劉竹楓，張碧麗，王文紅

Reiter綜合征（Reiter′s syndrome，RS）是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，1916年由Reiter首先報道，以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為主要特征性表現(xiàn)。本病好發(fā)于青年男性，成人常因為性傳播疾病所致，而腸道感染常為兒童發(fā)病的主要誘因。該病發(fā)病率低，兒童更為少見，且臨床表現(xiàn)多樣，常以單個癥狀就診，臨床醫(yī)生如認(rèn)識不足，極易誤診及漏診。本文回顧性總結(jié)分析了1例小年齡組的女童在腸道感染后誘發(fā)Reiter綜合征的發(fā)病特點及治療和轉(zhuǎn)歸，以期提高對兒童期發(fā)病的Reiter綜合征的重視。

1 病例報告

患兒 女，20個月。主因左眼腫脹3 d，右腳踝腫痛1 d，發(fā)熱伴尿檢異常，于2018年6月16日入院。患兒入院前10 d有發(fā)熱、腹瀉病史，就診于外院，診斷為細(xì)菌性痢疾，口服頭孢類抗生素后好轉(zhuǎn)。入院前3 d出現(xiàn)左眼腫脹、結(jié)膜充血，伴有黃色分泌物，就診我院眼科，診斷為結(jié)膜炎，予左氧氟沙星滴眼液點眼，未見明顯好轉(zhuǎn)，入院前1 d無明顯誘因出現(xiàn)右踝部腫脹，伴疼痛及活動受限，進行性加重，無其他關(guān)節(jié)異常。尿常規(guī)：尿蛋白（+），白細(xì)胞酯酶（2+），紅細(xì)胞4+/HP，白細(xì)胞3+/HP，無尿路刺激征。入院當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，無寒戰(zhàn)、皮疹?；純焊赣H患強直性脊柱炎14年，父母否認(rèn)冶游史及性病史。入院體格檢查：體溫38℃，脈搏115次/min，呼吸28次/min，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），生長發(fā)育適齡，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無皮疹，左眼腫脹，結(jié)膜充血，可見黃白色分泌物，右眼無異常，心、肺、腹未見異常，右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，紅腫面積約5 cm×3 cm，皮溫稍高伴觸痛，活動受限。正常女童外陰，尿道口充血，未見分泌物。血常規(guī)：血紅蛋白128 g/L，白細(xì)胞計數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞0.39，血小板計數(shù)324×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），白細(xì)胞酯酶（2+），紅細(xì)胞4+/HP，白細(xì)胞3+/HP。大便常規(guī)正常，3次便培養(yǎng)陰性，諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒陰性。3次尿培養(yǎng)陰性。肝腎功能未見異常，C反應(yīng)蛋白（CRP）15 mg/L、白細(xì)胞介素-6（IL-6）97.35 ng/L、紅細(xì)胞沉降率（ESR）33 mm/1 h。血培養(yǎng)陰性。流式細(xì)胞學(xué)淋巴細(xì)胞分析及免疫球蛋白檢查均正常。血抗核抗體（ANA）及抗可溶性抗原抗體（ENA）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性，人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性。腹部超聲示：肝、脾、腎未見異常。右踝關(guān)節(jié)X線示：未見骨折。右踝MRI示：右側(cè)跟骨片狀長T2信號病變，右踝關(guān)節(jié)腔積液，右踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。根據(jù)患兒家系中父親有“強直性脊柱炎”病史，發(fā)病前10 d有“細(xì)菌性痢疾”的前驅(qū)感染史，后陸續(xù)出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、尿道炎三聯(lián)征，血HLA-B27陽性，臨床確診RS。入院后予拉氧頭孢鈉每日80 mg/kg，分2次靜脈滴注抗感染3 d，復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞3～5個/HP，紅細(xì)胞1～3個/HP，較前好轉(zhuǎn)，但仍有持續(xù)發(fā)熱，血CRP較前升高至82 mg/L，踝關(guān)節(jié)腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，入院第4天予雙氯芬酸鈉腸溶片每日1 mg/kg分3次口服治療，入院第5天，患兒體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn)，入院第7天，患兒體溫正常平穩(wěn)，結(jié)膜炎好轉(zhuǎn)，右踝腫脹完全消退，復(fù)查血、尿常規(guī)、CRP正常，ESR 33 mm/1 h，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼予雙氯芬酸鈉腸溶片口服1周后停藥，隨訪至今，患兒無復(fù)發(fā)。

2 討論

RS是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。1916年由Reiter首次做出三聯(lián)征的描述，故而得名。三者都具備時稱為完全型RS，關(guān)節(jié)炎伴結(jié)膜炎或尿道炎的為不完全型RS。RS發(fā)病考慮與感染、遺傳背景及免疫失調(diào)有關(guān)，多認(rèn)為是遺傳背景下病原體感染誘發(fā)的自身免疫性疾病。家族親屬中常有患與HLA-B27相關(guān)的強直性脊柱炎、銀屑病、骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病者。根據(jù)前驅(qū)感染的不同，RS分為性傳播型和痢疾型。前者主要見于青年男性，常因性接觸后造成衣原體或支原體感染所致，稱為性傳播型；后者在腸道細(xì)菌感染后發(fā)生，多為革蘭陰性桿菌，包括志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌等，稱之為痢疾型。本例患兒發(fā)病10 d前曾有發(fā)熱、腹瀉病史，外院診斷“細(xì)菌性痢疾”，考慮腸道細(xì)菌感染為發(fā)病的誘因。本病好發(fā)于青年男性，男女比例約5∶1［1］，好發(fā)年齡在15～40歲，75%～90%的患者與HLA-B27相關(guān)，約1%～3%發(fā)生在男性非特異性尿道炎感染后，約4%是由于腸道感染所致［2］。兒童亦有發(fā)病，目前文獻(xiàn)報道最小發(fā)病年齡為4歲，男性［3］。本例RS為20個月的女童，是國內(nèi)文獻(xiàn)中迄今發(fā)病年齡最小的患兒，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。該患兒發(fā)病特點如下。（1）家族史：父親有強直性脊柱炎病史。（2）前驅(qū)感染史：發(fā)病前10 d患細(xì)菌性痢疾。（3）臨床表現(xiàn)：相繼出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、尿道炎、結(jié)膜炎三大癥狀。（4）實驗室檢查：外周血白細(xì)胞增高，ESR增快、CRP增高、血HLA-B27陽性，故診斷RS成立。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，RS診斷并不困難，因兒童發(fā)病較少見，如認(rèn)識不足，極易誤診及漏診。常易誤診為各個單獨的疾病，如尿道炎，結(jié)膜炎，龜頭炎、關(guān)節(jié)炎等就診于各個科室。或三聯(lián)征出現(xiàn)的時間間隔太長，患兒主訴不清，結(jié)膜炎、尿道炎等癥狀常為一過性，導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能用一元化解釋多個臨床表現(xiàn)而致漏診、誤診。RS可呈自限性，經(jīng)治療大部分兒童RS預(yù)后良好。本例患兒經(jīng)抗感染及非甾體抗炎藥治療1周，臨床癥狀緩解，血炎性指標(biāo)正常，隨訪半年至今無復(fù)發(fā)。有報道稱血HLA-B27陽性的患兒常呈慢性病程，易復(fù)發(fā)［4］，故加強遠(yuǎn)期隨訪是必要的。