內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療上消化道Dieulafoy病活動性出血的臨床療效研究

么琦 王燁 劉叢巍 王宇菲 門昌君 何占坤 天津市第一中心醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300192）

Dieulafoy病又稱恒徑動脈綜合征，是引起上消化道大出血的少見原因之一，但其出血量大，病情兇險，嚴(yán)重威脅患者的生命[1,2]。其藥物治療效果不佳，內(nèi)鏡下治療已成為最首要治療手段，90%以上的Dieulafoy病病灶出血可經(jīng)由內(nèi)鏡治療控制[3]。然而各種內(nèi)鏡下治療均有其優(yōu)缺點，因此多種方法聯(lián)合治療逐漸受到重視[3,4]。作者近年來采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬離子凝固術(shù)（APC）治療上消化道Dieulafoy病，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取自2016年1月～2018年8月于本院經(jīng)內(nèi)鏡確診為Dieulafoy病的上消化道出血患者26例，其中男18例，女8例；年齡23～73歲，平均（48±13.84）歲。首發(fā)癥狀嘔血伴黑便者19例，單純嘔血者5例，單純解黑便或暗紅色血便者2例，其中8例同時伴失血性休克。

1.2 內(nèi)鏡檢查

所有病例均于入院后24h內(nèi)接受胃鏡檢查確診，內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）來源于微小黏膜缺損（≤3mm）或正常黏膜的動脈噴射性出血；（2）在微小黏膜缺損或正常黏膜中見突起的血管，伴有活動性出血[5]。出血灶均為單一病灶。

1.3 治療方法

1.3.1 器械。使用Olympus GIF-H290型電子胃鏡和Olympus HX-110UR鈦夾置放操作器和Olympus HX-610-135L型金屬鈦夾。氬離子凝固器及APC探頭由德國ERBE公司生產(chǎn)。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均給予禁食、止血、抑酸等治療，出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙的患者進行積極輸血、補液等抗休克治療，簽署知情同意書，按內(nèi)鏡檢查常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.3 操作方法。行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，冰生理鹽水沖洗，抽吸胃內(nèi)血性液體，盡量除去胃內(nèi)血凝塊，暴露出血病灶。放置鈦夾的釋放器經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入，距離病灶約3cm處推出鈦夾，根據(jù)需要調(diào)整鈦夾角度，對準(zhǔn)病灶，沿垂直方向靠近后深壓病灶及周圍組織鉗夾，適當(dāng)吸引后釋放鈦夾，離斷釋放器，根據(jù)病灶性質(zhì)、大小以及鏡下止血情況決定放置鈦夾數(shù)量，至出血停止。然后由活檢孔道插入APC導(dǎo)管，將導(dǎo)管對準(zhǔn)鈦夾間出血部位，距其上方0.3～0.5cm以每次1～3s時間噴射氬氣，局部組織凝固，確認(rèn)出血灶完全停止出血后退鏡。

1.3.4術(shù)后處理。禁食水24h，繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑，密切觀察患者的生命體征，記錄嘔血、便血及血常規(guī)變化情況。并給予輸液，必要時輸血。住院觀察3～7d無出血后出院。出院后隨訪3個月，根據(jù)需要復(fù)查胃鏡。

2.結(jié)果

26例患者經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合APC治療，每例患者使用金屬鈦夾2～4枚，平均3.23枚。治療后出血立刻停止26例，即時止血率達100%。3例患者72h內(nèi)因再出血行第二次內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合APC治療，1例患者出血停止，2例仍有滲血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。所有患者均未出現(xiàn)消化道穿孔、感染、發(fā)熱以及栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)再出血病例。內(nèi)鏡治療后的再出血率為11.5%（3/26），治療成功率為88.4%（23/26）。

3.討論

正常情況下，胃供血動脈進入胃壁后分支逐漸變細，最終形成胃黏膜毛細血管網(wǎng)。Dieulafoy病是一種血管畸形，又稱“恒徑動脈綜合征”，其發(fā)病機制是胃供血動脈的分支在進入漿膜和肌層后未逐漸變細，而是直接垂直進入黏膜層，其直徑可以達到正常血管的5～20倍[6]。在胃液侵蝕、黏膜萎縮等情況下胃黏膜糜爛，進而累及恒徑動脈破裂出血。由于Dieulafoy病是動脈性出血，其出血量大、速度快，常合并有出血性休克，威脅患者的生命。除了常規(guī)的內(nèi)科輸血補液治療之外，內(nèi)鏡下治療已成為治療Dieulafoy病的首選方法，可即時止血，降低再出血率、手術(shù)率和病死率。

Dieulafoy病的內(nèi)鏡治療方法較多，主要有藥物注射、高頻電凝術(shù)、APC止血、鉗夾止血等[3,7]。鈦夾鉗夾是一種物理止血方法，鈦夾閉合時將血管連同周圍的組織一起扎緊，從而閉合血管，達到阻斷血流的目的。內(nèi)鏡下鈦夾治療Dieulafoy病活動性出血時，應(yīng)盡量使鈦夾垂直夾閉血管。但病灶位置變化大，無法保證放置位置及角度均為最佳，進而出現(xiàn)鉗夾后病灶滲血以及再出血的情況，影響止血的成功率。APC是在高頻電的激發(fā)下氬氣被離子化成具有導(dǎo)電性的氬離子，氬離子通過傳導(dǎo)高頻電流的熱效應(yīng)，實現(xiàn)對靶組織的凝固作用。因此，APC的凝固范圍大。其安全、有效，在臨床中迅速得到普及。但是在實際操作中難以完全避免APC探頭與組織直接接觸，深部熱損傷造成的黏膜破壞可繼發(fā)黏膜下氣腫甚至微穿孔。

根據(jù)本科室多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合APC是治療Dieulafoy病的快捷有效方法。首先使用鈦夾夾閉出血病灶，迅速控制活動出血，然后利用APC的凝固范圍大的優(yōu)勢，充分凝固病灶血管細小殘端，減少鈦夾的用量。同時，鈦夾的應(yīng)用還可預(yù)防APC治療后穿孔的發(fā)生。最終達到即時止血以及預(yù)防再發(fā)的治療目的。