改良角膜結(jié)膜移植術(shù)治療貓壞死性角膜炎病例

胥輝豪，金藝鵬，張 迪，林珈好，董浩迪，黃 穎，李淑敏，葉張杰，高嘉楓，曾皓然，賀閃閃，熊駿儀，馮雪倩，唐 靜，鄭小波，林德貴

(1.西南大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，重慶 榮昌 402460；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193；3.重慶市友好動(dòng)物醫(yī)院，重慶 江北 400020)

角膜作為眼球最為重要的屈光組織結(jié)構(gòu)具有其獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)與組織特點(diǎn)，由于其特定的生理位置，使得角膜疾病是小動(dòng)物臨床上最常見的眼科疾病。貓科動(dòng)物角膜半徑以及所占眼表比例相對(duì)于常見家畜更大，因此更容易由于各種病因?qū)е鲁霈F(xiàn)不同類型的角膜損傷。壞死性角膜炎又稱為角膜腐骨、角膜木乃伊化等，罕見于犬，幾乎是貓所特有的一種角膜疾病。盡管任何品種的貓均可出現(xiàn)該情況，但是波斯貓、緬甸貓、喜馬拉雅貓、暹羅貓、加菲貓等似乎更容易受到影響。

角膜壞死病灶通常歷經(jīng)一個(gè)發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程，早期階段或許病灶范圍較小、顏色淡、累積角膜層次淺。根據(jù)個(gè)體差異，會(huì)在一定的時(shí)間內(nèi)加重病情。不同階段可采用相應(yīng)的治療手段，但往往最終需要面臨手術(shù)治療。對(duì)于該疾病的手術(shù)治療方法較多，例如角膜板層切割配合角膜接觸鏡、角膜板層切割配合結(jié)膜瓣、角膜板層切割配合第三眼瞼遮蓋、角膜板層切割配合角膜鞏膜移植等。上述方法均能將壞死區(qū)域移除，但后期可能會(huì)在壞死區(qū)域留下不同程度的疤痕化，不同程度地影響動(dòng)物視力(大多數(shù)病例壞死區(qū)域位于視軸區(qū))。角膜鞏膜移植術(shù)盡管能夠保證壞死區(qū)域的透明度，但是鞏膜切割可能會(huì)造成出血量大，以及外周角膜覆蓋區(qū)域瘢痕化嚴(yán)重等情況。綜上所述，角膜結(jié)膜移植術(shù)同時(shí)兼顧了病灶區(qū)域透明度以及外周角膜光學(xué)，術(shù)后恢復(fù)快，視力保留良好，值得在小動(dòng)物臨床上廣泛使用。筆者現(xiàn)將一典型病例報(bào)告如下。

1 發(fā)病情況

2017年7月，重慶市一畜主將自家飼養(yǎng)的加菲貓帶來(lái)就診，主述該貓10月齡，定期完成免疫、驅(qū)蟲程序，日常飲食排泄均正常。半月前雙眼出現(xiàn)流淚、閉眼、眼瞼腫脹以及揉搓眼睛等行為，進(jìn)行局部滴眼治療后未見好轉(zhuǎn)，隨后轉(zhuǎn)至本院就診。

2 臨床檢查

對(duì)該貓的臨床檢查，雌性，體重7 kg，精神尚可，警覺(jué)性強(qiáng)，體溫(T)：39 ℃，呼吸(R)：35次/min，脈搏(P)：135次/min，血壓(BP)：140 mmHg(收縮壓)，X線檢查心臟及胸腔內(nèi)正常；血液/生化指基本正常。

3 眼科檢查

該貓右眼中度眼瞼痙攣，分泌物較多。局部丙美卡因滴眼后可見角膜中央靠近6點(diǎn)鐘方向有一接近橢圓形的黑色壞死凸起，病灶周圍角膜水腫以及炎性浸潤(rùn)，淺表新生血管爬行至壞死處；結(jié)膜輕度水腫、充血；未見眼瞼內(nèi)翻、倒睫、異位睫等組織異常；第三眼瞼結(jié)膜輕度充血、水腫，且有輕微的第三眼瞼突出表現(xiàn)；STT：OS：17 mm/min，OD：29 mm/min；IOP：OS：13 mmHg，OD：8 mmHg；熒光素染色：OD：陽(yáng)性；OS：陰性O(shè)D；PLR：OU直接和間接(陽(yáng)性)；眼瞼反射：OU陽(yáng)性；恫嚇?lè)瓷洌篛U陽(yáng)性；裂隙燈檢查：OD病灶區(qū)無(wú)法穿透，周邊角膜水腫增厚，輕微前房閃輝，前房深度正常；虹膜：瞳孔輕微縮小，無(wú)腫脹、粘連跡象。

最終診斷為該貓右眼患有嚴(yán)重的角膜壞死，結(jié)合各方面情況，與畜主充分交流后，決定對(duì)該貓右眼進(jìn)行角膜板層切割配合角膜結(jié)膜移植術(shù)。

4 治療

4.1 術(shù)前藥物治療 使用生理鹽水沖洗患眼，局部硫酸阿托品眼凝膠擴(kuò)瞳以緩解睫狀肌痙攣，防止虹膜粘連；術(shù)前右眼局部給予廣譜抗生素眼藥防止繼發(fā)感染。

4.2 手術(shù)治療 術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，建立靜脈通路；誘導(dǎo)麻醉前20 min皮下注射阿托品，0.04 mg/kg·bw；右美托咪定5 μg/kg·bw混合布托啡諾0.2 mg/kg·bw，2 mg/kg·bw丙泊酚靜脈緩慢推注誘導(dǎo)麻醉，異氟烷維持麻醉；動(dòng)物仰臥保定，右眼朝上，塑性固定頭部位置；放置血壓、心電監(jiān)測(cè)裝置；設(shè)置顯微鏡放大倍數(shù)(10×)；術(shù)眼剃毛，1 ∶10聚維酮碘溶液對(duì)外周皮膚進(jìn)行消毒；放置手術(shù)創(chuàng)巾、眼科手術(shù)貼膜，常規(guī)開瞼；1 ∶50聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，隨后使用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈；使用限制深度角膜切割刀(約0.35 mm)沿角膜病灶外周做一矩形切口，顯微有齒鑷牽引游離壞死角膜組織，確?；|(zhì)層壞死組織徹底切割，剩余部分壞死組織使用隧道刀小心分離、切割。隨后使用角膜刀沿之前矩形切口垂直延伸至12點(diǎn)方向健康眼表角鞏膜緣處，使用隧道刀沿預(yù)先分離的切割深度水平板層推進(jìn)健康角膜組織直至角鞏膜緣；使用角膜刀小心分離淺層角鞏膜緣，隨后使用結(jié)膜剪分離球結(jié)膜到達(dá)理想長(zhǎng)度，角膜剪移除前端壞死角膜病灶，修建角膜、結(jié)膜組織；生理鹽水沖洗眼表，調(diào)整植片吻合植床；使用9/0可吸收縫線首先結(jié)節(jié)縫合矩形植片的頂端與兩側(cè)，隨后依次對(duì)稱縫合兩側(cè)角膜、結(jié)膜組織；完成縫合后眼表涂抹輝瑞眼膏；使用5/0縫線將第三眼瞼扣狀縫合到對(duì)側(cè)球結(jié)膜上，最后靠近外眥處使用5/0美容縫線減張縫合1～2針閉合上下眼瞼，手術(shù)完畢。

4.3 術(shù)后治療 待動(dòng)物完全蘇醒后佩戴眼科脖圈防止自殘，術(shù)后每日清潔眼周分泌物，沿內(nèi)眥處局部給予重組人表皮生長(zhǎng)因子6～7次/d,連用1周；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1次/2 h，連用1周；術(shù)后7 d后拆除上、下眼瞼以及第三眼瞼縫線，植片略微生理性水腫，輝瑞眼膏每日3次,連用1周，透明質(zhì)酸鈉每日4～6次,連用2-3周；術(shù)后8周，角膜植片完全透明，無(wú)任何炎癥與排斥跡象，僅結(jié)膜覆蓋區(qū)域有極淺的瘢痕，瞳孔仍可見；眼表局部奧布卡因麻醉后使用結(jié)膜剪沿角膜結(jié)膜移植片基部切斷與球結(jié)膜聯(lián)系，熒光素染色確定角膜完整后局部給予環(huán)孢霉素2次/d,連用2-3周，典必殊3次/d,連用2周,進(jìn)一步消除瘢痕化。術(shù)后近1年回訪，角膜健康度良好，無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

5 小結(jié)與討論

壞死性角膜炎是貓常見的一種眼表疾病，根據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性角膜壞死偶見于沒(méi)有角膜病史的純種貓，推測(cè)與基因有關(guān)；而繼發(fā)性角膜壞死的病因一般包括有：兔眼、眼瞼內(nèi)翻、倒睫、淚膜異常、皰疹病毒感染、格狀切開等，并且更常見于慢性角膜潰瘍后[1]。角膜表現(xiàn)為典型的淡黃色至深棕色或琥珀色顏色變化[2]。該疾病往往引起角膜基質(zhì)層受累，并可能伴隨著不同程度的上皮丟失[3]。雖然目前其確切的發(fā)病機(jī)理還不清楚，但該病常見于波斯貓、喜馬拉雅貓、加菲貓等品種，且具有角膜潰瘍病史的動(dòng)物更具有易感性[4]。約有50%患有角膜腐骨的貓角膜組織活檢中能檢測(cè)到皰疹病毒[5]，局部使用糖皮質(zhì)激素也可能會(huì)誘發(fā)該疾病[6]，使用格狀切開術(shù)治療貓惰性潰瘍同樣也可能會(huì)導(dǎo)致角膜壞死。受累的角膜病灶病理組織學(xué)特點(diǎn)為脫細(xì)胞層的角膜基質(zhì)被血管化和白細(xì)胞所包圍，并且大多數(shù)情況下沒(méi)有黑色素以及卟啉化合物的存在[7]，同時(shí)也注意到凋亡細(xì)胞以及凋亡理論在該病的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色[8]。也有研究提示，角膜腐骨可能來(lái)源于黑色素顆粒。不同個(gè)體的角膜壞死區(qū)域差異較大，面積范圍可從1～2 mm到占據(jù)整個(gè)角膜的一般區(qū)域，其深度也可從淺表的基質(zhì)層延伸到后彈力層。早期病灶或許沒(méi)有血管化，而中后期則可能出現(xiàn)明顯的新生血管爬行以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。角膜敏感性會(huì)隨著病情的發(fā)展而下降，眼部疼痛感也隨之逐漸增加,而淚膜破裂時(shí)間以及結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量幾乎不受影響[9]。早期輕微的壞死情況可密切保持觀察，同時(shí)配合局部藥物控制炎癥或感染。絕大多數(shù)病灶均進(jìn)一步發(fā)展，最終需要接受手術(shù)治療。壞死的角膜組織主要通過(guò)角膜板層切除術(shù)來(lái)移除。如果病灶較淺，或許不需要進(jìn)行移植手術(shù)，但是建議愈合期間在缺損處覆蓋柔軟的角膜接觸鏡以及瞼緣縫合術(shù)來(lái)降低復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，并且需要密切觀察病情發(fā)展。如果切除的程度較深，那么進(jìn)行組織移植將是必要的。結(jié)膜瓣覆蓋可幫助防止復(fù)發(fā)[10]，促進(jìn)角膜基質(zhì)層的修復(fù)，但是該方法的局限性是會(huì)形成一定的瘢痕，尤其對(duì)于壞死區(qū)域位于角膜中央視軸區(qū)的情況下，術(shù)后將會(huì)影響動(dòng)物視力。此外，豬小腸黏膜下層、羊膜移植材料以及牛心包補(bǔ)片等也可用于貓角膜腐骨切除后的修補(bǔ)手術(shù)[11-13]，這些材料同樣具有修復(fù)角膜的作用，然而缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、難以獲得以及儲(chǔ)存，最為重要的是，當(dāng)角膜愈合后仍然會(huì)在切割處產(chǎn)生較為明顯的瘢痕。改良后的同種自體角膜移植術(shù)是將病灶切割后板層移動(dòng)臨近的健康角膜來(lái)覆蓋患處，外周角膜區(qū)域使用菲薄的結(jié)膜組織覆蓋，該方法最大的優(yōu)點(diǎn)在于，不存在免疫排斥反應(yīng)，能夠保證視軸區(qū)域的光學(xué)效果，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快。值得注意的是，該疾病存在一定幾率的復(fù)發(fā)性，但是手術(shù)治療至少能夠在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持動(dòng)物視力以及緩解不適[14]。

筆者成功實(shí)施了幾十例改良式板層角膜移植術(shù)，本文就一典型病例的診治進(jìn)行討論，旨在為該技術(shù)在小動(dòng)物臨床上廣泛推廣奠定理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。