眼瞼修復(fù)重建手術(shù)中瞼板替代物的研究進(jìn)展

郝勝利，劉琳

眼瞼的睜開與閉合不僅關(guān)乎眼球結(jié)構(gòu)和視功能的穩(wěn)定，也是眼部表情組成的必要因素［1］。瞼板是眼瞼的主要支撐結(jié)構(gòu)，由致密結(jié)締組織組成。眼瞼手術(shù)的根本目的是修復(fù)并重建眼瞼結(jié)構(gòu)和功能的完整性、維持眼瞼的防護(hù)和美學(xué)功能［2］。眼瞼以灰線為界分成前后兩層。前層包括眼瞼皮膚、皮下組織及眼輪匝肌，后層包括瞼板和瞼結(jié)膜，稱為瞼板結(jié)膜層。根據(jù)缺損的深度分為前層缺損、后層缺損（瞼板和瞼結(jié)膜的缺損）和全層缺損（累及眼瞼前后兩層的缺損）。眼瞼全層缺損按照缺損的范圍分類，眼瞼缺損＜25%為輕度缺損，25%～50%為中度缺損，超過(guò)50%為重度缺損［3-5］。需根據(jù)眼瞼缺損的部位、深度及眼瞼缺損的范圍，綜合分析，采用不同的方案進(jìn)行修復(fù)［6］。

造成眼瞼缺損的主要原因有先天性及后天性兩大類。眼瞼修復(fù)重建手術(shù)的目的是保持眼瞼的基本活動(dòng)功能，最大限度地恢復(fù)眼瞼外形，減少并發(fā)癥的發(fā)生。大面積瞼板缺損的眼瞼修復(fù)重建手術(shù)如果沒(méi)有相應(yīng)的瞼板替代物做支撐，很可能導(dǎo)致術(shù)后眼瞼內(nèi)、外翻，眼瞼閉合不全等，從而導(dǎo)致重建失敗。合乎要求的瞼板替代物的應(yīng)用則是恢復(fù)眼瞼結(jié)構(gòu)和功能的重點(diǎn)，也是眼瞼重建手術(shù)的難點(diǎn)。本文對(duì)眼瞼修復(fù)重建手術(shù)中瞼板替代物的類型、優(yōu)缺點(diǎn)及新型替代物的研究進(jìn)行綜述。

1 利用局部殘留的瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)瞼板缺損的不足

傳統(tǒng)的方法旨在充分利用缺損區(qū)附近殘留的瞼板結(jié)膜瓣，通過(guò)將上瞼或下瞼的瞼板和結(jié)膜向缺損區(qū)滑行、旋轉(zhuǎn)用以修復(fù)缺損［7-8］。術(shù)中如果同時(shí)行外眥切開，可用于修復(fù)眼瞼50%長(zhǎng)度的缺損［9］。代表性的手術(shù)方法為Hughes 瞼板結(jié)膜瓣［10］和Culter-Beard 橋狀瓣［11］。但此方法適合于眼瞼后層有一定量的殘存，而且術(shù)后容易引起各種并發(fā)癥，包括移植區(qū)域組織瘢痕收縮，化膿性肉芽腫，瞼緣囊腫，雙行睫，嚴(yán)重者并發(fā)眼瞼內(nèi)、外翻，需要再次手術(shù)［12］。

目前，對(duì)于長(zhǎng)度超過(guò)50%的眼瞼缺損，臨床醫(yī)生逐步探索應(yīng)用自體或異體組織材料作為瞼板的替代物，以修復(fù)并加強(qiáng)眼瞼后層的穩(wěn)定性［13］。理想的瞼板替代物應(yīng)易于獲得，具有良好的組織相容性，最重要的是應(yīng)具有與人正常瞼板相似的厚度、韌性。

現(xiàn)有的瞼板替代物包括如下幾類：自體組織、同種異體組織、異種移植等，此外隨著新型生物材料的出現(xiàn)以及組織工程學(xué)的發(fā)展，相應(yīng)的瞼板替代物也逐步得到深入研究。

2 自體組織材料

2.1 硬腭黏膜 硬腭黏膜致密的膠原纖維結(jié)構(gòu)和密度與瞼板相似，硬度適中、表面光滑、含有小腺體、具有較好的穩(wěn)定性和抗變形能力，血運(yùn)豐富、取材的切口隱蔽、自體移植無(wú)排斥風(fēng)險(xiǎn)，可以同時(shí)替代瞼板與瞼結(jié)膜［14］。移植后不僅修復(fù)了眼瞼后層，同時(shí)兼有支架的特性，能很好地貼附于眼球表面，順應(yīng)眼球的弧度，在多種瞼板替代物中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛的應(yīng)用［15-16］。Hendriks 等［17］回顧性分析了 8例眼瞼腫瘤切除后上瞼及（或）下瞼50%以上全層缺損患者，其中下瞼重建4例，上瞼重建2例，雙瞼重建2例，采用硬腭黏膜移植重建了眼瞼后層，同時(shí)應(yīng)用不同類型的皮瓣重建了眼瞼前層；平均隨訪12.75個(gè)月，除1例皮瓣邊緣壞死，其余均在3周內(nèi)愈合，硬腭黏膜移植為眼瞼提供了良好而持久的結(jié)構(gòu)支撐，所有病例閉眼和睜眼功能均恢復(fù)。在全身大面積燒傷時(shí)，通常硬腭黏膜尚能保留，因此仍可用來(lái)修復(fù)眼瞼，保護(hù)眼球。硬腭黏膜移植常用于下瞼缺損的修復(fù)，由于其硬度較瞼板略高，修復(fù)上瞼缺損時(shí)其黏膜上皮角化過(guò)程中容易引起角膜上皮損傷，因此用來(lái)移植修復(fù)上瞼后層缺損時(shí)，往往需要患者術(shù)后暫時(shí)佩戴角膜接觸鏡以防角膜損傷［18］。

2.2 軟骨 軟骨質(zhì)地較硬，具有較好的支撐強(qiáng)度，易于塑形，可用來(lái)供充填和支持之用，但軟骨韌性較差，不能順應(yīng)眼球表面的弧度，無(wú)法配合眼球的功能性活動(dòng)，而且軟骨內(nèi)無(wú)血管結(jié)構(gòu)，依靠周圍組織液中的營(yíng)養(yǎng)成活，因此如植入后周圍血供較差，則不易存活，而且術(shù)后收縮變形較大。在眼瞼修復(fù)術(shù)中，可用耳廓軟骨或鼻中隔軟骨來(lái)替代瞼板，起到支架作用［19-20］。

耳軟骨由于比瞼板更厚及硬度更強(qiáng)，因此主要適用于下瞼后層復(fù)雜病例的眼瞼重建。取耳軟骨后，應(yīng)將其削薄并塑形以適應(yīng)瞼板的形態(tài)，并精確與殘留瞼板或眥部韌帶固定。為避免軟骨暴露刺激角膜，需要皮瓣充分覆蓋移植物，尤其是瞼緣部位，大約6周后軟骨膜內(nèi)表面黏膜化就可以完成［21］。鼻中隔軟骨用來(lái)重建瞼板，鼻中隔黏膜雖然比結(jié)膜組織厚，但瘢痕收縮的發(fā)生率較低，因此可用于替代缺失的瞼結(jié)膜。由于在鼻腔內(nèi)取材時(shí)對(duì)供區(qū)二次損傷較重，出血較多，因此限制了其應(yīng)用，僅在眼瞼需要近全部重建的情況下應(yīng)用［22］。Suga 等［23］對(duì)下瞼重建病例進(jìn)行了回顧性分析，比較了鼻中隔軟骨黏膜移植（8 例）和耳軟骨移植（10 例），2 組在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，美學(xué)和功能效果均較好，但鼻中隔組有1 例鼻中隔穿孔，另1 例術(shù)后鼻出血，耳軟骨組未發(fā)現(xiàn)供區(qū)的并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用自體組織替代瞼板無(wú)排斥，取材容易，但取材受到限制而難以大量切取。另外還會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及瘢痕，可能引起術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，從而使其應(yīng)用受到限制。

3 異體組織材料

3.1 異體鞏膜 鞏膜由致密互相交錯(cuò)的纖維組成，堅(jiān)韌且有彈性，與瞼板結(jié)構(gòu)相似。其血管較少，代謝緩慢。異體鞏膜來(lái)源豐富，取自除外惡性腫瘤、傳染性疾病及眼部的急慢性炎癥而摘除的眼球［24］。臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均未見排斥反應(yīng)，保存簡(jiǎn)便，可按手術(shù)修補(bǔ)所需的范圍、形狀、弧度剪裁，臨床上不引起明顯的炎癥和排斥反應(yīng)，不需常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑。修復(fù)后的眼瞼外形良好，眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快，同樣適合于修補(bǔ)上下瞼缺損。但是異體鞏膜需要眼庫(kù)保存，來(lái)源受限，而且存在傳播其他潛在傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。Kamiya 等［25］對(duì) 5 例眼瞼腫瘤切除后，采用異體鞏膜修復(fù)重建的患者進(jìn)行了為期2 年的隨訪，術(shù)后效果良好。

3.2 異體脫細(xì)胞真皮 異體脫細(xì)胞真皮是人源的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，既可作為眼瞼重建的后層，也可作為全層眼瞼重建中各種成分的包裹材料。其生物相容性好，毒性及致敏性低［26］。另外，由于硬度較好，可塑性較強(qiáng)，也適合作為結(jié)膜組織生長(zhǎng)的良好支架。Vahdani等［27］對(duì)10例眼瞼腫瘤切除后大面積全層眼瞼缺損的患者，采用異體脫細(xì)胞真皮替代瞼板修復(fù)眼瞼全層缺損，術(shù)后平均隨訪84.3個(gè)月，其中7例患者解剖、外觀及功能良好；3 例初期效果良好，但術(shù)后出現(xiàn)上瞼回縮、上瞼內(nèi)翻、下穹窿變淺等并發(fā)癥，需要再次手術(shù)；術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與同種異體移植相關(guān)的過(guò)敏或免疫排斥反應(yīng)。

4 異種組織移植

2013 年 Peter 等［28］首次使用一種豬的脫細(xì)胞真皮Permacol來(lái)重建瞼板。選擇這種替代組織的原因是其強(qiáng)度、硬度和韌性較好，可以很好地與組織結(jié)合，并作為組織生長(zhǎng)的基質(zhì)。然而，缺點(diǎn)是此種材料吸收的速度無(wú)法預(yù)測(cè)［29］。Teo等［30］在無(wú)眼球患者的重建手術(shù)中應(yīng)用Permacol 修復(fù)，并與自體頰黏膜進(jìn)行了比較，使用Permacol 重建手術(shù)者比自體頰黏膜移植體完全血管化需要更長(zhǎng)的時(shí)間，并且隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)明顯的移植物收縮。

5 生物材料的應(yīng)用

生物材料是采用工程學(xué)和生物科學(xué)的原理、技術(shù)和方法來(lái)研究眼組織結(jié)構(gòu)、生理功能與生物修復(fù)材料之間的互相關(guān)系，利用生物材料來(lái)替代和修復(fù)各種眼組織損傷后的組織重建，以達(dá)到改善外觀和恢復(fù)生理功能的目的。聚乙烯作為植入物材料具有可塑性好、無(wú)毒性等優(yōu)點(diǎn)。線性高密度多孔聚乙烯（porous ultra - high densitypolyethelene，商 品 名Medpor）是由線性高密度聚乙烯材料合成，具有開放和互相交通的空隙，孔徑超過(guò)100 μm，空隙率為50%以上。作為聚乙烯生物材料的衍生物，其具有良好的生物相容性，多孔的結(jié)構(gòu)，在植入人體后1～3周可有纖維結(jié)締組織和新生血管長(zhǎng)入其空隙內(nèi)，從而與受區(qū)周圍組織形成緊密結(jié)合［31］。Sivaraman等［32］報(bào)道在眼瞼重建過(guò)程中應(yīng)用多孔聚乙烯植入物恢復(fù)了眼瞼的完整和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，短期隨訪的效果良好，然而使用Medpor同樣存在局部炎癥以及感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此遠(yuǎn)期的效果能否保持穩(wěn)定需要長(zhǎng)期的觀察隨訪。

6 組織工程的研究

人瞼板是一種特殊的致密纖維結(jié)締組織和軟骨。瞼板由纖維母細(xì)胞組成，周圍有Ⅰ型和Ⅲ型膠原的細(xì)胞外基質(zhì)。在對(duì)瞼板組織生物力學(xué)的研究基礎(chǔ)上，應(yīng)用組織工程技術(shù)構(gòu)建人工瞼板是替代材料研究的方向，種子細(xì)胞、支架材料和生物因子是構(gòu)建組織工程瞼板的三大環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上研究旨在建立人造支架的成纖維細(xì)胞接種，構(gòu)建具有與人類組織的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性高度相似的組織工程瞼板代表著重建醫(yī)學(xué)的未來(lái)，為瞼板替代物的研究提供了一種新的途徑，在眼瞼修復(fù)重建手術(shù)中具有重要的應(yīng)用潛力［4］。

一個(gè)理想的眼瞼修復(fù)重建手術(shù)應(yīng)該包括重建外形和恢復(fù)功能。要重建外形，僅僅眼瞼皮膚和黏膜是不夠的，還需要瞼板的支撐，這不僅可以保持其外形，對(duì)于恢復(fù)眼瞼運(yùn)動(dòng)功能時(shí)也是不可缺少的。眼瞼手術(shù)的價(jià)值不僅在于原發(fā)疾病的治療，而且致力于實(shí)現(xiàn)眼瞼結(jié)構(gòu)、功能和美學(xué)的統(tǒng)一?，F(xiàn)有的瞼板替代物只是起到支撐作用，因其不含有瞼板腺，無(wú)法穩(wěn)定眼表的微環(huán)境，嚴(yán)重時(shí)甚至損傷角膜，導(dǎo)致角膜炎、角膜潰瘍等嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，現(xiàn)有的瞼板替代材料旨在模擬天然瞼板的抗疲勞性、良好的力學(xué)強(qiáng)度、適宜的親疏水性和生物相容性，均停留在前期的實(shí)驗(yàn)階段，涉及材料生物學(xué)信號(hào)設(shè)計(jì)以及對(duì)瞼板組織修復(fù)的調(diào)控機(jī)制等基礎(chǔ)性理論尚缺乏系統(tǒng)研究及突破。研發(fā)新型的生物材料或構(gòu)建與人瞼板結(jié)構(gòu)相似并有一定分泌功能的組織工程瞼板，是眼瞼修復(fù)重建基礎(chǔ)研究的重要方向。

隨著細(xì)胞、分子生物學(xué)的深入研究和生物技術(shù)以及組織工程材料科學(xué)的飛速發(fā)展，組織工程學(xué)的轉(zhuǎn)化及應(yīng)用，更加符合生理，無(wú)排異性，可以長(zhǎng)時(shí)間留存體內(nèi)的瞼板替代物將逐漸被應(yīng)用于臨床，醫(yī)用修復(fù)材料有望獲得突破性的進(jìn)展，將為眼瞼修復(fù)和重建手術(shù)帶來(lái)新的手段和希望。