膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎的治療研究

李沙 陳琳 劉兵 張詠

[摘要] 目的 研究分析聯(lián)合使用塞納斯的淚道探通術治療膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎的臨床療效。方法 病例對照研究。方便收集2015年10月—2018年4月于漢口愛爾眼科醫(yī)院淚道科就診的符合淚道探通術治療指征的嬰幼兒淚囊炎（膜性阻塞）患者資料 342例（351眼）作為研究對象，年齡為3～10月齡不等，隨機分為兩組，對照組170例（174眼）行單純的淚道探通治療，實驗組172例（177眼）使用塞納斯聯(lián)合淚道探通術。術后1個月、2個月、3個月復查，觀察患兒溢淚、溢膿情況及淚道通暢情況。 結果 對照組淚道探通術后有148眼治愈，成功率約為85%，實驗組淚道探通術聯(lián)合應用塞納斯后有172眼治愈，成功率約為97%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.000，P<0.05）。 結論 淚道探通術是目前公認的治療嬰幼兒淚囊炎（膜性阻塞）的最有效方法，但存在一定的一次手術失敗率，塞納斯的聯(lián)合使用能有效地阻止鼻淚管末端的殘膜再生，同時促進黏膜的恢復，防止粘連，大大提高了淚道探通術對嬰幼兒淚囊炎的臨床療效，增加了一次手術的成功率，同時在一定程度上減少了患兒的痛苦。

[關鍵詞] 塞納斯;淚道探通術;嬰幼兒淚囊炎;膜性阻塞

[中圖分類號] R777 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0028-04

Therapeutic Study of Membranous Obstruction in Infants with Dacryocystitis

LI Sha， CHEN Lin， LIU Bing， ZHANG Yong

Department of Lacrimalology， Hankou Hospital， Wuhan Aier Eye Hospital， Wuhan， Hubei Province， 430000 China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of combined use of Seinus's lacrimal passage in the treatment of dacryocystitis in infants with membranous obstruction. Methods Case-control study. 342 cases （351 eyes） of infants with dacryocystitis （membrane obstruction） inoculated in the lacrimal sinus department of Hankou Aier Eye Hospital from October 2015 to April 2018 were Convenient collected. The subjects， aged from 3 months to 10 months， were randomly divided into two groups. 170 patients （174 eyes） in the control group underwent simple lacrimal passage therapy， and 172 patients （177 eyes） in the experimental group were treated with Senas lacrimal passage probing. The patients were reviewed in one， two， three months， and the children were observed for tears， pus and sputum. Results In the control group， 148 eyes were cured after the lacrimal passage， and the success rate was about 85%. In the experimental group， 172 eyes were cured after the application of the lacrimal passage， and the success rate was about 97%. The difference was statistically significant（χ2=16.000， P<0.05）. Conclusion Lacrimal probing is currently the most effective method for the treatment of dacryocystitis （membranous obstruction） in infants， but there is a certain rate of surgical failure. The combination of Senus can effectively prevent the end of the nasolacrimal duct. Residual membrane regeneration， while promoting mucosal recovery， preventing adhesions， greatly improving the clinical efficacy of lacrimal passage exploration on infantile dacryocystitis， increasing the success rate of one operation， and reducing the pain of children to some extent.

[Key words] Senas; Lacrimal passage; Infantile dacryocystitis; Membranous obstruction

嬰幼兒淚囊炎又稱先天性淚囊炎，是先天性淚道發(fā)育障礙所致，大部分患兒是由于出生時鼻淚管末端的胚胎殘膜Hasner瓣未完全退化，從而造成嬰幼兒淚道的膜性阻塞，是嬰幼兒常見眼科疾病，經(jīng)常單眼或雙眼發(fā)病，約占新生兒的5%左右[1]。主要表現(xiàn)為患兒出生后不久（7～10 d，多在1月以內(nèi)出現(xiàn)癥狀）即有溢淚、溢膿的癥狀，壓迫淚囊區(qū)可見黏液或膿性分泌物自淚點溢出，如不及時治療可引起急性淚囊炎、淚囊瘺、角膜感染等嚴重后果[2-3]。該文采用病例對照研究，對2015年10月—2018年4月來該院就診的342例（351眼）膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎患者進行臨床研究，分析聯(lián)合使用塞納斯的淚道探通術對嬰幼兒淚囊炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便收集于漢口愛爾眼科醫(yī)院淚道科就診的符合淚道探通術治療指征的膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎患者資料 342例（351眼）作為研究對象，其中男性患兒182例（187眼），女性患兒160例（164眼），年齡3～10月齡不等[4]，其中3月齡患兒58眼;4月齡患兒 46眼;5月齡患兒 77眼;6月齡患兒74眼;7月齡患兒37眼;8月齡患兒18眼;9月齡患兒17眼;10月齡患兒24眼（所有患兒在整月齡之余滿半月天數(shù)則按1月計算，未滿半月天數(shù)則不計入月齡），平均5.65月齡。將所有患兒隨機分為兩組，對照組170例（174眼），其中男性患兒90例（93眼），女性患兒80例（81眼），平均5.63月齡;實驗組172例（177眼），男性患兒92例（94眼），女性患兒80例（83眼），平均5.67月齡。對比兩組患兒男女比例及月齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患兒均有臨床溢淚、溢膿癥狀，擠壓淚囊區(qū)有黏液性或膿性分泌物自上下淚小點溢出，淚道沖洗不通暢，返流液伴有分泌物;所有患兒均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，排除患有鼻部畸形、鼻腔疾病者，排除倒睫、瞼內(nèi)翻、外傷性和急性淚囊炎、急性結膜炎、感冒、鼻塞、以及鼻部過敏等癥狀的患兒，符合嬰幼兒淚囊炎的診斷標準?；純杭凹覍僮裱某绦蚓舷嚓P倫理學標準，均于術前告知家屬手術方式及可能的風險，所有家屬均表示理解并簽署手術同意書。該研究所選病例均已通過倫理委員會批準。

1.2 ?方法

1.2.1 ?材料 ?生理鹽水、可樂必妥滴眼液、8號側孔淚道沖洗探針。

1.2.2 ?術前準備 ?所有患兒完善相關術前檢查（包括鼻內(nèi)鏡檢查、眼表檢查）后，術前禁食水1 h，防止術中發(fā)生嗆咳、嘔吐并引起窒息等。

1.2.3 ?手術方法 ?給患兒術眼滴入鹽酸奧布卡因表面麻醉滴眼液。利用無菌布巾包裹住患兒雙手及身體，囑助手固定住患兒頭部及身體，使其止動。常規(guī)術區(qū)消毒，輕輕向顳下方翻開下眼瞼，用淚小點擴張器擴張下淚小點，探針垂直進入淚小點后迅速平行于下眼瞼進入淚小管，注入可樂必妥滴眼液及生理鹽水混合液（1∶4）沖洗淚道，緊貼眼瞼皮膚向額部旋轉(zhuǎn)探針角度使其垂直于下眼瞼進入鼻淚管，探通淚道隔膜，當出現(xiàn)落空感時，緩慢注入一定量的生理鹽水，患兒會產(chǎn)生吞咽動作以及口鼻嗆咳等反應，則探通順利，該患兒可判定為膜性阻塞，若探針垂直進入后遇較大的硬性阻力，始終無法下落，則該患兒判定為骨性阻塞，將不作為研究對象。對照組患兒緩慢拔出探針后手術結束;實驗組患兒將塞納斯連接于探針接口處，緩慢推注塞納斯，并逐漸緩緩拔出探針，邊推注塞納斯邊緩緩回退探針，直至探針完全退出，手術結束，鼻內(nèi)鏡下可見鼻淚管末端開口處的賽納斯凝膠（圖1、圖2）。所有患兒手術操作均由同一手術醫(yī)師完成。

1.2.4 ?術后 ?囑家屬注意為患兒保暖，避免感冒等，每日為患兒術眼滴可樂必妥滴眼液3次，持續(xù)1周。術后1月前來復查，溢淚、伴或不伴溢膿癥狀明顯者行淚道沖洗檢查，隨訪至術后3個月，若再次出現(xiàn)眼部癥狀則即來復查。

1.3 ?療效判定標準

觀察患兒術后溢淚、溢膿癥狀及淚道沖洗檢查情況。①治愈：無溢淚、溢膿癥狀，擠壓淚囊區(qū)無分泌物自淚點溢出，淚道沖洗通暢;②好轉(zhuǎn)：偶爾有溢淚癥狀、無溢膿癥狀，擠壓淚囊區(qū)無分泌物，淚道沖洗可有少量反流，大量可入咽;③未愈：溢淚、溢膿癥狀明顯，擠壓淚囊區(qū)可有分泌物自淚點溢出，淚道沖洗不通暢，且返流液可見分泌物混合。若術后3月內(nèi)患兒淚道再次阻塞則進行第2次淚道探通術治療，此時該患兒將被計入一次手術失敗病例。治愈與好轉(zhuǎn)均判定為手術成功，未愈判定為手術失敗。

1.4 ?統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

術后3個月，兩組患兒一次手術恢復情況，見表1。

3 ?討論

嬰幼兒淚囊炎是一種常見的小兒先天性眼科疾病，是由于先天性淚道發(fā)育不完全所造成，膜性阻塞多為鼻淚管下端被先天性殘膜封閉，或管腔被上皮細胞殘屑阻塞。鼻淚管下口被一瓣膜阻塞為最常見原因，常為Hasner瓣膜未破裂或形成一瓣狀皺褶所致，此膜一般在嬰兒出生后第1～2周淚液分泌前自行破裂，也易被探針刺破[5]。如未被穿破，則淚液潴留，由于淚液中包含豐富的營養(yǎng)成分，眼淚是細菌的較好培養(yǎng)基，大量致病菌進入后繁殖，黏膜上皮感染，產(chǎn)生大量分泌物，呈黏性或膿性，最終導致炎癥發(fā)生[6]。一般Hasner瓣膜通常是在分娩過程中破裂;出生1～2周后淚腺開始分泌，并對淚道形成沖擊，從而完成整個鼻淚道的管道化過程。若瓣膜未破裂，尤其是剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)病率更高[7]，早期可通過按摩，增加氣液體對淚道的沖擊力，促使鼻淚道管道化形成;若按摩一段時間后癥狀體征無改善則需進入淚道探通階段，目前認為月齡為3～6個月的新生兒為膜性阻塞患兒淚道探通的最佳時期[4，7]，此期后成功率將逐漸降低。

近年來，如何提高膜性阻塞嬰幼兒淚囊炎患兒淚道探通術的一次成功率成為了一大熱門話題，早年間黃秋秘等[8]曾提出了年齡的因素，認為1歲以后的患兒成功率將大大降低。嬰幼兒淚囊炎患兒由于長期的炎癥反復刺激淚囊和鼻淚管，可導致鼻淚管阻滯膜逐漸增厚，同時鼻淚管管腔也逐漸狹窄，患兒在探通術后1月左右容易出現(xiàn)復發(fā)，使一次探通的成功率降低[9]。曾有學者研究認為可使用典必殊聯(lián)合淚道探通術治療嬰幼兒淚囊炎[10-11]，典必殊固然能起到很好的抗炎作用，但2歲以下兒童使用典必殊的安全性和有效性還有待進一步的研究。另一方面，典必殊眼膏在管腔內(nèi)的吸收時間較短，無法長時間的充分支撐淚道管腔，并且一旦操作不慎易造成滲漏，使典必殊眼膏進入組織間，形成包裹，無法吸收。塞納斯是一種醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，據(jù)國內(nèi)外臨床研究報道[12-13]，它能夠有效地減輕炎癥反應、促進黏膜的修復，防止淚道管壁粘連。其在淚道內(nèi)持續(xù)停留至少半月以上，具有高粘度性，具有一定可塑性和支撐作用，既可以保護淚道黏膜，又可減少淚道內(nèi)瘢痕組織產(chǎn)生，防止淚道管壁黏膜粘連，且在組織內(nèi)也能較好的吸收。多數(shù)臨床試驗表明[14]，塞納斯是一種理想的鼻用敷料，具有良好的生物相容性，可以淬滅活性氧簇、促進創(chuàng)傷表皮化、調(diào)節(jié)炎性反應。降解片段可促進血管再生、以及可顯著減少胚胎創(chuàng)傷纖維性疤痕等等。

對于一次探通失敗的原因，研究分析[4，15]認為年齡是其中一個重要原因，另外，探通術后殘膜碎屑的留存、狹窄的管腔以及殘膜再次粘連同樣是導致首次淚道探通術失敗的因素。在該研究中，兩組患兒術前均使用了抗生素混合液沖洗管腔，術畢也再次使用生理鹽水進行沖洗，盡量使殘膜碎屑排出。也曾有學者[16-17]建議可在淚道探通術后每5～7 d常規(guī)沖洗淚道，以求殘膜碎屑充分排出，然而新生兒行淚道沖洗時配合度極差，長期反復的行此項操作易對患兒組織造成損傷，對家長也是一種心理負擔。在該研究中，實驗組患兒自淚點注入賽納斯后，在鼻內(nèi)鏡下可見賽納斯將鼻淚管末端開口進行支撐（圖1、圖2）。所有一次探通成功的患兒均未常規(guī)進行反復的淚道沖洗，實驗組患兒的一次探通成功率97%明顯高于對照組的一次探通成功率85%，差異有統(tǒng)計學意義;臨床上大多數(shù)學者都認可二次探通的成功率一定高于一次探通的成功率，差異有統(tǒng)計學意義，在該研究中，為了避免“二次探通成功率是否一定高于一次探通的成功率”以及“該差異是否有統(tǒng)計學意義” 這類問題所引出的爭議，另做了一組對比，將對照組的一次探通成功率與對照組的二次探通成功率進行了統(tǒng)計學分析，結果對照組的二次探通成功率92%高于對照組的一次探通的成功率85%（表2），差異有統(tǒng)計學意義;而對照組的二次探通成功率92%仍然低于實驗組患兒的一次探通成功率97%（表3），差異有統(tǒng)計學意義。該結果充分體現(xiàn)了塞納斯的支撐力、可塑形性、防止粘連及再生的優(yōu)勢。研究觀察可知，術后3月內(nèi)，對照組的174眼中，好轉(zhuǎn)率占比較高，一次手術的好轉(zhuǎn)例數(shù)達到41眼，二次手術后的好轉(zhuǎn)例數(shù)達到45眼，均約占了成功病例數(shù)的28%，使得淚道探通術的療效大打折扣;而實驗組177眼中，好轉(zhuǎn)例數(shù)為11眼，約占成功病例的6.8%，占比相對較低，使得手術的綜合療效增加。梁杰[18]等人曾對90例嬰幼兒淚道阻塞的患兒進行了治療，其中使用淚道探通術的總有效率為93.3%（包括經(jīng)過反復多次探通成功），一次探通成功的比例不足90%，常規(guī)淚道治療的成功率僅為73.33%。所以縱觀目前的醫(yī)療需求及現(xiàn)狀，降低好轉(zhuǎn)病例數(shù)在成功病例數(shù)中的占比也是未來著重研究的方向。

由此可知，淚道探通術治療膜性阻塞的嬰幼兒淚囊炎的療效是肯定的[19]，聯(lián)合使用塞納斯的淚道探通術的療效則更為顯著，在淚道探通術后塞納斯充分的支撐著淚道管腔，不僅能有效的阻止殘膜的粘連及增生，還能對損傷的淚道管壁黏膜進行修復，促進創(chuàng)傷表皮化，阻止粘連及瘢痕形成，并極大程度上減輕了炎癥反應。嬰幼兒淚囊炎在一定程度上影響著患兒眼部的發(fā)育，不僅會引起濕疹性瞼緣炎和濕疹性皮炎，還會影響結膜囊的菌群平衡，威脅著眼球的安全及視力的提高，所以應積極治療[20]。不僅要注重最終的治療結果，降低好轉(zhuǎn)率的占比，也應注重治療過程，避免反復為患兒實施手術，盡量提高一次手術的成功率，減少并發(fā)癥，最大程度上為患兒及家屬減輕負擔。

[參考文獻]

[1] ?楚瑞雪，孫先桃.新生兒淚囊炎淚道探通術一次治愈率影響因素分析[J].中國實用醫(yī)刊，2018，45（9）：82-85.

[2] ?沈薇.綜合療法治療新生兒淚囊炎的臨床療效觀察[J].世界臨床醫(yī)學，2017，11（1）：152.

[3] ?李萍.淚道探通術與妥布霉素滴眼液沖洗結合治療新生兒淚囊炎的臨床效果[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（16）：42-43.

[4] ?李雯霖，何愛群，林海波，等.新生兒淚囊炎1012例治療時機及方法分析[J].中國實用眼科雜志，2017，35（1）：62-64.

[5] ?蔣旭鵬，趙明，郭清江，等.產(chǎn)后常規(guī)按摩淚囊預防新生兒淚囊炎[J].國際眼科雜志，2018，18（4）：757-758.

[6] ?范金魯.鼻腔內(nèi)鏡下淚道微創(chuàng)手術學[M].北京：科學技術文獻出版社，2016：59.

[7] ?田文鳳.新生兒淚囊炎與剖宮產(chǎn)的關系及治療探討[J].中外醫(yī)療，2016，35（30）：48-50.

[8] ?黃秋秘，吳冰清，張恩鶴，等.新生兒淚囊炎手術時機探討[J].養(yǎng)生保健指南，2019（4）：280.

[9] ?薛曉樂，黃寶玲.不同年齡段新生兒淚囊炎行淚道探通術的療效及風險分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（2）：284-285.

[10] ?段雪飛.淚道探通術聯(lián)合典必殊眼膏注入治療先天性淚囊炎69例效果分析[J].海峽醫(yī)藥，2018，30（4）：142-143.

[11] ?高煦，皮練鴻，劉勍，等.淚道探通聯(lián)合典必殊眼液在先天性淚道阻塞治療中的應用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2018，17（1）：20-22.

[12] ?Keith E Matheny，Ewen Y ?Tseng，Kenny B Carter，et al. Self-cross-linked hyalurogel in ethmoidectomy：A randomized，controlled trial[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2014，28（6）：508-513.

[13] ?Qun Chen，Guangbin sun，Yunyun Wang， et al.The evaluation of two new hyaluranan hydrogels as nasal dressing in the rabbit maxillary sinus[J]. American Journal of Rhinology & Allergy，2012，26：152-156.

[14] ?Runjie Shi，Jiaqing Zhou，Bingshun Wang， et al.The clinical outcomes of new hyaluronan nasal dressing：A prospective，randomized，controlled study[J]. American Journal of Rhinology & Allergy，2013，27（1）：71-76.

[15] ?劉琍，項道滿，許燕，等.影響嬰幼兒淚道探通手術療效的綜合因素分析[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（10）：1717-1718.

[16] ?韓婧楠，劉寧寧.淚道沖洗聯(lián)合淚道探通術治療新生兒淚囊炎50例體會[J].中國實用眼科雜志，2017，35（5）：508-509.

[17] ?袁海燕.堵塞上淚點的加壓沖洗法在新生兒淚囊炎中的應用[J]. 醫(yī)藥前沿，2017，7（2）：301.

[18] ?梁杰.淚道探通術治療小兒先天性淚道阻塞臨床療效分析[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（10）：179-180.

[19] ?劉華，袁洪峰，葉劍.淚道探通術治療先天性淚囊炎322例的療效分析[J].國際眼科雜志，2018，18（8）：1534-1536.

[20] ?劉梅.嬰幼兒淚囊炎4612例不同月齡治療方法的探討[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2017，39（5）：381-384.

（收稿日期：2019-08-09）