多層螺旋CT在閉合性腹部外傷的應(yīng)用

錢(qián)樹(shù)森 林偉 茍杰 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 （四川 成都 610000）

內(nèi)容提要： 目的：分析多層螺旋CT在閉合性腹部外傷的應(yīng)用。方法：對(duì)128例腹部外傷患者的CT圖像回顧性分析，分析總結(jié)腹部閉合性外傷CT表現(xiàn)。結(jié)果與結(jié)論：多層螺旋CT可準(zhǔn)確判斷腹部外傷的部位和損傷程度，為臨床診療提供幫助。

腹部外傷系外力撞擊造成腹部?jī)?nèi)臟器創(chuàng)傷，是較常見(jiàn)的外科急診，病死率高，目前已占到全部創(chuàng)傷死亡率的10%，成為當(dāng)下主要的死亡原因其中之一，腹部創(chuàng)傷治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確診斷[1]。過(guò)去閉合性腹部創(chuàng)傷的診療很大程度上依靠臨床病征及腹部診斷性穿刺。隨著螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛地運(yùn)用，它的價(jià)值已經(jīng)受到人們?cè)絹?lái)越多的重視，已成為腹部創(chuàng)傷檢查的首選方法之一。現(xiàn)將2016年2月～2018年2月128例行CT檢查的腹部外傷病例，根據(jù)其CT表現(xiàn)進(jìn)行在臨床診療中是否必須選擇手術(shù)等治療方面的意義進(jìn)行探討。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2016年2月～2018年2月診療并進(jìn)行多層螺旋CT掃描的閉合性腹部創(chuàng)傷共128例患者，女性46例，男性82例，年齡12～76歲，平均44歲；致傷原因：高墜傷24例，腹部擠壓傷8例，暴力沖擊受傷20例，車(chē)禍所致76例。臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)眩暈、臉色蒼白、心率加快等癥狀，其中上腹部疼痛79例，血壓不同程度下降14例，腰痛29例，血尿6例，行腹腔穿刺32例，其中結(jié)果出現(xiàn)血性腹水患者18例。

1.2 方法

所有病例進(jìn)行雙源CT（Somatom Definition Flash）的平掃，常規(guī)取仰臥位，掃描范圍從隔頂上緣連續(xù)向下至恥骨聯(lián)合，層厚2mm，層距2mm，120kv，螺距0.875，窗寬40～50Hu，窗位180～200Hu，矩陣512×512，采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

2.結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

肝臟創(chuàng)傷36例，脾臟創(chuàng)傷29例，腎臟創(chuàng)傷32例，腸系膜出現(xiàn)血腫13例，胰腺創(chuàng)傷2例，多發(fā)性器官創(chuàng)傷16例。

2.2 CT表現(xiàn)

肝臟損傷：CT出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片樣低密度影、邊界模糊，肝包膜下新鮮血腫CT呈現(xiàn)肝臟邊緣新月形樣高密度，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫CT呈現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)類(lèi)圓形的高密度影，周邊可見(jiàn)不規(guī)整水腫帶環(huán)繞，肝臟撕裂CT呈現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)片條狀、裂隙狀的低密度，撕裂處可見(jiàn)斑點(diǎn)狀的高密度。肝臟撕裂傷目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)目前采用以下分度標(biāo)準(zhǔn)：輕型，肝包膜或?qū)嵸|(zhì)撕裂的深度不到1.5cm，無(wú)活動(dòng)性的出血，中型，肝實(shí)質(zhì)破裂深度在1.5～3.0cm，有活動(dòng)性出血，重型，肝實(shí)質(zhì)破裂深度在3.0～6.0cm，有活動(dòng)性的出血或肝實(shí)質(zhì)中心性破裂出現(xiàn)血腫，極重型，肝實(shí)質(zhì)的撕裂在6.0cm以上，貫通傷者，破裂呈星芒狀并累及肝臟左、右葉，或肝實(shí)質(zhì)撕裂伴肝臟周?chē)匾难軗p傷，這種分法較為簡(jiǎn)單明了，有利于臨床術(shù)式的選擇。

脾臟損傷：脾臟血腫CT呈現(xiàn)脾實(shí)質(zhì)內(nèi)類(lèi)圓形、或橢圓形、或不規(guī)整的高或混雜密度影；脾臟包膜下的血腫為沿脾臟邊緣的新月形或斑塊狀等或稍高密度，并形成特征的“哨兵血塊征”；脾臟撕裂傷，呈現(xiàn)脾臟內(nèi)條狀或不規(guī)則形低密度灶，邊界模糊，脾緣可見(jiàn)裂縫。GAY將脾損傷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，脾臟包膜局限的破裂及脾包膜下出現(xiàn)小的血腫；Ⅱ級(jí)，外圍的小撕裂及脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)血腫，最大徑＜3cm；Ⅲ級(jí)，脾臟撕裂延伸至脾門(mén)及實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)血腫，最大徑＞3cm，Ⅳ級(jí)；粉碎性脾及血管斷裂。

腎臟損傷：腎損傷Sargcm分成四類(lèi)。Ⅰ類(lèi)，腎臟的挫傷，CT呈現(xiàn)腎臟增大，或/和包膜下的小血腫灶；Ⅱ類(lèi)，輕度的裂傷，集合系統(tǒng)無(wú)影響，可有包膜的破裂，CT表現(xiàn)為包膜下或包膜外出現(xiàn)血腫灶；Ⅲ類(lèi)，伴或不伴尿液滲漏的深度撕裂，累及腎臟髓質(zhì)，CT呈現(xiàn)為腎臟外形失?；?qū)嵸|(zhì)不連續(xù)、中斷，腎臟內(nèi)或/和腎臟周邊大片狀的出血灶、密度不等；Ⅳ類(lèi)，涉及腎蒂的損傷，CT呈現(xiàn)為腹膜后血腫，血腫位于腎臟和腹主動(dòng)脈之間。

胰腺損傷：表現(xiàn)為局灶或彌漫的腫大，邊緣模糊不清，胰腺實(shí)質(zhì)不連續(xù)、斷裂，造成密度的改變（出血為高密度、水腫為低密度）、胰周積液/血等。

腸管及腸系膜的創(chuàng)傷：CT呈現(xiàn)腸系膜、腸管壁的不均勻增厚，密度增大，周邊有不規(guī)整的模糊影，在腸腔中出現(xiàn)水樣密度影，腹腔內(nèi)可見(jiàn)游離氣體。

3.討論

腹部外傷是外科常見(jiàn)的一種危急重癥。腹部外傷的發(fā)生率越來(lái)越高，原因是交通的持續(xù)發(fā)展以及人們生活范圍的持續(xù)拓展。往往在受到外傷后，身體表面可無(wú)明顯創(chuàng)傷表現(xiàn)，但是在診療中判斷腹腔內(nèi)臟器有否創(chuàng)傷時(shí)往往比較困難的，若不能及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行診斷，失去最佳急救時(shí)間，將會(huì)危及到患者的生命。腹部創(chuàng)傷以實(shí)質(zhì)臟器受損為主，腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)器官相對(duì)較為固定，質(zhì)地較為脆弱，受損后容易撕裂從而引發(fā)患者大量的失血，或者腸道等空腔器官的破裂，造成腹腔內(nèi)的感染。脾臟最易受創(chuàng)，引起脾臟實(shí)質(zhì)撕裂出血或脾臟包膜下形成血腫灶，診療中若患者出現(xiàn)休克或腹部疼痛呈漸進(jìn)或持續(xù)性加重，此時(shí)應(yīng)立即行手術(shù)治療。肝實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷常見(jiàn)于肝臟右葉，它的險(xiǎn)要之處在于引起大出血引發(fā)的休克、膽汁外漏造成的腹膜炎及感染[3]。曹丹慶等[4]認(rèn)為肝臟創(chuàng)傷后是否需要馬上進(jìn)行外科的手術(shù)治療，決定因素不在CT檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟受創(chuàng)的程度，而主要取決于患者血液的動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，對(duì)于部分肝臟嚴(yán)重受創(chuàng)的患者也可采取不手術(shù)、而施行保守的治療方法，但保守診療過(guò)程中需進(jìn)行CT掃描隨訪，隨時(shí)掌握損傷的變化及腹腔出血的情況。腎臟損傷患者，CT掃描能顯示出受創(chuàng)的部位、程度及范圍，可以不必開(kāi)腹進(jìn)行探查、降低患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷?？刹l(fā)膈肌撕裂及胸部受創(chuàng)，外傷性膈疝嚴(yán)重時(shí)應(yīng)盡早施行手術(shù)。過(guò)去在腹腔創(chuàng)傷診療方面往往依靠臨床病征及腹腔診斷性穿刺，正確率為92%[4]。但往往對(duì)器官受創(chuàng)嚴(yán)重程度估計(jì)不足，隨著診療水平的不斷發(fā)展，螺旋CT得到廣泛應(yīng)用，螺旋CT能快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查距離長(zhǎng)、范圍大、后處理技術(shù)和參數(shù)重建圖像等，可一次成像發(fā)現(xiàn)潛在的腹部損傷，大大提升了診療效果。螺旋CT檢查，能顯示出腹腔器官受創(chuàng)的位置及嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確率為96%[5]。但對(duì)于小的撕裂特別是1cm以下，CT檢查往往較難判斷，回顧中就發(fā)現(xiàn)有3例漏診患者，對(duì)空腔臟器穿孔的患者CT檢查往往很難判斷穿孔的位置，因此在診斷中存在一定的局限性，不能很好指導(dǎo)臨床醫(yī)生決定是否需要手術(shù)治療。但總體而言，對(duì)腹部外傷患者，首選CT掃描能為臨床醫(yī)生提供可靠的參考依據(jù)，再緊密結(jié)合臨床癥狀、體征等相關(guān)資料，能提高損傷診斷的正確率，在幫助臨床醫(yī)生決定是否需要采用手術(shù)等治療方面有很大價(jià)值。