化膿性闌尾炎根部在腹腔鏡下處理的臨床研究

林琳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院 （福建 寧德 352100）

內(nèi)容提要： 目的：探討化膿性闌尾炎根部在腹腔鏡下的處理方式。方法：分析106例化膿性闌尾炎患者的臨床資料及闌尾根部的處理方式、手術(shù)時間、術(shù)后愈后及并發(fā)癥情況。結(jié)果：106例化膿性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)均成功，單純夾閉法33例，結(jié)扎+夾閉法61例，縫合法9例，切割閉合器法3例。結(jié)論：化膿性闌尾炎腹腔鏡下切除是安全可靠的，闌尾根部的處理方式應(yīng)該個體化治療，根據(jù)炎癥情況決定。

急性闌尾炎診斷中腹腔鏡檢查是能得到最肯定結(jié)果的一種方法，同時可以進行治療。本科室近5年進行了多例化膿性闌尾炎腹腔鏡下切除術(shù)，認為術(shù)中處理闌尾根部得當(dāng)和術(shù)后并發(fā)癥的積極預(yù)防起關(guān)鍵作用，現(xiàn)將研究結(jié)論報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年11 月～2018年11月本科室共完成106例化膿性闌尾炎腹腔鏡下切除術(shù)（LA），男65例，女41例；年齡為6～72歲，平均（40.09±11.22）歲；發(fā)病時間5～80h，平均（31.84±24.66）h。術(shù)后病理證實均為化膿性或壞疽性闌尾炎。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前交代手術(shù)風(fēng)險及可能轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，術(shù)前抗生素使用。

手術(shù)器械：10mm高清腹腔鏡（30°鏡頭），無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、電凝鉤、持針器、吸引器、鈦夾鉗、雙極電凝、超聲刀、LIGASURE，10mm及5mm戳卡，腹腔鏡切割閉合器。

手術(shù)方式：患者取仰臥位，兩腿略分開，臀部及軀干右側(cè)略挺高（抬高角度依具體情況而定)，術(shù)者及持鏡者均立于患者左側(cè)。氣管插管全麻，臍下緣做l.0cm弧形小切口通過氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在8～12mmHg（根據(jù)年齡）。首先腹腔鏡探查，如闌尾異位，視異位位置決定是否切開右結(jié)腸旁溝外側(cè)腹膜尋找闌尾再行LA，如闌尾炎癥粘連情況允許或未形成闌尾周圍膿腫則行LA。術(shù)中分別自左中下腹腹直肌外源、恥骨聯(lián)合上2cm置入l0mmTrocar及SmmTrocar，分別置入無損傷抓鉗及電凝鉤。沿右結(jié)腸旁溝或?qū)ふ一孛げ空业疥@尾，游離顯露闌尾全程，用雙極電凝或LIGASURE切斷闌尾系膜至闌尾根部，術(shù)中如遇到闌尾成壁內(nèi)型需游離盲腸根部，鈍性游離闌尾全長，如為闌尾周圍膿腫形成，需切開膿腫視闌尾能否游離決定是否行LA。

術(shù)中闌尾根部處理：單純夾閉法33例（使用兩個鈦夾或可吸收夾)，結(jié)扎+夾閉法61例（7號絲線結(jié)扎1道后再加上1個鈦夾或可吸收夾），縫合法9例（使用3-0 Prolene帶針縫線)，切割閉合器法3例。標(biāo)本袋取出闌尾，用可吸收線分層縫合關(guān)閉臍部弧形切口。其中，92例留置腹腔引流管用于觀察是否出現(xiàn)術(shù)后殘端瘺。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以抗生素治療，常規(guī)不超過術(shù)后72h，如有明顯感染征象，可動態(tài)觀察腹腔炎癥變化或行細菌培養(yǎng)后使用敏感抗生素。鼓勵患者早期下床活動，肛門排氣后開始進流質(zhì)飲食。術(shù)后注意觀察腹腔引流管，無明顯液體流出時可于進食后1～2d拔除；有引流液的患者，待引流量≤20mL、引流液顏色清亮后拔除。

2.結(jié)果

106例均成功完成LA，無轉(zhuǎn)為開腹。手術(shù)時間25～110min，平均（38.55±18.60）min；閉合根部時間1～16min，平均（4.78±3.55）min；術(shù)后排氣時間1～19d，平均（9.46±0.86）；住院時間3～21d，平均（10.26±1.76）d，術(shù)后并發(fā)癥：1例出現(xiàn)炎性腸梗阻癥狀延遲出院，發(fā)生率0.09%；1例出現(xiàn)術(shù)后殘端瘺經(jīng)引流管持續(xù)引流后瘺閉合延遲出院，發(fā)生率0.09%；5例局部膿性滲液，發(fā)生率4.7%，經(jīng)禁食、持續(xù)引流后順利拔管；5例出現(xiàn)術(shù)后間斷發(fā)熱，發(fā)生率4.7%，調(diào)整抗生素后改善；2例出現(xiàn)左中下腹戳卡口感染，發(fā)生率1.88%，無腹腔內(nèi)出血及小腸瘺出現(xiàn)。

3.討論

LA技術(shù)可行，已得到廣泛應(yīng)用[1]。診斷不明時可進行腹腔鏡探查治療性診斷，其具有美觀，術(shù)后康復(fù)快、創(chuàng)傷小、幾乎無切口感染優(yōu)點，可作為闌尾切除的備選方法。缺點就是全麻費用高，存在中轉(zhuǎn)開腹率。

術(shù)中闌尾是否異位，闌尾根部炎癥化膿的嚴(yán)重度是LA手術(shù)的重點，是否安全尋找到闌尾并妥善、安全地閉合闌尾根部與術(shù)后腸漏、闌尾殘株炎等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，腹腔鏡條件下，由于器械少、臨時應(yīng)變能力受限，使操作較開腹切除困難。LA理想的手術(shù)應(yīng)滿足：（1）闌尾盡量順利找出，避免過度牽拉，減少挫傷，避免術(shù)后術(shù)區(qū)出血水腫影響根部愈合；（2）如闌尾根部炎癥重：水腫增粗，應(yīng)盡量采取措施先使根部變窄（可先行結(jié)扎以縮窄根部)；（3）對闌尾根部輕柔操作，減少出血以免根部血運受影響；（4）可靠性、安全性高，術(shù)后腸漏風(fēng)險小。目前文獻對哪種方法閉合闌尾根部最佳多根據(jù)自身經(jīng)驗及闌尾具體情況決定[2]。

3.1 單純夾閉法

最為常用，操作簡便易行，普通鈦夾在急性化膿性炎癥期闌尾較粗，尤其根部水腫嚴(yán)重時，往往難以完全夾閉，可能需翻轉(zhuǎn)闌尾，雙側(cè)各施一夾，或階梯性施夾，即上一個夾子后剪斷部分闌尾，再施下一枚夾子，注意夾子間需有部分交叉重疊，以避免術(shù)后發(fā)氣腸漏。經(jīng)驗來看夾閉法所需手術(shù)時間最短，但需闌尾根部直徑小。

3.2 結(jié)扎+夾閉法

適于闌尾根部直徑較粗大的患者，先用結(jié)扎法縮小闌尾根部直徑，再于縮窄處遠端施夾。由于此處僅是臨時性結(jié)扎起縮窄作用，結(jié)扎的可靠性無需考慮，相較單純結(jié)扎法，操作相對安全可靠，無需擔(dān)心結(jié)頭松動。本研究結(jié)果顯示，此法的手術(shù)時間、闌尾閉合時間稍短，且術(shù)后殘端滲液幾率小。

3.3 縫合法

對于闌尾根部炎癥水腫嚴(yán)重、質(zhì)脆，或在操作過程中闌尾根部斷裂的患者，除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，縫合法不失為理想選擇，根據(jù)闌尾炎根部炎癥情況可分別實行間斷縫合、八字縫合或荷包縫合，但荷包縫合要求技術(shù)高，需完全將根部包埋入盲腸。

3.4 直線切割閉合器法

適用于闌尾根部極粗、炎癥水腫嚴(yán)重的情況，此時若想減少根部腸瘺風(fēng)險，需閉合部分盲腸壁，但費用高昂。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥

出現(xiàn)幾率最高為腹腔局部感染或全身感染，4.7%，但經(jīng)過引流及敏感抗生素的使用后均可得到緩解；炎性腸梗阻的發(fā)生率低，但出現(xiàn)后為嚴(yán)重并發(fā)癥，究其原因多為腹腔炎癥擴散或術(shù)中沖洗所致，前者需抗生素、腸外營養(yǎng)、促進胃腸道蠕動、減輕腸管壁水腫及術(shù)后康復(fù)多種措施干預(yù)，后者則需術(shù)者盡量減少此操作，以局部擦拭為主；殘端瘺的處理目前無更好方法，如無腹肌緊張或一般狀況下盡量不行二次手術(shù)，以腹腔引流、抗生素、腸外營養(yǎng)為主，多可恢復(fù)；腹腔鏡戳卡孔感染較少見，發(fā)生率1.88%，多為闌尾脫出感染波及所致，建議使用取物袋減少細菌接觸機會。

綜上所述，LA術(shù)中應(yīng)根據(jù)化膿性闌尾炎根部情個體化治療，選擇適應(yīng)的閉合術(shù)式，對于炎癥輕、根部細的，可首選夾閉法；而炎癥重、根部粗的闌尾可行結(jié)扎+夾閉法；有套扎器的單位首選套扎法結(jié)扎。對于闌尾根部炎癥嚴(yán)重、有壞疽的，腹腔鏡下根部縫合是除中轉(zhuǎn)開腹外的最佳選擇。腹腔引流是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。