丙泊酚臨床應用進展

王曉閣

(聯(lián)勤保障部隊天津綜合倉庫，天津 300182)

丙泊酚(propofol)為靜脈注射短效麻醉劑，具有起效快、作用時間短、消除快、術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠效應,常用于麻醉誘導、維持以及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛[1]。資料顯示丙泊酚還具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、抗變態(tài)反應、保護線粒體等作用，同時對腫瘤患者術后的免疫功能也有不同的影響，現(xiàn)就丙泊酚的臨床應用情況做一綜述，以供臨床參考。

1 丙泊酚的麻醉作用

1.1無痛胃鏡和腸鏡以及無痛氣管鏡檢查 劉鳳等[2]為考察丙泊酚對成人無痛胃鏡的效果，采用丙泊酚2～3 mg/kg進行無痛胃鏡檢查，所有患者均成功完成胃鏡檢查，患者在麻醉后8～10 min即可清醒，患者滿意度高，表明采用丙泊酚行無痛胃鏡檢查可行。高放等[3]為觀察丙泊酚在不同分級的肝硬化患者無痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果，根據(jù)術前Child-Pugh分級，將患者分為Child-Pugh A組、Child-Pugh B組和Child-Pugh C組，結果證實應用丙泊酚在不同肝硬化患者無痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果安全，患者肝功能越差麻醉劑總用量越少(P<0.05),意識消失時間越短(P<0.05)，表明丙泊酚用于肝硬化患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果可靠。趙勤峰等[4]在無痛氣管鏡檢查中采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶與芬太尼鎮(zhèn)痛麻醉，結果丙泊酚聯(lián)合用藥不僅有效穩(wěn)定患者血流動力學，且可獲取最佳麻醉效果，提高依從性，縮短檢查時間。

1.2急性腦出血手術中的麻醉作用 彭碩[5]為觀察丙泊酚在急性腦出血手術中的麻醉效果，對兩組患者分別給予丙泊酚與咪達哇侖后進行手術,結果給予丙泊酚麻醉的患者術中心率、平均動脈壓、動靜脈血氧含量、血氧飽和度等明顯優(yōu)于咪達哇侖麻醉患者，表明丙泊酚可有效降低腦代謝率和血管阻力。

1.3腫瘤全麻術后氣管拔管期的臨床應用 周湘哲等[6]為考察丙泊酚對腫瘤患者全麻氣管拔管期的不良反應發(fā)生情況，選擇手術結束后送入麻醉復蘇室符合拔管條件患者為考察對象，治療組患者給予丙泊酚，對照組患者不予以藥物即行拔管。觀察記錄兩組患者的平均動脈壓、心率及血氧飽和度的變化，記錄拔管時間、嗆咳反應、屏氣反應、惡心、嘔吐情況及鎮(zhèn)靜程度。結果兩組平均動脈壓、心率及即刻鎮(zhèn)靜程度比較有顯著性差異(P<0.05)；嗆咳反應、屏氣反應等并發(fā)癥的發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05),表明丙泊酚于拔管前靜脈注射不影響拔管時間，還可有效減輕腫瘤全麻術后患者拔管期的并發(fā)癥。

1.4顱腦腫瘤手術 張珂等[7]將丙泊酚用于顱腦腫瘤手術麻醉,麻醉過程及蘇醒過程丙泊酚組明顯優(yōu)于依托咪脂組，且丙泊酚組患者的血流動力學平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度適中，術后蘇醒迅速平穩(wěn)，安全性好。

1.5無痛人工流產(chǎn)術 丙泊酚雖具有良好的鎮(zhèn)靜效果，但鎮(zhèn)痛作用欠佳，患者常于術中躁動不安而影響手術，并易引起呼吸抑制，故常需與阿片類藥物聯(lián)用[8]。臨床行人流術時常用丙泊酚與芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛[9]。甘可蘭[10]回顧性分析了無痛人工流產(chǎn)術產(chǎn)婦的病例資料發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)用舒芬太尼可降低丙泊酚的用量，縮短患者的蘇醒時間，起到鎮(zhèn)痛作用的同時還可避免呼吸抑制。

1.6輔助鎮(zhèn)痛作用 亞睡眠劑量丙泊酚可以減輕患者中樞疼痛[11]，表明丙泊酚可在中樞性疼痛治療上發(fā)揮一定的作用。李東華等[12]將亞睡眠劑量丙泊酚作為術后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，患者更加鎮(zhèn)靜舒適，術后拔管和術后常見并發(fā)癥均未受影響,表明亞睡眠劑量的丙泊酚可抑制瑞芬太尼術后痛覺過敏。

1.7腹部腫瘤手術 徐鵬等[13]為考察丙泊酚靶控輸注麻醉對老年腹部腫瘤手術患者認知功能和炎性反應的影響，將老年腹部腫瘤手術患者分為觀察組和對照組，對照組和觀察組分別給予2%～3%七氟烷持續(xù)吸入及靶控輸注丙泊酚3 μg/ml。結果觀察組睜眼時間、拔管時間和呼吸恢復時間較對照組短(P<0.05)，觀察組術后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明丙泊酚靶控輸注麻醉對老年腹部腫瘤手術患者麻醉蘇醒質(zhì)量良好，且可降低POCD發(fā)生，引起炎癥反應少。

1.8鎮(zhèn)靜效果 丙泊酚為靜脈麻醉藥，對需行機械通氣的危重病患者起到鎮(zhèn)靜作用，減少患者的應激反應，提高舒適度[14]。劉志強[15]為觀察丙泊酚和咪唑安定對ICU呼吸機治療患者的鎮(zhèn)靜效果，將ICU呼吸機治療的患者分為兩組，丙泊酚組先靜注丙泊酚鎮(zhèn)靜誘導后改用微量注射泵持續(xù)注射丙泊酚，根據(jù)Ramsay氏分級標準調(diào)整用量；咪唑安定組先靜注咪唑安定鎮(zhèn)靜誘導后改用微量注射泵持續(xù)注射咪唑安定，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜分級調(diào)整用量。結果兩組患者呼吸、循環(huán)無明顯抑制，丙泊酚組蘇醒時間和蘇醒后再入睡優(yōu)于咪唑安定，且出現(xiàn)惡心患者較少。表明丙泊酚蘇醒快，且蘇醒后再入睡和惡心的發(fā)生明顯少于咪唑安定。王世祥等[16]的臨床觀察也表明，丙泊酚在鎮(zhèn)痛的前提下可取得良好的鎮(zhèn)靜效果，適合于ICU的短期鎮(zhèn)靜。

2 非麻醉作用

2.1丙泊酚對腫瘤患者術后免疫功能的影響 程勇等[17]將肝癌手術切除術患者隨機分為丙泊酚組和異氟醚組，記錄患者實施切除術后的免疫指標和不良反應，結果兩組患者的體力狀況(KPS)評分和體質(zhì)量評分無顯著性差異，表明丙泊酚對肝癌患者的免疫功能有明顯影響。李培生等[18]用不同濃度的丙泊酚處理SMMC-7721細胞，用Transwell小室模型測定SMMC-7721對細胞外基質(zhì)Matrigel的侵襲力，明膠酶譜法檢測培養(yǎng)上清液中MMP-2、MMP-9的變化。結果經(jīng)過5、10和20 μg/ml的丙泊酚處理后，SMMC-7721侵襲力均明顯下調(diào)，培養(yǎng)上清液中MMP-2、MMP-9的含量也明顯下降，表明丙泊酚可直接抑制MMP-2、MMP-9活性，從而抑制肝癌細胞株SMMC-7721的體外侵襲力，在肝癌治療中的應用前景值得深入探討。Zhang等[19]在小鼠成瘤模型研究中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可刺激miR-142-3p由巨噬細胞向肝癌細胞中穿梭，而穿梭的miR-142-3p可通過下調(diào)Ras相關的C3肉毒素底物(RAC)1的表達，抑制腫瘤細胞的侵襲和遷移能力。丙泊酚還可通過抑制環(huán)氧合酶(COX)的活性，從而下調(diào)前列腺素(PG)E2的表達和上調(diào)干擾素(IFN)-γ的產(chǎn)生，通過免疫學途徑抑制肝癌細胞的增殖和生長[20]。丙泊酚還可下調(diào)胃癌MKN-45細胞Ras同源基因蛋白(RhoA)和Rho相關螺旋卷曲蛋白激酶(ROCK)1蛋白表達，從而抑制RhoA/ROCK1信號通路的傳導及其下游MMP-2和MMP-9基因的表達，最終降低腫瘤細胞的侵襲性[21]。Peng等[22]也發(fā)現(xiàn)丙泊酚可以通過上調(diào)胃癌細胞中miR-451的表達顯著減少MMP-2蛋白表達，最終有效抑制腫瘤細胞增殖并誘導其凋亡。丙泊酚可通過抑制活化的Akt(p-Akt)及其下游蛋白p-GSK-3β表達，進而降低胃癌HGC-27細胞系的侵襲能力[23]。Yang等[24]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可促進胃癌SGC-7901和MGC-803細胞生長抑制因子(ING)3的表達，進而抑制胃癌細胞的生長與存活。

2.2抗氧化、抗炎作用 研究發(fā)現(xiàn)，抑制和下調(diào)TNF-α可以有效改善腦卒中導致的炎癥反應，改善預后。因神經(jīng)組織中TNF-α可誘導小膠質(zhì)細胞活化，促進其他炎癥介質(zhì)的釋放，并導致腦組織中血管內(nèi)皮細胞的損傷和通透性的增加[25]。馮社軍等[26]研究中探討了丙泊酚對脂多糖誘導的小膠質(zhì)細胞腫瘤壞死因子-α表達的影響，丙泊酚可能通過抑制NF-κB的激活下調(diào)了BV2細胞TNF-α合成和釋放，表明丙泊酚具有抑制炎癥狀態(tài)下BV2細胞TNF-α合成和釋放的作用，可有效抑制LPS誘導的BV2細胞NF-κB的活化水平。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由全身炎癥反應綜合征(SIRS)導致的多器官功能障礙綜合征(MODS)的一個組成部分。適度的鎮(zhèn)靜可使患者處在低代謝的“休眠”狀態(tài)，從而減少各種炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[27]。丙泊酚在急性肺損傷模型中可降低炎性因子水平[28]，抑制中性粒細胞功能和核轉(zhuǎn)錄因子活性[29]，還可抑制氧化應激反應，從而減少炎性因子生成并產(chǎn)生肺保護作用[30]。王曾庚等[31]考察了丙泊酚和咪達唑侖對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者炎性因子的影響，試驗中將ARDS患者隨機分為丙泊酚組和咪達唑侖組，基礎治療相同，所有患者維持理想鎮(zhèn)靜深度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ⅲ～Ⅳ級)，結果兩組患者在治療后第3日和第5日丙泊酚組動脈血氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的改善以及時血漿腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-6和IL-8水平的降低明顯優(yōu)于咪達唑侖組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。丙泊酚和咪達唑侖相比，能顯著降低ARDS患者血漿TNF-α、IL-6及IL-8水平，有效減輕全身炎癥反應;同時顯著升高其PaO2、PaO2/FiO2，明顯改善ARDS患者病情和癥狀。表明丙泊酚更能明顯改善ARDS患者癥狀并顯著降低其炎性因子水平。

2.3抗變態(tài)反應 丙泊酚可以引起肺血管舒張，肺血管阻力降低，并且丙泊酚可以劑量依賴性地抑制肺動脈環(huán)的缺氧性肺血管收縮反應[32]。體外循環(huán)心臟直視手術后魚精蛋白中和肝素引起的循環(huán)抑制或變態(tài)反應臨床中并不少見，龐曉林等[33]采用丙泊酚治療魚精蛋白變態(tài)反應所致肺動脈壓力升高引起的循環(huán)抑制，在推注丙泊酚后肺動脈壓力下降的同時，血壓均明顯升高。

2.4對線粒體損傷的保護作用 線粒體功能障礙是導致腦缺血缺氧直接損傷和延遲性神經(jīng)元壞死的主要原因[34]。賈東林等[35]在實驗中證實了丙泊酚的抗氧化作用在臨床麻醉和治療中有重要應用價值，同時進一步說明丙泊酚的腦保護可在線粒體水平上發(fā)揮作用,通過護線粒體的功能來增強細胞對再灌注損傷的抵抗力。

綜上所述，丙泊酚不僅廣泛用于臨床無痛檢查、治療及臨床門診和圍手術期麻醉誘導和維持，同時還具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、抗變態(tài)反應、保護線粒體等作用，同時對腫瘤患者術后的免疫功能也有不同的影響。