥物洗脫球囊應(yīng)用到臨床治療中得到推廣，優(yōu)越性顯著，特別是被大量地應(yīng)用到支架內(nèi)再狹窄等特殊病變中。

2. 冠脈再狹窄病變中應(yīng)用藥物洗脫球囊的情況

2.1 藥物洗脫球囊跟普通球囊的應(yīng)用

早期的關(guān)于藥物洗脫球囊應(yīng)用到支架內(nèi)再狹窄中的隨機(jī)研究，同普通球囊進(jìn)行對(duì)比顯示，具有相同的研究結(jié)果，即藥物洗脫球囊組的患者進(jìn)行7個(gè)月左右時(shí)間的造影結(jié)果和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪顯示，在不良反應(yīng)方面上相較于普通球囊而言均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。PACCOCATH研究實(shí)早期的分析藥物球囊應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄中的研究，涉及到了兩種，即一種為PACCOCATH I，另一種為PACCOCATH II。納入研究的對(duì)象一共是108例[6]，均為經(jīng)臨床診斷為再狹窄患者。對(duì)紫杉醇藥物涂層球囊組患者展開(kāi)半年時(shí)間的治療，晚期管腔丟失平均是0.11mm，普通組為0.81mm，前者顯著更低；進(jìn)行5年時(shí)間的隨訪顯示，紫杉醇藥物涂層球囊組靶病變血運(yùn)重建率是9.3%，心血管不良事件率為27.8%；普通球囊組靶病變血運(yùn)重建率是38.9%，心血管不良事件率為59.3%。另外，很多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明了，藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄的有效率以及安全性都明顯的優(yōu)越于普通球囊。

2.2 藥物洗脫球囊跟藥物洗脫支架的應(yīng)用

通過(guò)應(yīng)用藥物洗脫球囊以后，明顯地實(shí)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄療效的提升。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在支架內(nèi)再狹窄再次將藥物洗脫支架植入以后，二次狹窄發(fā)生率大概是在14%～22%[7]，這種方式要明顯的優(yōu)勢(shì)于普通球囊擴(kuò)張以及切割球囊等治療舉措。但是應(yīng)用藥物洗脫支架治療也是具有弊端的，其中植入以后具有較高的二次狹窄率情況凸顯，術(shù)后要展開(kāi)較長(zhǎng)時(shí)間段的抗血小板藥物治療，或者支架于血管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間的存在，容易引發(fā)內(nèi)皮化不全、慢性炎癥反應(yīng)等，致使形成晚期血栓的現(xiàn)象等。

2.3 藥物洗脫球囊在BMS-ISR治療中的應(yīng)用

在早期的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，PEPCADⅡ ISR研究分別展開(kāi)藥物球囊SeQuent Please跟紫杉醇DES TAXUS之間的對(duì)比觀察，進(jìn)行半年時(shí)間的治療以后，造影隨訪表明了藥物洗脫球囊組的晚期管腔丟失情況是顯著的小于藥物洗脫支架的，但是兩組治療一年和一年半時(shí)的MACE的差異性不顯著，同時(shí)再狹窄率同樣不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這跟Pleva等的研究結(jié)果具有一定的相同性，在其研究中是采取第2代依維莫司藥物支架Promus Element。另外，有關(guān)的研究分析光學(xué)相干斷層掃描進(jìn)行對(duì)比SeQuent Please以及Xience Prime進(jìn)行BMSISR治療的成效，經(jīng)過(guò)9個(gè)月時(shí)間的治療以后，展開(kāi)隨訪顯示，藥物洗脫球囊組患者的支架未覆蓋率為是1.4%，藥物洗脫支架為3.1%，但是不良事件率未見(jiàn)明顯的差異性。

2.4 藥物洗脫球囊在DES-ISR治療中的應(yīng)用

RIBS IV對(duì)于SeQuent Please治療DES-ISR的效果同Xience Prime治療DES-ISR成效展開(kāi)比較探究，這樣研究為第一項(xiàng)把藥物洗脫球囊同第二代依維莫司涂層支架展開(kāi)比較的研究。在此研究?jī)?nèi)[8]，展開(kāi)了9個(gè)月時(shí)間的治療以后實(shí)施造影復(fù)查表明，藥物洗脫球囊組的最小管腔直徑是1.80mm，藥物洗脫支架組為2.03mm，組間比較差異性顯著，同時(shí)前者的再狹窄率、不良事件發(fā)生率、管腔丟失率都具備明顯的優(yōu)勢(shì)。

3. 未來(lái)展望

在治療支架內(nèi)再狹窄時(shí)應(yīng)用藥物洗脫球囊具有良好的成效，相較于普通球囊的應(yīng)用效果而言，其安全性較高，有效性更強(qiáng)。應(yīng)用藥物洗脫球囊期間，不會(huì)影響到冠狀動(dòng)脈的本來(lái)解剖結(jié)構(gòu)，不實(shí)施支架的植入，短期進(jìn)行藥物的良好釋放，可以明顯地降低晚期血栓率，大大的減少應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療的次數(shù)以及時(shí)間。所以，治療BVS-ISR應(yīng)用藥物洗脫球囊的效果更佳，得到了廣泛的認(rèn)可。藥物洗脫球囊的表面具有抗增殖藥物成分，但是研究顯示將球囊表面的藥物濃度進(jìn)行增加，并不能實(shí)現(xiàn)治療效果的提升。當(dāng)前廣泛應(yīng)用的藥物洗脫球囊涂層藥物是紫杉醇，抗增殖效果還有待提升。所以，未來(lái)在改進(jìn)和提升藥物洗脫球囊方向，需要在非PCB的設(shè)計(jì)研發(fā)以及創(chuàng)新涂層技術(shù)、增強(qiáng)球囊表面藥物生物利用度等等上進(jìn)行不斷努力。

4. 結(jié)語(yǔ)

在治療支架內(nèi)再狹窄中應(yīng)用藥物洗脫球囊的效果明顯的優(yōu)勢(shì)于普通球囊。藥物洗脫球囊可以把抗增生藥物在靶病變處送至的同時(shí)不用展開(kāi)支架的植入，以防止植入物刺激血管壁導(dǎo)致炎癥反應(yīng)等問(wèn)題，可有效地減少或者避免再狹窄問(wèn)題。未來(lái)的發(fā)展中，藥物洗脫球囊會(huì)得到更加先進(jìn)的發(fā)展，在治療特殊病變中發(fā)揮出明顯優(yōu)勢(shì)。