文/中日醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 洪 靖
在我國,老年人群中糖尿病的患病率呈現(xiàn)攀升趨勢。老年糖尿病患者不能簡單地理解為是“變老的中年糖尿病患者”。老年糖尿病有很多不同于中、青年糖尿病的特點,可以將其概括為“兩多,兩差,一高”。
病多老年糖尿病患者常伴多種慢性疾病,人們常說的“三高(高血糖、高血壓、高血脂)”同時并存,這些代謝紊亂都是心血管疾病的危險因素。隨著年齡的增長,糖尿病患病時間的延長,患者合并糖尿病慢性并發(fā)癥的比例增高,這包括糖尿病的微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。另外,老年患者還常伴有其他疾病,如腫瘤、抑郁、認(rèn)知功能障礙等等。
藥多因為老年糖尿病患者常為多病共存,所以這些患者合并用藥也很多。有一項對近2萬名老年糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果顯示,71%的老年糖尿病患者同時服用5種及以上的藥物,包括降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板藥物、抗炎藥等。用藥品種和數(shù)量繁多,極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用。
功能差隨著年齡增長,患者多伴有各個重要臟器功能減退,比如老年人胰島B細(xì)胞功能逐漸衰退,血糖難以控制,給糖尿病的管理帶來困難。腎功能的減退可能導(dǎo)致降糖藥物的代謝緩慢,在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積,造成毒副作用增加。需要注意的是,老年人服用多種藥物時的代謝、療效和副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。
依從性差與年輕人相比,老年糖尿病患者認(rèn)知功能障礙比例增加,加上用藥品種多,治療復(fù)雜,用藥依從性也會降低,經(jīng)常會出現(xiàn)漏服、多服、誤服藥物的情況,大大影響藥物的療效與安全性。
老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖。一項對應(yīng)口服藥或胰島素治療的年齡65歲以上患者的調(diào)查顯示,隨著年齡的增加,低血糖發(fā)生率也明顯增加。老年人的神經(jīng)反應(yīng)不如年輕人敏感,可能存在神經(jīng)病變,易發(fā)生無癥狀的低血糖,往往在沒有任何征兆的情況發(fā)生低血糖昏迷。如果這種情況發(fā)生在夜間就更加危險,常常因為錯過搶救時機(jī),導(dǎo)致大腦不可逆的損傷,甚至死亡。老年患者多伴有心腦血管動脈粥樣硬化,一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心腦血管意外,如心肌梗死及腦卒中。
以下原因會引起老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險增加:①因患者腎功能減退,機(jī)體對藥物清除速率減慢,藥物作用時間延長;②患者因使用多種藥物,藥物間的相互作用干擾降糖藥物的代謝;③老年人合并認(rèn)知功能障礙的比例較高,記憶力減退,重復(fù)服藥、用錯藥的可能性大,血糖監(jiān)測不規(guī)律,對藥物療效的觀察不及時;④患者存在自主神經(jīng)功能紊亂、肝糖原儲備不足的問題,以及對治療的耐受性不好等,導(dǎo)致低血糖風(fēng)險增加,對低血糖耐受性差。
老年糖尿病患者常為多病并存,需要服用多種治療藥物,加之臟器功能減退,患者治療依從性差,更容易發(fā)生低血糖。在綜合評估治療風(fēng)險的基礎(chǔ)上,應(yīng)根據(jù)老年糖尿病的特點,選擇合適的治療方案,及時調(diào)整治療。
針對老年糖尿病患者“兩多,兩差,一高”的特點,我們在選擇降糖藥物需注意以下幾點。
1.安全:重視藥物的安全性,比如:低血糖風(fēng)險是多少?心血管安全性如何?是否會增加體重?對肝腎有無不良影響等。老年糖尿病患者應(yīng)盡量選擇降糖作用溫和、低血糖風(fēng)險小、不良反應(yīng)少、對肝腎功能影響小、對心血管等重要臟器有保護(hù)作用的藥物。當(dāng)然還要注意多種藥物間的相互作用。
2.方便:服藥方便,使用簡便,以提高患者用藥的依從性,達(dá)到預(yù)期的治療效果。
3.有效:注意療效評估與劑量調(diào)整,那些降糖療效強(qiáng)大、低血糖風(fēng)險高的藥物,如格列本脲、消渴丸等,對老年患者并不適合。
老年糖尿病患者應(yīng)該在醫(yī)師和藥劑師的指導(dǎo)下選擇降糖藥物,自行購藥,服用廣告藥和所謂的偏方、“特效藥”是不可取的。老年糖尿病患者的藥物治療,應(yīng)重視患者教育,囑咐患者在日常生活中注意控制飲食、適量運(yùn)動與合理應(yīng)用降糖藥物;讓患者了解降糖藥物的副作用,注意防范低血糖等副反應(yīng)。
老年糖尿病的治療與年輕人不一樣,管理目標(biāo)和策略必須個性化,應(yīng)考慮到病程、伴發(fā)疾病和并發(fā)癥情況、藥物副作用、家庭環(huán)境、預(yù)期壽命、患者認(rèn)知功能及醫(yī)療資源等諸多方面。
首先要了解老年糖尿病患者目前的身心狀態(tài),評判自我管理能力,檢查肝腎功能、心肺功能,篩查糖尿病是否合并慢性并發(fā)癥,存在哪些伴發(fā)疾病,對患者進(jìn)行全面細(xì)致的健康評估,設(shè)立個體化的治療目標(biāo),進(jìn)而制訂個體化的治療方案。
血糖控制目標(biāo)應(yīng)該個體化,對不同患者應(yīng)設(shè)立不同的控制目標(biāo)。對于已經(jīng)合并心腦血管疾病的老年糖尿病患者來說,發(fā)生低血糖比高血糖的危害更嚴(yán)重,低血糖容易誘發(fā)心血管意外事件,甚至?xí)?dǎo)致死亡;反復(fù)出現(xiàn)的低血糖會引起認(rèn)知功能障礙、老年癡呆。因此,應(yīng)依據(jù)老年糖尿病患者具體情況,設(shè)置相對寬松的血糖控制目標(biāo)。
1.對于認(rèn)知能力健全且預(yù)期壽命較長的老年糖尿病患者,其血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與其他年齡段人群一致,采取較為嚴(yán)格的治療標(biāo)準(zhǔn),即糖化血紅蛋白(HbA1c)≤7.0%。
2.對于合并較少慢性疾病、身體一般狀況好、認(rèn)知功能完整的老年糖尿病患者,HbA1c目標(biāo)不高于7.5%。
3.合并多種慢性疾病、認(rèn)知功能輕度受損的老年糖尿病患者,HbA1c目標(biāo)不高于8.0%,不必強(qiáng)求與其他人一樣。
4.合并多種慢性疾病、健康狀況差、認(rèn)知功能明顯受損的老年糖尿病患者,HbA1c可放寬至不高于8.5%。
對于老年糖尿病患者,應(yīng)制訂個性化的血糖控制目標(biāo),以保證其在預(yù)期壽命內(nèi)的生活質(zhì)量。