一例主動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)導(dǎo)管行主動(dòng)脈瓣置入術(shù)患者的護(hù)理

王麗

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

主動(dòng)脈瓣狹窄是老年人常見(jiàn)的瓣膜性心臟病。當(dāng)患者出現(xiàn)心衰后病情將急劇惡化甚至發(fā)生猝死，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是唯一可以延長(zhǎng)生命的治療手段，但約有30%的主動(dòng)脈瓣狹窄的患者因?yàn)槎喾N原因失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。國(guó)際上于2002年開(kāi)始，針對(duì)不能進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的患者應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation 簡(jiǎn)稱 TAVI）,然而這種介入手術(shù)的操作非常復(fù)雜，需要心臟內(nèi)科、心臟外科、醫(yī)學(xué)影像科室、麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)等多科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作[1]，事先制定周密的診治計(jì)劃方可實(shí)行。我院心內(nèi)科于2018年4月10日對(duì)1 例主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者通過(guò)股動(dòng)脈行導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，65 歲，主因入院前2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶憋氣，活動(dòng)后加重需靜臥休息后可緩解并伴全身乏力感，體力明顯下降，由門(mén)診收入院。入院前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示未見(jiàn)明顯狹窄，心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣鈣化并重度狹窄，EF60%,主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,跨瓣流速 496 cm/s。既往高血壓病史6年余，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，服用降壓藥物血壓控制在110/65 mmHg 左右，入院后查體：心率90 次/分，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音4/6 級(jí)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA）。入院后患者夜間間斷出現(xiàn)喘息提示心功能逐漸減退，病情危重，應(yīng)積極處理主動(dòng)脈瓣狹窄。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患者及家屬?zèng)Q定選擇介入換瓣手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者病程長(zhǎng)遷延不愈，又因近兩年稍事活動(dòng)后即出現(xiàn)喘憋癥狀而備受困擾，擔(dān)心自己隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)意外，拖累子女且此次微創(chuàng)手術(shù)若不成功會(huì)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；家屬除擔(dān)心手術(shù)中患者會(huì)受很大的創(chuàng)傷痛苦外，還顧慮手術(shù)若失敗會(huì)對(duì)患者造成更大的傷害，因此術(shù)前患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)比較重。針對(duì)患者的情況，科內(nèi)委派一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士及時(shí)與患者及家屬溝通，向他們?cè)敿?xì)介紹手術(shù)目的，講解手術(shù)過(guò)程，重點(diǎn)說(shuō)明介入手術(shù)與外科手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)以及對(duì)患者的益處，解答患者及家屬對(duì)手術(shù)的疑問(wèn)，消除患者的思想顧慮及緊張恐懼的心理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)皮行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為近年來(lái)國(guó)內(nèi)的新興技術(shù)，為保障患者的手術(shù)安全，術(shù)前以我科為主體聯(lián)合心臟外科、心臟超聲室、麻醉科、導(dǎo)管室、護(hù)理部等多部門(mén)進(jìn)行術(shù)前討論制定手術(shù)計(jì)劃。

2.2.1 術(shù)前予以血、尿、便常規(guī)，血生化，出凝血功能等常規(guī)化驗(yàn)檢查；患者還需行二維超聲心動(dòng)檢查，為更準(zhǔn)確的選取生物瓣膜的型號(hào)規(guī)格做準(zhǔn)備；查血型，并合血備用；備皮：自頸部向下至大腿上1/3 處（包括會(huì)陰部），兩側(cè)至腋中線，尤其是兩側(cè)腹股溝處；術(shù)前1日予抗生素皮試，記錄藥品的名稱，批號(hào)，規(guī)格；術(shù)前12 小時(shí)禁食水；術(shù)日晨予帶有測(cè)量中心體溫探頭的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿并保留尿管；術(shù)日晨在雙下肢踝關(guān)節(jié)以上選取較粗靜脈分別予以18 號(hào)留置針穿刺并保留備用，并遵醫(yī)囑給予生理鹽水500 mL 靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)液及腎臟水化治療。

2.2.2 導(dǎo)管室備好搶救物品及藥品并保證各個(gè)儀器功能良好，放于易取處，其中備至少四道以上的注射泵，以便麻醉給藥使用及預(yù)防術(shù)中血壓過(guò)低予以藥物靜脈泵入時(shí)使用。因手術(shù)過(guò)程中會(huì)將血壓降低到目標(biāo)血壓（收縮壓<60 mmHg），所以還需備40 支多巴胺注射液以應(yīng)急之用，同時(shí)備50 mg 魚(yú)精蛋白注射液。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 管路的護(hù)理 將患者自導(dǎo)管室安全接回監(jiān)護(hù)室，予平臥位注意保留右側(cè)鎖骨下深靜脈置管通暢并妥善固定不可扭曲打折，繼續(xù)遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液治療。于術(shù)后第2日遵囑拔除尿管后患者可自行排尿，第3日遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管，未出現(xiàn)管路相關(guān)性感染。

2.3.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 連接心電、血壓、呼吸及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，測(cè)量生命體征并記錄。注意患者有無(wú)心率減慢或傳導(dǎo)阻滯，因有90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVI 術(shù)后1 周內(nèi)[2]，該患者術(shù)畢返回CCU心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率 65 次/分，血壓 127/75 mmHg，術(shù)后第3日復(fù)查心電圖提示間斷出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有I 度房室傳導(dǎo)阻滯，心率70 次/分，及時(shí)通知醫(yī)生，會(huì)診后考慮與術(shù)后主動(dòng)脈瓣周圍組織水腫有關(guān)，未予特殊處理繼續(xù)密切觀察心電圖變化，患者術(shù)后至出院后1 周隨訪均無(wú)心前區(qū)不適主訴，心率波動(dòng)于63～72 次/分，心電圖于術(shù)后第10日復(fù)查提示為竇性心律，完全性左束支阻滯，心率68 次/分。

2.3.3 術(shù)后麻醉的護(hù)理 患者術(shù)中應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉術(shù)畢清醒后返回監(jiān)護(hù)室，3 小時(shí)后拔除鼻咽通氣道，未訴不適，于術(shù)后第2日患者主訴惡心，食欲減退，考慮與麻醉后的個(gè)體反應(yīng)有關(guān)，給予患者清淡半流質(zhì)易消化飲食并遵囑加用調(diào)節(jié)胃腸功能藥物，患者術(shù)后第3日主訴不適癥狀緩解。

2.3.4 傷口的護(hù)理 患者返回CCU 后予以平臥位24小時(shí)，雙下肢制動(dòng)6 小時(shí)，密切觀察患者雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺處、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處、頸內(nèi)靜脈穿刺處的傷口有無(wú)滲血滲液，觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及皮溫情況，患者術(shù)后第2日更換傷口敷料，無(wú)滲血滲液，術(shù)后第3日遵囑鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后第4日協(xié)助患者床邊活動(dòng)。

2.4 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者術(shù)后1 周門(mén)診復(fù)查，此期間按時(shí)服藥不可隨意增減藥物，若有不適隨時(shí)就診；每日監(jiān)測(cè)血壓及血糖并記錄；準(zhǔn)確按時(shí)服用抗凝抗栓藥物，若出現(xiàn)牙齦出血，鼻衄，不必緊張及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系；告知患者出院后活動(dòng)量需循序漸進(jìn)注意勞逸結(jié)合，不可過(guò)度勞累，保證患者術(shù)后的健康恢復(fù)。

3 小結(jié)

經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)運(yùn)用于高齡、合并癥多、體質(zhì)虛弱不能耐受外科手術(shù)的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者。此例患者術(shù)前聯(lián)合相關(guān)部門(mén)做好手術(shù)計(jì)劃、進(jìn)行手術(shù)步驟推演，使每個(gè)部門(mén)都了解自己的任務(wù)；護(hù)士做好術(shù)前物品藥品的全面準(zhǔn)備，術(shù)后注意患者管路、傷口、生命體征、心電圖等方面的監(jiān)測(cè)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，指導(dǎo)患者出院后的飲食、用藥觀察、運(yùn)動(dòng)方法等，提高治療效果。