Philos鋼板加腓骨棒植入治療肱骨近端骨折伴骨質疏松患者的康復護理

裔欣 李穎 王燁明

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折，發(fā)生率約占全身骨折的5%～9%［1]。對移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折常用治療策略為切開復位鎖定鋼板內固定。對于復雜的不穩(wěn)定的肱骨近端骨折及骨質疏松患者，鎖定鋼板術后肩關節(jié)要保持長期制動，易發(fā)生肱骨頭內翻移位等并發(fā)癥，手術中肱骨近端內側柱支撐作用未得到有效恢復是術后的危險因素之一[2]。我科對于肱骨近端骨質疏松的內翻型骨折及內側壁粉碎型骨折患者，采用在Philos 鎖定鋼板內固定的同時于肱骨近端髓腔植入同種異體腓骨植骨，取得滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17 例，采用鎖定鋼板結合髓內同種異體腓骨條植入重建內側柱手術治療，男7例，女10 例，年齡55～75 歲，外傷原因均為跌倒傷。

根據Neer 分型，三部分骨折10 例，四部分骨折7 例。中度骨質疏松10 例，重度骨質疏松7 例,所有患者均為新鮮閉合性骨折，無神經、血管損傷。

1.2 手術方法 患者全麻，取墊高患肩的平臥位或沙灘椅臥位，經胸大肌-三角肌入路，探查結節(jié)間溝位置，確定大結節(jié)及小結節(jié)，將韌帶縫合線留于岡上肌、岡下肌及肩胛下肌留做備用。首先將內側壁做為鉸鏈，恢復肱骨頭高度，采用6～8 cm 同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，維持肱骨頭高度?；謴痛笮〗Y節(jié)位置，以克氏針臨時固定，在C-型臂X 線機透視下確認骨折復位滿意后，選擇合適鎖定鋼板螺釘固定。同時使用韌帶縫合線，加強肩袖固定效果，逐層縫合切口并常規(guī)放置引流條。

1.3 術后隨訪

1.3.1 評價標準 采用Constant 肩關節(jié)評分系統(tǒng)對肩關節(jié)功能進行評價,該評分從疼痛(15 分)、三角肌肌力(25 分)、日?；顒幽芰?20 分)、肩關節(jié)活動度(40分)等方面進行評價；滿分為100 分，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，55～69 分為一般，0～54 分為差。

1.3.2 隨訪結果 本組患者術后獲得6～12 個月隨訪，骨折愈合時間平均為12.5 周（8～20 周）。術后12 個月根據肩關節(jié)Constant 評分優(yōu)15 例，良2 例，可完成日常生活者達89%。未出現復位丟失肱骨頭壞死及螺釘傳出肱骨頭關節(jié)面等內植物失敗等并發(fā)癥。

2 康復護理

2.1 術前康復護理

2.1.1 心理指導 患者為意外創(chuàng)傷造成的不穩(wěn)定的肱骨近端骨折并伴有骨質疏松，對疾病知識的缺乏，對治療效果不確定性以及疼痛患者常出現情緒煩躁、睡眠障礙。責任護士耐心與患者溝通，通過床頭一對一口頭宣教、大屏幕電教、病友間相互交流等形式，進行相關知識講解，邀請主治醫(yī)師使用3D 打印模型直觀向患者講述手術的方法、 優(yōu)勢及早期功能鍛煉的重要性，增強患者對手術的信心及康復訓練認識，解除患者的思想顧慮。對于睡眠障礙者睡前遵醫(yī)囑給予安定口服，改善睡眠，緩解焦慮。

2.1.2 康復知識指導 向患者發(fā)放康復訓練表，下載康復訓練視頻至患者手機，使患者了解康復訓練的過程，掌握早期功能鍛煉的方法、注意事項。

2.2 術后康復護理

2.2.1 體位與患肢護理 術后給予患者平臥位，使用上肢墊抬高患肢，促進靜脈回流緩解疼痛和水腫，保持肩關節(jié)輕度外展，禁止患側臥位；側臥時,患肢與軀干平行，利于靜脈與淋巴回流[4]。坐起時，護士在健側協(xié)助，防止患肢用力造成損傷。下地活動時給予患肢有效的保護，使用上臂吊帶前臂屈曲90°懸吊固定于胸前，3 天后改用外固定支具使肩關節(jié)處于外展20～30°前屈功能位固定保護6 周，防止神經的損傷及肩關節(jié)的脫位。每日觀察患肢末梢血運、色澤、溫度及疼痛、腫脹情況，給予冰袋、沖和膏外敷減輕腫脹疼痛。

2.2.2 疼痛護理 術后早期患肢局部腫脹疼痛，患者均因疼痛缺乏鍛煉的勇氣和信心，延誤患肢功能恢復，我科在“無痛病房管理”模式下，遵循定時評估，超前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合用藥的原則，對患者進行規(guī)范化疼痛管理。術后當天患者每4 h 進行1 次疼痛評估，以后每日定時評估3 次。若評分＞4 分，追加用藥，根據藥物起效時間再次進行評估，至評分＜3 分。本組患者術后均給予丁丙諾啡貼貼敷+除痛泵靜脈持續(xù)泵入或凱芬100 mg 靜脈點滴bid。功能鍛煉在為患者采取“超前鎮(zhèn)痛”下實施，鍛煉前對患者進行疼痛評估，評分0～3 分方可進行康復訓練,若常規(guī)用藥后疼痛＞3分，可在訓練前再給予曲馬多50~100 mg 口服，訓練結束后，給予患肢冰袋外敷30 分鐘，評估患肢疼痛、腫脹情況。如患者鍛煉后疼痛評分＞3 分，可再次應用止痛藥物治療。本組患者術后疼痛評分2～6 分，平均4.3 分，2 例手術當晚追加帕瑞昔布40 mg 肌肉注射，4 例追加曲馬多100 mg 口服；鍛煉前疼痛評分為2～5 分，平均分數3 分，鍛煉后疼痛評分2～6 分，平均分數3.5 分。2 例患者鍛煉前5 例患者鍛煉后均給予曲馬多50 mg 口服。

2.2.3 骨質疏松用藥護理 術后遵醫(yī)囑給予患者唑來膦酸注射液5 mg 靜脈點滴1 次； 鮭魚降鈣素50 IU肌肉注射qd；每日口服鈣爾奇D 100 mg、金天格膠囊3.6 g 抗骨質疏松治療，用藥期間觀察副作用。唑來膦酸注射液靜脈滴注前后囑患者多飲水，飲水量應為1 500～2 000 mL；滴注時注意控制速度、時間，滴速應為40 滴/分，時間大于15 min，且不能與其他藥物混合使用；滴注過程中注意防止藥物外滲[5]，觀察患者有無關節(jié)痛、頭痛、發(fā)熱癥狀及尿液顏色、量、性狀，防止腎功能損害。本組3 例患者靜脈滴注唑來膦酸后體溫38.5～38.8 ℃，給予尼美舒利0.1 mg 口服,囑患者多飲水，24 h 后患者體溫恢復正常。使用密蓋息患者注意有無惡心、嘔吐、面色潮紅的現象發(fā)生，3例患者注射后出現惡心、嘔吐給予胃復安10 mg 肌肉注射后癥狀緩解，再次注射未出現上述癥狀。

2.2.4 功能鍛煉指導 術后6 h 患者麻醉消退，病情平穩(wěn)，責任護士指導患者進行患側肢體遠端到近端的訓練，包括掌指關節(jié)、腕關節(jié)主動活動，指導患者進行握、松拳訓練，即最大限度握拳持續(xù)10 秒放松；腕關節(jié)上下活動，每組20 次，3 組/天；術后1～2 天，增加主動捏球、 肘關節(jié)主動屈伸和肩關節(jié)肌肉的等長收縮運動；術后3 天，指導患者行被動鐘擺訓練：患者彎腰90°，術側肢體自然下垂，健肢幫助下進行患肢做畫圈練習，每組5~10 次，2 組/天，每次5～10個；被動前屈上舉練習：患者平臥于床上，伸直患側上臂，健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側手用力使患肢盡可能上舉達最大角度，并在該角度維持10 秒；10 次∕組，每天至少上下午各1組。每日循序漸進，增加次數和訓練時間，運動強度以患者不感到疲勞為主。鍛煉后責任護士在康復訓練記錄單上記錄當日患者的心率、鍛煉方法、頻度、強度、時間、完成情況、疼痛評分、腫脹情況、耐受度及不良反應，為下一次訓練提供參考。每日責任組長對患者功能鍛煉掌握的程度進行檢查，對未接受的內容進行再強化[6]。本組3 例患者鐘擺訓練后疼痛評分6 分，出現腫脹，減少運動強度。其他患者均能按計劃完成功能鍛煉，12 例被動上舉達90°。

2.2.5 出院指導 術后5～7 天患者出院，出院前由醫(yī)生及康復師根據患者早期功能鍛煉完成的程度，修改院外訓練計劃，責任護士教會患者院外康復訓練的方法，掌握訓練達到的目標、注意事項，自我監(jiān)測訓練強度，護士進行微信康復指導的時間；每日進食富含高鈣、維生素D 及蛋白質的食物，如奶制品、豆制品、深海魚、蛋黃、瘦肉類及魚肝油制劑、深綠色蔬菜等。禁煙酒、咖啡、碳酸飲料等。堅持進行適當的運動及戶外陽光照射，避免外傷。每日按時服用鈣爾奇D、阿爾法骨化三醇等藥物，唑來膦酸注射液治療每年1 次，連續(xù)3年；出院后2 周、4 周、8 周、12 周、24周門診復查。

2.3 延伸康復護理 出院后患者可定期康復門診進行訓練或依據康復訓練表和手機視頻在家中自行進行鍛煉。此階段繼續(xù)練習院內康復訓練教程，增加站立被動前屈上舉，增加運動強度；術后4 周，X 線示骨折愈合良好，增加主動前屈上舉練習；術后6 周，X線監(jiān)測下肱骨大結節(jié)愈合，在前期被動康復訓練的基礎上行肩關節(jié)主動鍛煉,增加關節(jié)活動范圍和力量。可行主動后伸、外旋練習及肩關節(jié)屈曲大于90°的練習反臂摸背、反臂摸腰、舉臂摸頭等，每日3 次，每次30 min。3月后，X 線顯示骨折完全愈合，肱骨頭無下沉，增加器械練習，持2～3 kg 啞鈴行肩關節(jié)外展上舉，可正常提重物。本組3 例患者定期門診康復，14 例依從指導自行完成訓練，2 例嚴重骨質疏松患者8 周后行主動活動。

3 小結

對于骨質疏松的肱骨近端骨折，Philos 鋼板結合異體腓骨植骨能夠提供更穩(wěn)定的固定,利于患者早期開展功能鍛煉，全程系統(tǒng)化的康復護理對肩關節(jié)功能的恢復至關重要[7]。通過對患者實施個性化的心理疏導、患肢與體位護理及抗骨質疏松用藥的護理、規(guī)范化的疼痛管理、 系統(tǒng)化的康復訓練及延續(xù)性的康復指導，提高了患者對手術的信心及康復重要性的認識，解除了患者的疼痛，提高了患者功能鍛煉的積極性和準確性?？茖W合理的康復護理能改善患者預后，鞏固和提高手術效果[8],提升患者的滿意度。