一例高齡骨髓增生異常綜合征患者應(yīng)用小劑量地西他濱的護(hù)理

付素華

（合肥市濱湖醫(yī)院，安徽 合肥 236600）

骨髓增生異常綜合征 （Myelodysplastic syndrome,MDS）是起源于造血干/祖細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia,AML）轉(zhuǎn)化［1］。近年研究發(fā)現(xiàn)，去甲基化藥物地西他濱是特異性的DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑(DNMTIs) ，其可通過抑制DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶使抑癌基因恢復(fù)正常的去甲基化狀態(tài)，并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向正常細(xì)胞分化或誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[2]。MDS 老年人高發(fā)，大劑量化療患者耐受性差，減小劑量化療則緩解率低且易復(fù)發(fā)[3]。地西他濱為一種去甲基化藥物，2006年經(jīng)美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于治療IPSS 評分中危-1、中危-2 及高危的原發(fā)或復(fù)發(fā)MDS 患者，2009年經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后上市，20 mg/(m2·d))連續(xù)應(yīng)用5 天可取得一定療效，但骨髓抑制較嚴(yán)重［4，5］。現(xiàn)就我院收治的 1 例小劑量地西他濱治療高齡骨髓異常綜合征患者的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，90 歲，因“診斷骨髓異常增生綜合征6年余”于2017年1月20日收治入院，患者合并糖尿病、慢性心功能不全（心功能II～I(xiàn)II 級），患者入院后日常生活能力評估80 分?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血小板、白細(xì)胞下降，經(jīng)骨髓活檢等檢查明確診斷為骨髓增生異常綜合征；間斷予以刺激血小板生成及輸入血小板等治療，停止上述治療后血小板維持在 20×109/L 左右，白細(xì)胞 2×109/L 左右。5年前出現(xiàn)血小板下降明顯，經(jīng)予特比奧、白介素-11 及間斷輸注血小板等治療，血小板形成下降趨勢，多在（10～20）×109/L。2012年10月，予以小劑量地西他濱治療，起始治療方案為地西他濱20 mg/m2，每周1 次，連續(xù)3 周，間歇1 周（后調(diào)整為間歇2 周）為1 療程，胸腺法新1.6 mg 皮下注射每周1 次；治療后血小板基本維持在（50～70）×109/L。2014年1月15日完成地西他濱第 14 次療程第 2 次治療后，2014年1月28日調(diào)整治療方案為地西他濱20 mg/m2靜滴ST，隔周 1 次，隨訪血小板（43～94）×109/L，2014年3月血常規(guī)示患者三系有所下降，血小板最低27×109/L，地西他濱恢復(fù)初始治療方案，檢測血小板維持在（30～55）×109/L；此次入院治療方案為地西他濱30 mg/m2、每周 1 次，連續(xù) 3 周，間歇 1 周，為 1 療程，滴注時(shí)間至少不低于3 小時(shí)，現(xiàn)已完成第37 療程第1 次治療，患者于2017年2月18日出院，患者皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，無咳嗽咳痰，食欲及夜間睡眠可，二便正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者高齡，反復(fù)住院治療、會(huì)診，擔(dān)心連累子女等，出現(xiàn)睡眠欠佳、食欲下降、少言寡語等焦慮癥狀。針對患者，予以講解疾病知識(shí)，治療方法的重要性，列舉臨床成功案例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呒覍僦委煼e極性比較強(qiáng)烈，擔(dān)心疾病會(huì)向不好的方向發(fā)展，患者住院周期長，需要家人長期照護(hù)，而且對死亡更加敏感。因此做好家屬的心理護(hù)理也是減輕患者心理負(fù)擔(dān)的重要部分。給予患者家屬心理疏導(dǎo)，采用暗示療法,如列舉典型的康復(fù)病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除疑慮，積極主動(dòng)地配合治療，讓患者家屬對疾病進(jìn)展有充分的認(rèn)識(shí)，爭取家屬的理解與配合。

2.2 用藥護(hù)理 合理配置及保存藥物，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，根據(jù)醫(yī)囑抽取劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用，地西他濱在未稀釋前貯存在15～30 ℃的環(huán)境下[2]，溶解后的地西他濱會(huì)快速降解，故應(yīng)盡快使用，若溶解后暫不使用，應(yīng)當(dāng)貯存在2～8 ℃冰箱中，最多不超過7 h。地西他濱價(jià)格昂貴，用藥持續(xù)周期長，該患者高齡合并糖尿病，為保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺，予以使用留置針進(jìn)行靜脈給藥，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換貼膜、留置針，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，患者治療期間未出現(xiàn)藥物外滲、靜脈炎等?；颊呙看斡盟帟r(shí)間均在3 h 以上，初次行地西他濱化療時(shí)，前30 min 密切觀察患者有無不良反應(yīng)，之后每小時(shí)巡視患者1 次，觀察有無藥物引起的不良反應(yīng)及有無滲漏情況[6]，為了防止化療藥物外滲引起局部刺激，常規(guī)采用注射與濕敷同步，即在注射部位用50%的硫酸鎂保護(hù)性濕敷，使皮膚及皮下組織血管平滑肌舒張，降低毛細(xì)血管的壓力，減輕滲出，緩解疼痛，同時(shí)可利用滲透壓的原理減輕局部組織的腫脹，以達(dá)到治療與減負(fù)并舉[7]；該患者治療期間未出現(xiàn)脫針、滲漏情況。地西他濱用藥結(jié)束后，用生理鹽水沖管，避免藥物間的配伍禁忌。

2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.3.1 血小板減少 MDS 患者在治療過程中均出現(xiàn)不同程度的血液學(xué)毒性，主要表現(xiàn)為血小板減少，該患者血小板最低5×109/L，患者間斷出現(xiàn)牙齦出血、上臂靜脈取血處及靜脈輸液處出現(xiàn)局部瘀點(diǎn)瘀斑，未出現(xiàn)黑便；遵醫(yī)囑予以間斷輸注血小板，當(dāng)血小板＜20×109/L 時(shí)，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，在床上大、小便，嚴(yán)禁情緒激動(dòng)、挖鼻、剔牙等易致出血的因素，保持大便通暢，避免用力排便，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬和對胃腸道有機(jī)械性刺激的食物。醫(yī)護(hù)人員為患者行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少各種注射，止血帶不可過緊及時(shí)間不可過長，注射畢延長按壓時(shí)間，至少按壓5 min 以上，觀察注射部位有無止血。該患者局部皮膚予以賽膚潤外涂及滲液吸收貼外用，2 周后患者皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消失。

2.3.2 貧血 患者較用藥前血紅蛋白下降2 g/L～10 g/L，紅細(xì)胞下降 0.6×109/L～1.1×109/L，血紅蛋白及紅細(xì)胞下降發(fā)生在用藥后2 周左右。由于患者長期貧血，對貧血有較強(qiáng)耐受力，但在其體位變換及活動(dòng)時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力表現(xiàn)，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，告知患者床上變換體位時(shí)動(dòng)作要柔、慢，以防一過性腦缺血、缺氧發(fā)生暈厥，指導(dǎo)家屬在陪護(hù)中做好安全防護(hù)。

2.4 飲食護(hù)理 由于糖尿病患者本身要求嚴(yán)格,而MDS 患者有不同程度的貧血，需要高蛋白、高營養(yǎng)飲食,入院后遵醫(yī)囑予以高蛋白糖尿病飲食。該患者加用降糖藥格列美脲1 mg qd 及阿卡波糖50 mg tid 口服控制，檢測患者空腹血糖7～8 mmon/L，餐后2 h 血糖11～13 mmon/L。給予患者飲食指導(dǎo)：①優(yōu)質(zhì)低蛋白足熱量飲食：蛋白質(zhì)攝入量 0.6～0.8 g（kg.d），既滿足患者肌體需要，又不發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良；每天能量供給為 125.6～146.5 KJ/kg（30～35 kcal/kg）；②低鹽低脂低嘌呤糖尿病飲食：鈉鹽每日不超過5 g，脂肪攝入量每日在30～50 g，以植物脂肪為主，嘌呤攝取量每日在100～150 mg[8]，少食面食、稀飯、甜品及含糖高的食物，調(diào)整飲食中總熱量、蛋白質(zhì)及碳水化合物攝入比例，少食多餐，每日可進(jìn)食4～6 次,同時(shí)向患者說明飲食在治療中的作用?；熎陂g在不影響血糖的情況下選擇患者喜好的食物。盡量選擇富含蛋白質(zhì)、含鐵豐富,有營養(yǎng)、低碳水化合物的食物。如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白等食物[9],該患者化療期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)、按量用藥，不能自行調(diào)整藥物的劑量，服藥時(shí)有人陪伴，避免藥物漏服或者重復(fù)服藥，定期門診隨訪，定期復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能等。注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)。觀察有無皮膚新增瘀斑、牙齦、鼻腔出血、黑便等情況，尤其觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血征兆，認(rèn)知其危險(xiǎn)程度，提高警惕性。

3 小結(jié)

地西他濱具有去甲基化作用，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是該藥物治療會(huì)讓患者出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理干預(yù)［10，11］。做好用藥護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，提高治療效果。