在線醫(yī)患會(huì)話信任機(jī)制研究*

■ 陳 娟 高靜文

一、文獻(xiàn)回顧與問(wèn)題提出

醫(yī)患溝通研究始于20世紀(jì)50年代,塔爾科特·帕森斯(Parsons Talcott)的“病人角色”①為其提供了基礎(chǔ)理論。在帕森斯看來(lái),醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中扮演著主導(dǎo)角色,因?yàn)樗?她擁有醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)ｉL(zhǎng),應(yīng)試圖使患者盡量恢復(fù)到正常的功能水平,而患者處于服從地位,應(yīng)配合醫(yī)生。隨后,托馬斯·薩茲(Thomas Szasz)和馬克·霍蘭德(Mrac Hollender)發(fā)展了醫(yī)患溝通研究,首次將患者在醫(yī)患溝通中的主動(dòng)性提了出來(lái)。

薩茲和霍蘭德還主張,醫(yī)患溝通可以是一種新型藥物,并成為患者治療方案中的一種。②此后,社會(huì)學(xué)家們開始關(guān)心醫(yī)患關(guān)系這種新型藥物如何發(fā)生作用,對(duì)此,大衛(wèi)·哈耶斯-鮑梯斯塔(Hayes-Bautista,David E.)的研究顯示,當(dāng)患者認(rèn)為治療方法并不完全適合時(shí),修改治療方式是必須的。此外,患者可能會(huì)找一些讓自己信服的理由(如個(gè)體需求、病情發(fā)展、建議和面臨的主要問(wèn)題)來(lái)吸引醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注,以期改變治療方法。③哈耶斯-鮑梯斯塔的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了病人在醫(yī)療過(guò)程中的主動(dòng)性,即病人提出問(wèn)題、期望解釋,以及對(duì)醫(yī)生所提供的信息和治療作出判斷。也就是在這一時(shí)期,醫(yī)患溝通的主動(dòng)權(quán)發(fā)生了轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)社會(huì)中的“父權(quán)主義”醫(yī)患溝通模式逐漸被取代。

到20世紀(jì)末時(shí),Warren等人認(rèn)為:(行醫(yī))情況的變化已經(jīng)達(dá)到了這樣的程度:無(wú)論年齡多大、從醫(yī)有多久,很多醫(yī)生都已經(jīng)把更具合作性的醫(yī)患關(guān)系作為常規(guī),而不是把自己目前的地位與醫(yī)生從前的理想狀態(tài)相比較……與此相似,醫(yī)生們目前已經(jīng)接受下述情況:患者了解醫(yī)學(xué)知識(shí),并且希望參與醫(yī)療決策。因此,醫(yī)生們也不再把患者看作圓滿完成工作的障礙。④

在這一發(fā)展趨勢(shì)下,醫(yī)患溝通從理論研究過(guò)渡到了真實(shí)案例和場(chǎng)景模擬的研究,而“會(huì)話分析(Conversation Analytic)”則因其與醫(yī)患溝通模式千絲萬(wàn)縷的關(guān)系而浮出水面?！皶?huì)話分析 ”是美國(guó)社會(huì)學(xué)家哈維·薩克斯(Harvey Sacks )等人于20世紀(jì)60年代開創(chuàng)的研究會(huì)話的一個(gè)學(xué)派,該學(xué)派將日?，嵥榈臅?huì)話提升為科學(xué)研究的正當(dāng)對(duì)象,并對(duì)談話的規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)、深入的分析,其最終目的是要從人們?nèi)粘?huì)話中常見(jiàn),但未被注意的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)人們理解、把握世界的方法。而“醫(yī)患會(huì)話”則是醫(yī)生與病人(包括病人家屬)在診斷和治療過(guò)程中的對(duì)話。⑤自20世紀(jì)70年代末開始,一些談話分析人士開始將初級(jí)保健咨詢拍攝下來(lái)進(jìn)行研究,這其中包括理查德·弗蘭克爾(Richard Frankel),作為一名醫(yī)學(xué)系的教員,他對(duì)改善醫(yī)患溝通很有興趣,并嘗試將錄像帶用于醫(yī)生培訓(xùn)。弗蘭克爾認(rèn)識(shí)到,基于如此眾多的醫(yī)療實(shí)踐——醫(yī)生和病人之間的實(shí)時(shí)對(duì)話,“醫(yī)患會(huì)話”可能是理解醫(yī)患接觸的一個(gè)特別有用的工具。這些會(huì)話錄音及其所轉(zhuǎn)換的書面記錄為研究者了解醫(yī)患雙方在醫(yī)療救治中的行為提供了直接的途徑,也為系統(tǒng)研究醫(yī)患互動(dòng)及其詳盡的互相作用進(jìn)程提供了渠道。⑥

醫(yī)患會(huì)話的具體生成可讓醫(yī)生(和病人)對(duì)他們的言行更為在意,并最終達(dá)到改善健康和醫(yī)療保健的目的。醫(yī)患會(huì)話研究的貢獻(xiàn)并不局限于醫(yī)療溝通。

對(duì)于醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)來(lái)說(shuō),會(huì)話研究最重要的地方在于其一方面可以展示醫(yī)療救治過(guò)程中那些穩(wěn)定的、重復(fù)出現(xiàn)的會(huì)話序列,另一方面還可以捕捉到一些偶發(fā)變化。⑦這些就需要通過(guò)會(huì)話研究獨(dú)特的研究方法及其研究對(duì)象來(lái)實(shí)現(xiàn)。醫(yī)患會(huì)話認(rèn)為,在所有的互動(dòng)中,人們更關(guān)注會(huì)話對(duì)象的談話及其可捕捉的行為。

這種研究方法對(duì)醫(yī)療行為調(diào)研及其發(fā)現(xiàn)有重要影響,主要涉及兩個(gè)層面。首先,并不僅僅是社會(huì)環(huán)境,還包括醫(yī)生和病人各自的社會(huì)狀態(tài)、地位、知識(shí)不對(duì)等,這些都可以作為外生因素,以可預(yù)測(cè)的方式影響參與者在醫(yī)療咨詢中的行為。會(huì)話分析師按秩序開始說(shuō)話,展示參與者如何加入進(jìn)來(lái),即他們?nèi)绾卧趯?shí)際會(huì)話中使用序列來(lái)相互影響,以執(zhí)行特定任務(wù),包括建立和維護(hù)的專業(yè)知識(shí),展示知識(shí)不對(duì)稱等,使我們真正理解醫(yī)療救助的社會(huì)現(xiàn)實(shí)如何得以完成,以及相互影響的困境(以及它們的解決方案)如何產(chǎn)生；其次,會(huì)話研究集中關(guān)注醫(yī)療救治中的病人和醫(yī)生行為。正如Heritage和Maynard所指出的,“通過(guò)一個(gè)案例,醫(yī)患雙方可以通過(guò)相互作用的結(jié)構(gòu)、可感知的會(huì)話特征及結(jié)果建構(gòu)一次特別的醫(yī)患對(duì)話?！雹嘁虼?醫(yī)患會(huì)話研究已在患者參與性和醫(yī)療救治中的溝通這兩方面產(chǎn)生了一些重要發(fā)現(xiàn)。⑨

根據(jù)王茜、隆娟和崔婉星的梳理,當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患會(huì)話研究主要集中于語(yǔ)言學(xué)學(xué)者,在引進(jìn)國(guó)外會(huì)話分析理論的同時(shí),把醫(yī)患會(huì)話當(dāng)作一種特殊的語(yǔ)言材料,從話輪轉(zhuǎn)換、對(duì)答結(jié)構(gòu)、序列模式、選擇等級(jí)和修補(bǔ)規(guī)律等方面進(jìn)行分析,在醫(yī)患會(huì)話的語(yǔ)言結(jié)構(gòu)組合特點(diǎn)、醫(yī)患合作模式/特點(diǎn)/原則、信息傳遞方式這三個(gè)方面取得了較為顯著的研究成果。⑩但我們也看到,醫(yī)患會(huì)話研究的初始動(dòng)機(jī)——“改善醫(yī)患溝通”并未在中國(guó)得以發(fā)揮,也沒(méi)有進(jìn)入實(shí)踐領(lǐng)域。

就現(xiàn)實(shí)而言,中國(guó)的醫(yī)患會(huì)話研究則大有可為:近年來(lái)高發(fā)的醫(yī)患糾紛是否可以通過(guò)醫(yī)患會(huì)話研究進(jìn)行干預(yù)，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療而出現(xiàn)的中國(guó)在線醫(yī)患會(huì)話又應(yīng)該如何發(fā)展。在資本、技術(shù)、政策的多重推動(dòng)下,我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療社交平臺(tái)不斷涌現(xiàn),如“丁香醫(yī)生”“春雨醫(yī)生”“好大夫在線”等。的確,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展從一定程度上緩解了醫(yī)療資源緊缺問(wèn)題,在線咨詢可以讓人們以更便捷、便宜的方式獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；但從另外一個(gè)層面來(lái)說(shuō),互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)生權(quán)力的解構(gòu)也上升至新的高度,專業(yè)、階層、性別的區(qū)分幾乎全部消失,原有的醫(yī)患權(quán)力關(guān)系幾乎崩塌分離,那么,其會(huì)話在互聯(lián)網(wǎng)這一技術(shù)的遮掩下到底發(fā)生了什么樣的變化？雙方在醫(yī)患溝通中會(huì)呈現(xiàn)什么樣的表達(dá)規(guī)律？醫(yī)生和患者又如何在其會(huì)話活動(dòng)中建構(gòu)了虛擬現(xiàn)實(shí)？

在這一背景下,本文以“好大夫在線”平臺(tái)中的個(gè)案作為研究對(duì)象,旨在通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患會(huì)話的經(jīng)驗(yàn)材料,基于中國(guó)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患會(huì)話的現(xiàn)狀,挖掘其存在問(wèn)題,并在此基礎(chǔ)上提煉溝通策略,回應(yīng)原有的會(huì)話理論。的確,一方面,原有的醫(yī)患會(huì)話研究為當(dāng)前的在線醫(yī)患會(huì)話提供了理論支撐,但另一方面,在線醫(yī)患會(huì)話是否又發(fā)展了原有的醫(yī)患會(huì)話理論,并拓展了其實(shí)踐？這些都將是本研究考量的問(wèn)題。

二、案例選擇及研究方法

好大夫在線創(chuàng)立于2006年。經(jīng)過(guò)10年的運(yùn)營(yíng),好大夫在線上診療、電子處方、會(huì)診轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生、圖文咨詢、電話咨詢等多個(gè)領(lǐng)域開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2016年,好大夫在線與銀川市政府合作共建智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,取得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,業(yè)務(wù)從疾病咨詢領(lǐng)域進(jìn)階到診療領(lǐng)域。截至2016年底,好大夫在線智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式開診至今,已有1.1萬(wàn)名醫(yī)生完成了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案,收錄了全國(guó)7216家正規(guī)醫(yī)院的48萬(wàn)名醫(yī)生,其中,14萬(wàn)名醫(yī)生在這一平臺(tái)上實(shí)名注冊(cè),直接向患者提供醫(yī)療咨詢、預(yù)約就診、疾病管理、科普知識(shí)等服務(wù)。在這14萬(wàn)名活躍醫(yī)生中,三甲醫(yī)院的醫(yī)生比例達(dá)到了78%。

本研究基于醫(yī)患雙方的會(huì)話文本,探討醫(yī)患雙方在在線醫(yī)療社區(qū)環(huán)境下的互動(dòng)。本研究中的個(gè)案選擇滿足了以下條件:一、醫(yī)療診斷的專業(yè)性和真實(shí)性；二、線上會(huì)診直接以文字加圖文進(jìn)行表達(dá),不需要進(jìn)行文本轉(zhuǎn)化,也不會(huì)丟失會(huì)話文本；三、醫(yī)患雙方特征明顯,醫(yī)生和病人的關(guān)系從確立到信任,直至結(jié)束,涵蓋了所有會(huì)話階段,具有完整性。個(gè)案中的王醫(yī)生為上海某三甲醫(yī)院外科醫(yī)生,職稱為主治醫(yī)師,擅長(zhǎng)各種足踝部疾病的診治(Also available with English consultation),近兩年所獲的評(píng)價(jià)為4.1(總分5.0),療效滿意度100% ,態(tài)度滿意度100%,近兩周幫助患者數(shù)173人,累計(jì)幫助患者2006人,在好大夫在線品平臺(tái)共收到感謝信14封,禮物159個(gè)。病人性別女,26歲,生病待業(yè)在家。本案例中,整個(gè)醫(yī)療會(huì)話從患者不信任、試探,進(jìn)入到醫(yī)患雙方博弈、談判,到最終的充分信任,涵蓋了目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患會(huì)話中具有代表性的問(wèn)題,也是本研究基于醫(yī)患會(huì)話的話輪機(jī)制(turn-making system)所篩選出的典型個(gè)案。

尋求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療前,該病人的病情被診斷為“滑膜炎”。通過(guò)病人所提供的各類病歷及片子,王醫(yī)生確定該病人的病情為“應(yīng)力性骨折”,這段互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療會(huì)話圍繞病情的診斷名稱得以展開。

在本研究中,研究者將會(huì)對(duì)該案例中所有的對(duì)話進(jìn)行量化分析。通常而言,醫(yī)患會(huì)話的主角一般是醫(yī)生、患者,有時(shí)會(huì)有患者家屬參與,本案例只涉及醫(yī)生和患者兩個(gè)人。

本研究所選擇的案例會(huì)話問(wèn)答一共是307段,其中醫(yī)生的會(huì)話是113段,患者是194段。會(huì)話時(shí)間從2016年7月6日開始到2016年7月16日結(jié)束,共計(jì)201個(gè)話輪。

一般而言,會(huì)話研究要根據(jù)對(duì)語(yǔ)言現(xiàn)象的初步觀察,提出自己的研究問(wèn)題,然后搜集語(yǔ)料,從中分離出與自己的研究問(wèn)題相關(guān)的核心語(yǔ)料,并提出相關(guān)問(wèn)題的解決方案。本研究嘗試運(yùn)用會(huì)話分析的方法對(duì)在線醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行研究,并嘗試回答以下問(wèn)題:

1.醫(yī)患之間如何通過(guò)會(huì)話建立信任？

2.為建立良好的醫(yī)患關(guān)系,雙方的會(huì)話應(yīng)遵循什么原則？

3. 就醫(yī)患會(huì)話而言,影響醫(yī)患溝通的因素又有哪些？

三、研究發(fā)現(xiàn)

1.信任建立要素:“以患者為中心”的會(huì)話原則

在線醫(yī)患會(huì)話的時(shí)間表顯示,對(duì)話高峰出現(xiàn)在第1、3、4天。從內(nèi)容來(lái)看,第1天主要是患者陳述病情,進(jìn)行試探性醫(yī)療對(duì)話,主要圍繞詢問(wèn)病情及其康復(fù)方案展開,并提供醫(yī)院的各種檢查資料；第2天是一個(gè)低值,顯示了患者的猶豫；第3天是整個(gè)案例的高潮部分,雙方在針對(duì)病情的表述上出現(xiàn)了矛盾和沖突,但非常奇妙的是,患者對(duì)醫(yī)生的信任也同時(shí)在這個(gè)過(guò)程中得以建立；第4天,患者和醫(yī)生之間的對(duì)話開始降低,但對(duì)醫(yī)生的信任度達(dá)到了巔峰。在整個(gè)醫(yī)患對(duì)話中,可以非常清晰地看到,患者表達(dá)大于醫(yī)生,這種遵循了以患者為中心的會(huì)話原則可以快速建立患者對(duì)醫(yī)生的信任度,也正是20世紀(jì)末期由內(nèi)科醫(yī)生、文學(xué)家Rita Charon所領(lǐng)導(dǎo)的一群醫(yī)生、哲學(xué)家和人文學(xué)者在哥倫比亞大學(xué)提出的“敘事醫(yī)學(xué)”(narrative medicine)原則。

醫(yī)患會(huì)話屬于機(jī)構(gòu)會(huì)話的一種,目的在于保證患者得到醫(yī)生的診斷及治療。醫(yī)患會(huì)話修正指的是醫(yī)患診病過(guò)程中會(huì)話發(fā)生阻礙時(shí),醫(yī)生、患者或家屬(不包括護(hù)士)對(duì)已有信息進(jìn)行補(bǔ)充、加工或替換,修正不恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)或消除誤解,使會(huì)話得以順利進(jìn)行。通過(guò)會(huì)話雙方有意義的協(xié)商,達(dá)到解決疾病和治療服務(wù)的最終目的。在本研究中,醫(yī)患會(huì)話修正借鑒了Schegloff,Jefferson和Sacks在《語(yǔ)言》雜志第53卷第2期上發(fā)表的經(jīng)典論文《會(huì)話中修正結(jié)構(gòu)的自我修正優(yōu)先》中的分類,并根據(jù)本研究的研究問(wèn)題進(jìn)行了取舍,發(fā)現(xiàn)醫(yī)、患引導(dǎo)和醫(yī)、患修正頻率如下:

表1 醫(yī)患會(huì)話段/話輪

表2 醫(yī)生、患者引導(dǎo)頻率

表3 醫(yī)生、患者修正頻率

數(shù)據(jù)顯示,本案例中,醫(yī)生引導(dǎo)明顯少于患者引導(dǎo),這是取決于溝通之初雙方的信息不對(duì)稱:醫(yī)生對(duì)患者的信息一無(wú)所知,只能等待患者主訴。在隨后的修正頻率中,醫(yī)生的修正頻率達(dá)到了67.6%,這說(shuō)明醫(yī)生在充分占有患者的求助信息后,通過(guò)修正模式重新控制了醫(yī)患會(huì)話中的話語(yǔ)權(quán)。鑒于互聯(lián)網(wǎng)上各類醫(yī)療信息的易得性,患者對(duì)自己的疾病“知情權(quán)”和信息量有了更多的需求。在這個(gè)過(guò)程中,醫(yī)生一方面要消除與患者之間的信息不對(duì)稱,另一方面也是醫(yī)患在不斷地磨合和建立信任關(guān)系。與門診的醫(yī)患會(huì)話不一樣,在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中,醫(yī)生一開始所掌握的患者信息為零,需要患者提供盡可能多的信息。

會(huì)話中的高頻詞匯更呈現(xiàn)了患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患會(huì)話中的深層次情感需求。當(dāng)然,除了情感需求,患者對(duì)醫(yī)療救治的專業(yè)信息需求也非常顯著。

表4 高頻詞匯表

在高頻詞匯表中,可以看到,“醫(yī)生”和“疼”出現(xiàn)的頻率最高。病人對(duì)于醫(yī)生的稱謂從始至終一直都是“醫(yī)生”,累計(jì)出現(xiàn)了110次,這符合醫(yī)患會(huì)話的禮貌原則,同時(shí)也表明了在會(huì)話中雙方的權(quán)力關(guān)系?！搬t(yī)生”這個(gè)稱呼意味著他在醫(yī)學(xué)信息、人際關(guān)系、機(jī)構(gòu)權(quán)力等方面的有利地位,同時(shí)也是病人對(duì)于醫(yī)生權(quán)力的順從與尊重；出現(xiàn)頻率第二的是“疼”,共使用73次,同義詞“痛”也累計(jì)出現(xiàn)15次,表示病人除了想得到專業(yè)咨詢外,還將自己的感知作為一種情緒進(jìn)行了訴說(shuō)；患者對(duì)于“時(shí)間”更為敏感,有80%的“時(shí)間”一詞由患者提及,主要用于描述病情及生活狀態(tài)、詢問(wèn)病情進(jìn)展?！霸趺崔k”一詞獨(dú)屬患者,表達(dá)對(duì)于病情發(fā)展和病痛的無(wú)助感,而“幫助”一詞獨(dú)屬醫(yī)生,用于描述支具及藥物對(duì)于緩解患者病痛的作用；對(duì)于“應(yīng)力性骨折”和“支具”“佩戴”一類帶有醫(yī)療專業(yè)性的關(guān)鍵詞,則由醫(yī)生首先提及,患者了解以后再多次用發(fā)問(wèn)的形式表達(dá),并且提及總數(shù)高于醫(yī)生,體現(xiàn)了患者對(duì)于陌生醫(yī)療名詞從不了解到了解的過(guò)程,并且視之為交流重點(diǎn)。

至此,醫(yī)生圍繞患者需求,建立了完全“以患者為中心”的信息輸出。

2.“以患者為中心”的醫(yī)生主訴

作為一種特殊和專業(yè)的機(jī)構(gòu)會(huì)話,醫(yī)患會(huì)話中雙方的問(wèn)題都應(yīng)經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)。患者應(yīng)根據(jù)自己的病情作出描述,提供資料和信息；醫(yī)生則根據(jù)具體的病情和患者的個(gè)體差異給出診斷或修正。在這里,患者作為身體健康上的弱勢(shì)者,醫(yī)生在提問(wèn)時(shí)應(yīng)照顧到病人的情緒來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。這些問(wèn)題設(shè)計(jì)的特點(diǎn)包括:第一，醫(yī)生設(shè)定議程,限制患者的話題和行為；第二，問(wèn)題體現(xiàn)了預(yù)設(shè),表明對(duì)患者疾病問(wèn)題的假設(shè)；第三，發(fā)現(xiàn)病人的超量需求,患者對(duì)于疾病的信息要求。

醫(yī)生問(wèn)題的設(shè)計(jì)特點(diǎn)及患者回答情況遵循表5:

表5 醫(yī)生問(wèn)題設(shè)計(jì)和患者回答情況

在本案例中,診斷開始時(shí)醫(yī)生的問(wèn)題如下:

醫(yī)生:你好,請(qǐng)把足踝部各個(gè)疼痛的位置都標(biāo)注一下。

醫(yī)生:崴腳當(dāng)時(shí)足跟和腳掌也都有疼痛嗎？

醫(yī)生:受傷之后接受過(guò)什么治療？

醫(yī)生:好,接下來(lái)請(qǐng)把檢查的片子都傳上來(lái)看一下,包括X片和磁共振。

提問(wèn)顯示,在診斷之初,醫(yī)生只使用了封閉性問(wèn)題,這種議程設(shè)定有助于診斷疾病。這期間,醫(yī)生并沒(méi)有詢問(wèn)病人的社會(huì)和心理歷程,也很少通過(guò)詢問(wèn)檢查病人是否理解自己,這種問(wèn)題設(shè)計(jì)具有引導(dǎo)醫(yī)患會(huì)話作用,防止患者漫無(wú)邊際的描述性話語(yǔ)。醫(yī)生設(shè)定話題議程和行為議程,其目的性非常明確:正確診斷病情,提出治療方案。這一階段,病人也十分配合醫(yī)生,遵照醫(yī)生的要求,清楚地?cái)⑹隽瞬∏楹吞峁┫嚓P(guān)信息資料。7月8日,醫(yī)生根據(jù)患者所提供的信息給出確切診斷:應(yīng)力性骨折,并給出了相應(yīng)的治療方案。

進(jìn)入預(yù)設(shè)環(huán)節(jié)后,情況發(fā)生了變化:患者的話語(yǔ)中出現(xiàn)不同意預(yù)設(shè)的反應(yīng)。這一階段,患者甚至對(duì)醫(yī)生的預(yù)設(shè)出現(xiàn)了懷疑,這主要是因?yàn)樗诰€下去過(guò)醫(yī)院診斷過(guò)自己的腳疾,與在線的診斷結(jié)果并不一致。雖然患者對(duì)醫(yī)院的診斷結(jié)果并不滿意,但她并未因此而直接信任在線提供咨詢服務(wù)的醫(yī)生,而是試探性地反復(fù)詢問(wèn)了之前的問(wèn)題。針對(duì)患者的不同意預(yù)設(shè),醫(yī)生給出了相應(yīng)的回答。

醫(yī)生:結(jié)合病史、癥狀以及檢查所示,你的情況要考慮以下幾點(diǎn):踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷、跟腱止點(diǎn)滑囊炎、距骨跟骨以及跖骨的應(yīng)力性骨折。有些情況是當(dāng)時(shí)受傷造成的,有些情況可能跟你受傷后異常的走路姿勢(shì)有關(guān)。

即使有冒犯醫(yī)生權(quán)威的危險(xiǎn),患者還是表示了自己的擔(dān)心和猶豫:

患者:醫(yī)生,我韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致我回彎問(wèn)題嗎？需要如何治療？我能做腳背伸背屈運(yùn)動(dòng)嗎？我這兩天做了幾下就開始疼。

患者:滑囊炎怎么治療？

患者:應(yīng)力性骨折我還能走路了嗎？是骨裂嗎？用打石膏嗎。您是通過(guò)我哪個(gè)片子看出骨折？是ct嗎？

患者:我有筋膜炎嗎？

在這一階段,醫(yī)生的信息輸出充分考慮了“以患者為中心”,但從表6所呈現(xiàn)的雙方主訴數(shù)據(jù)來(lái)看,至少在醫(yī)療救治的展開階段,雙方的溝通內(nèi)容基本在醫(yī)生控制之下,且致力于消除患者對(duì)病情的不確定性,不伴隨情感慰藉。

表6 醫(yī)生、患者主訴情況表

3.患者主訴:從消除信息不確定性到情感慰藉

在之后幾天的交流中,患者也在不斷地重復(fù)這一擔(dān)憂,如“醫(yī)生我站或走一段時(shí)間腳后跟疼,這是為什么”這類超量的信息需求,這一方面是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期患病,“久病成醫(yī)”,另外一方面則是出于對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息的不信任。相對(duì)于患者來(lái)說(shuō),醫(yī)生在這一階段的回答并沒(méi)有出現(xiàn)太大變化,依然簡(jiǎn)單、專業(yè),維持了既定的議程設(shè)定。這一階段可以看到醫(yī)生希望體現(xiàn)預(yù)設(shè),患者則在同意/不同意預(yù)設(shè)之間游離,拉鋸戰(zhàn)持續(xù)了兩天,最終醫(yī)生以精確的醫(yī)療救治信息及專業(yè)化的表述完成了與患者之間的溝通。

醫(yī)生:1.踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)要繼續(xù)做,否則將來(lái)跟腱攣縮會(huì)影響功能； 2.滑囊炎可以外用扶他林軟膏,踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)也會(huì)有所幫助,不過(guò)早期要適度； 3.在充氣步行支具保護(hù)下可以隨意走動(dòng),石膏也是一種有效的辦法,但不能走路；應(yīng)力性骨折是骨骼內(nèi)部結(jié)構(gòu)的挫傷,不是骨裂,是根據(jù)你的病史、癥狀以及磁共振檢查綜合判斷的。 4.你的情況可能會(huì)伴有筋膜炎,但不是主要問(wèn)題,典型的筋膜炎是晨起或者久坐之后疼痛發(fā)作,步行一段時(shí)間后會(huì)好轉(zhuǎn)。5.腳后跟疼考慮是跟骨應(yīng)力性骨折引起的。

在完成醫(yī)療信息的傳輸,被患者接收、接受,以及患者對(duì)信息的評(píng)估、確認(rèn)后,醫(yī)患會(huì)話的最高峰值出現(xiàn)在7月8號(hào)和9號(hào)。進(jìn)入這個(gè)階段,雖然患者問(wèn)題很多,但大多是出于對(duì)醫(yī)生的信任,且醫(yī)療信息已獲得充分滿足后的超量需求部分會(huì)話。對(duì)此,醫(yī)生堅(jiān)持以各種醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)回應(yīng)病人的每一個(gè)問(wèn)題,極少流露情感,也不會(huì)參與病人的絮叨,也較少有線下醫(yī)療救治中的情緒安撫行為。

患者:那我的攣縮怎么辦？會(huì)纖維化嗎？

醫(yī)生:都會(huì)改善的,你要樂(lè)觀點(diǎn),不要凡事都往壞處想。

患者:真心害怕,醫(yī)生。下樓太費(fèi)勁了,20多歲就這樣？因?yàn)槲彝瑢W(xué)的媽媽下樓就不正常,直的,都20來(lái)年了,醫(yī)生我現(xiàn)在該怎么辦？

醫(yī)生:我都向你建議過(guò)了,你耐心治療就可以了。

患者的超量需求在醫(yī)療救治信息傳遞即將結(jié)束時(shí)表現(xiàn)得非常顯著,充分顯示了患者在滿足了正常的醫(yī)療信息獲取之外,其情感慰藉的需求開始涌現(xiàn),對(duì)此,醫(yī)生作了不失禮貌的回應(yīng)。非常有意思的是,醫(yī)生的這一并不特別顯著的變化使得患者對(duì)醫(yī)生的信任度上升到了另一個(gè)高度,具體表現(xiàn)為“救救我”的話語(yǔ)表達(dá),在輔助治療器具的選擇上請(qǐng)求醫(yī)生給予建議,“送暖心”感謝醫(yī)生,征求恢復(fù)訓(xùn)練的意見(jiàn),甚至還使用了付費(fèi)咨詢,購(gòu)買了醫(yī)生的3次咨詢服務(wù)。

醫(yī)生:在不引起劇烈疼痛的情況下要盡量多走。

患者:總這么活動(dòng)骨頭骨折什么時(shí)候能恢復(fù)呀？醫(yī)生你快點(diǎn)救救我吧。

患者:您好,醫(yī)生。網(wǎng)上我怕有假的,您能推薦幾個(gè)牌子嗎？或者醫(yī)療器具的地方有賣的嗎？學(xué)名叫什么？就只有這一種嗎？

患者:醫(yī)生,可是我現(xiàn)在這種情況再等一個(gè)月再鍛煉可以嗎？

從以上醫(yī)患之間相互作用的會(huì)話結(jié)構(gòu)來(lái)看,當(dāng)患者從醫(yī)療救治信息的索取進(jìn)入到了超量需求(情感慰藉)時(shí),醫(yī)生從單純的醫(yī)療救治信息的提供進(jìn)入到以醫(yī)療信息為主,情感慰藉為輔的信息傳遞。對(duì)醫(yī)生的這一轉(zhuǎn)變,患者以遵從醫(yī)囑予來(lái)顯示了自己的回應(yīng)?；颊叩尼t(yī)囑遵從發(fā)生在其超量需求(情感慰藉)得到滿足之后，說(shuō)明即便患者已從醫(yī)生那里獲取了與醫(yī)療救治相關(guān)的信息,并消除了信息的不確定性,但對(duì)醫(yī)囑的遵從仍然需要以情感需求的滿足為前提——這為醫(yī)患溝通的有效性提供了一個(gè)非常好的視角。

此外,當(dāng)超量需求獲得滿足后,患者還容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生額外的情感依賴。這種因信任和依賴所轉(zhuǎn)化出的“移情”,是醫(yī)生除了與患者建立“信任”的醫(yī)患關(guān)系外,遇到的另一大難題。當(dāng)然,在本案例中,醫(yī)生拒絕了患者進(jìn)一步的情感需求。

患者:醫(yī)生你微博多少？

醫(yī)生:此對(duì)話涉及隱私內(nèi)容僅患者本人和醫(yī)生可見(jiàn)。

醫(yī)生:抱歉,我覺(jué)得好大夫平臺(tái)更適合用來(lái)進(jìn)行診治工作。

患者:好吧！

醫(yī)生理性又禮貌地回絕了患者的要求,但“好大夫在線”這樣無(wú)須見(jiàn)面的醫(yī)患在線平臺(tái)減輕了這個(gè)問(wèn)題的尷尬——對(duì)于醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)均是如此。隨后,當(dāng)患者再次流露出與醫(yī)療相關(guān)的情感需求時(shí),醫(yī)生還是給予了適當(dāng)?shù)臐M足與慰藉。

患者:醫(yī)生您別嫌棄我墨跡,我真的很傷心。對(duì)于我這腳,想想就想哭?；盍诉@么多年,沒(méi)想到我這腳回彎下樓都費(fèi)勁。

醫(yī)生:我能理解你的心情,受傷后長(zhǎng)期在家休息也會(huì)造成心情郁悶,適應(yīng)支具之后出去走走有助于改善心情。

至此,醫(yī)患雙方在好大夫平臺(tái)上的溝通全部結(jié)束。

四、結(jié)論與討論

在過(guò)去的30年中,關(guān)于醫(yī)療救治的會(huì)話分析基本圍繞會(huì)話如何組織、醫(yī)患雙方共同完成了什么,以及會(huì)話參與者所確定的相互影響的問(wèn)題及困境等主題展開。ten Have認(rèn)為,要完成一個(gè)完整的醫(yī)患對(duì)話序列,需要醫(yī)生和病人:1.走到一起,建立一種關(guān)系(開放)；2.病人表達(dá)來(lái)訪原因(主訴)；3.醫(yī)生檢查病人(測(cè)試)；4.醫(yī)生對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估(診斷)；5.醫(yī)生給出治療方案(治療)；6.醫(yī)生和病人終止訪問(wèn)(結(jié)束)。當(dāng)然,除了對(duì)話的序列性,我們還需要確認(rèn)的是,信息的傳播需要在以下四個(gè)層面滿足了被傳播者的需求,才算達(dá)成了有效性:1.獲取信息；2.理解信息；3.評(píng)估信息；4.知道這些信息在不同環(huán)境下的適用性。

在本案例中,一個(gè)非常顯著的特征就是醫(yī)生對(duì)信息話語(yǔ)權(quán)的控制:在建立關(guān)系、病人主訴階段,雖然醫(yī)生給病人留了足夠的時(shí)間和空間進(jìn)行病情表述,但通過(guò)話語(yǔ)修正又重新將信息的傳播權(quán)牢牢控制在了自己手中。隨后,即便患者不停進(jìn)行情緒上的表達(dá),但醫(yī)生并未受其影響。

的確,互聯(lián)網(wǎng)背景下的患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的掌握發(fā)生了變化,作為傳統(tǒng)上的知識(shí)弱勢(shì)者,患者如今可以借助各大搜索引擎(百度、谷歌)，以及“知乎”“維基百科”“得到”以及各種知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)獲得信息。美國(guó)健康研究院(NIH)的公共數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed Central,每天約有83萬(wàn)次點(diǎn)擊、160萬(wàn)篇文章被下載,而下載的文章也免費(fèi)供人使用。這種知識(shí)普及雖然提升了患者們獲取信息的能力,但如果缺乏醫(yī)生的指導(dǎo),患者就很難完成理解、評(píng)估信息及獲知信息適用性,而后者將直接影響患者的治療效果。曾淑芬和張良銘(Shu-Fen Tseng and Liang Ming Chang)曾將臺(tái)灣互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)患關(guān)系與一個(gè)社區(qū)醫(yī)院中的醫(yī)療救治做了對(duì)比,認(rèn)為那些去社區(qū)醫(yī)院看病的患者比在線用戶要更信任自己的醫(yī)生,也更多遵循醫(yī)囑。在線用戶一方面使用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)獲取醫(yī)生咨詢和醫(yī)學(xué)信息,但另一方面也只是將互聯(lián)網(wǎng)作為“第二意見(jiàn)”發(fā)揮作用。當(dāng)醫(yī)患均借助互聯(lián)網(wǎng)這一平臺(tái)時(shí),醫(yī)患雙方的關(guān)系較為松散,缺乏強(qiáng)制力,這從一開始患者對(duì)醫(yī)生的提問(wèn)節(jié)奏和內(nèi)容就可以看出來(lái)。

但需要指出的是,與其他國(guó)家、地區(qū)的不同之處在于,中國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是對(duì)當(dāng)下集中于大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源(三甲醫(yī)院、優(yōu)秀醫(yī)生)的再利用、再分配,很多患者之所以選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,是因?yàn)樵诰€下醫(yī)院無(wú)法獲得自己想要的醫(yī)療服務(wù),這與中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在大城市的集中直接相關(guān)。在我們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療個(gè)案進(jìn)行梳理時(shí),發(fā)現(xiàn)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療多出于患者的“久病不治”或無(wú)更好的醫(yī)療渠道,彼時(shí),互聯(lián)網(wǎng)便成了消除自身疾病不確定性信息的技術(shù)通道。當(dāng)然,患者的信息劣勢(shì)會(huì)導(dǎo)致其在醫(yī)患溝通中處于明顯的弱勢(shì),或多或少地成了醫(yī)療救治咨詢中的被動(dòng)接收者。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō),醫(yī)生選擇從專業(yè)信息輸出上控制話語(yǔ)權(quán),主要是從自身考慮,節(jié)約時(shí)間，快速建構(gòu)其專業(yè)權(quán)威,還有利于與患者的有效溝通。

這也就是說(shuō),在本案例中,醫(yī)生對(duì)醫(yī)患會(huì)話序列結(jié)構(gòu)的突出掌控具體表現(xiàn)為：完全了解患者對(duì)醫(yī)療信息的需求,并能做到在不同階段以不同的信息安排來(lái)滿足患者,包括為患者預(yù)留傾訴時(shí)間，引導(dǎo)、修正患者會(huì)話等。醫(yī)患溝通時(shí),經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)情形是溝通雙方不在同一個(gè)層面上談?wù)摬∏?如患者訴諸情緒,醫(yī)生訴諸病情本身；患者訴諸狀態(tài)(如沮喪),醫(yī)生訴諸于信息傳遞,這些都會(huì)影響到雙方的會(huì)話序列及結(jié)構(gòu)。在本案例中,由于患者帶有極強(qiáng)的目的性,攜線下無(wú)法獲得解答的疑難問(wèn)題而來(lái),因此,醫(yī)生在會(huì)話中的問(wèn)題設(shè)計(jì)上充分考慮了患者在不同階段的需求,主導(dǎo)、建立起了醫(yī)患信任,最終完成了醫(yī)患會(huì)話。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會(huì)話中,如果醫(yī)生給予患者太多的情感傾述,必然會(huì)導(dǎo)致發(fā)散性會(huì)話,主題不集中。雖然患者明確流露了情感慰藉的需求,但醫(yī)生的注意力并未被患者的這類訴求分散,而繼續(xù)緊緊圍繞為其提供信息(判斷其病情為“應(yīng)力性骨折”)、幫助患者理解信息(讓患者知道“應(yīng)力性骨折”是什么)、幫助患者評(píng)估信息(使其知道“應(yīng)力性骨折”的醫(yī)療方案)及幫助患者知道這些信息在不同環(huán)境下的適用性(如何進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練)而展開。

為完成良好醫(yī)患關(guān)系的建構(gòu),雙方的會(huì)話還遵循了“患者發(fā)出邀約—醫(yī)生回應(yīng)”原則,即以患者為中心(Patient-Centered Communication)的會(huì)話原則。Barry、Stevenson、Britten等人發(fā)現(xiàn),醫(yī)生的“醫(yī)學(xué)之聲”與患者的“生活之聲”在醫(yī)療診斷的過(guò)程中存在四種模式:醫(yī)學(xué)之聲為主、生活之聲受阻、生活之聲被忽視、醫(yī)患交互生活之聲。當(dāng)患者的生活之聲被忽視或者受阻時(shí),就診效果最差。這也可以解釋,為什么在整個(gè)治療過(guò)程中,醫(yī)生從不打斷患者的敘述,而是會(huì)在病人情緒失控時(shí)從專業(yè)角度安慰病人,僅有一次拒絕了病人過(guò)于拖沓的情感傾訴。

在醫(yī)療信息傳播全部完成后,醫(yī)生也在患者的超量需求階段給予了醫(yī)療信息之外的情感慰藉,這是他在會(huì)話序列解構(gòu)中的最后安排。Stivers和Heritage的研究發(fā)現(xiàn),病人經(jīng)常擴(kuò)展自己的問(wèn)答,如“擴(kuò)展性回答”和“敘述性擴(kuò)展”。在本案例中,在獲取、理解、評(píng)估信息階段,患者的大多數(shù)問(wèn)題都符合“擴(kuò)展性問(wèn)答”,到了需要認(rèn)識(shí)信息在不同環(huán)境下的適用性階段,由于患者已經(jīng)與醫(yī)生在不斷的交流中建立了信任關(guān)系,其問(wèn)答常常伴有“敘述性擴(kuò)展”(如患者袒露自己人生中遇到的長(zhǎng)輩等的腳疾以及家庭工作給自己帶來(lái)的巨大壓力等)?？紤]到患者對(duì)醫(yī)囑的遵從以情感需求的滿足為前提,醫(yī)生在這一階段并未過(guò)多干涉其擴(kuò)展性行為,一方面是因?yàn)獒t(yī)療信息的傳播已經(jīng)完成,另一方面則是回應(yīng)患者的情感需求。就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患會(huì)話而言,影響醫(yī)患溝通的因素主要表現(xiàn)為醫(yī)生對(duì)病人的話語(yǔ)回應(yīng)——回應(yīng)可以有側(cè)重,但必須全面。

最后,必須要指出的是,本研究只是一個(gè)個(gè)案研究,無(wú)法囊括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會(huì)話的所有問(wèn)題。對(duì)于未來(lái)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通而言,還需要我們搜集更多的經(jīng)驗(yàn)材料,才能有的放矢地勾勒出中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中患者需求、特征臉譜,并給予醫(yī)生更多的科學(xué)化溝通指導(dǎo)。此外,本研究中的醫(yī)患雙方在互聯(lián)網(wǎng)上交流,醫(yī)患雙方使用的溝通軟件僅能發(fā)出文字和圖片,這樣的優(yōu)缺點(diǎn)都十分明顯:好處是非面對(duì)面,可以減少雙方的口頭和肢體沖突,彼此都擁有更多的選擇權(quán)；弊端是肢體語(yǔ)言和表情語(yǔ)言缺位,缺失的這部分信息既是一種缺陷,也是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)革新對(duì)醫(yī)患溝通所帶來(lái)的新挑戰(zhàn)。

注釋:

① 該概念的提出可參見(jiàn)Parsons,Talcott,TheSocialSystem.Glencoe,IL:The free press.1951.

② Szasz T.S.,Hollender M.H.AContributiontothePhilosophyofMedicine:theBasicModelsoftheDoctor-patientRelationship.AMA Archives of Internal Medicine,vol.97,no.5,1956,pp.585-592.

③ David E Hayes-Bautista.ModifyingtheTreatment:PatientCompliance,PatientControlandMedicalCare.Social Science and Medicine,no.10,1976,pp.233-38.

④ Warren,Mary Guptill,Rose Weitz,and Stephen Kulis.PhysicianSatisfactioninAChangingHealthCareEnvironment:TheImpactofChangestoProfessionalAutonomy,Authority,andDominance. Journalism of Health and Social Behavior,vol.39,1998,pp.356-367.

⑤ Luo,X.AnOverviewoftheClassificationofDoctors’QuestioninginDoctor-PatientConversations.Canadian Social Science,vol.11,no.6,2015,pp.80-84.

⑥ Frankel R.M.TheLayingonofHands:AspectsoftheOrganisationofGaze,Touch,andTalkinAMedicalEncounter.In Fisher,S.and Dundas Todd,A.(eds).TheSocialOrganisationofDoctor-PatientCommunication.Washington,D.C.:Center for Applied Linguistics.1983.

⑦ Maynard,D.W.SocialActions,GestaltCoherence,andDesignationsofDisability:LessonsFromandAboutAutism,Social Problems,vol.52,2005,pp.500-524.

⑧ Heritage J.and Maynard D.W.ProblemsandProspectsintheStudyofPhysician-patientInteraction:30YearsofResearch,Annual Review of Sociology,vol.32,2006,pp.351-374.

⑨ 此方面的研究詳見(jiàn)Collins S,Britten N.,Ruusuvuori J.and Thompson,A.(eds)PatientParticipationinHealthCareConsultations.Open University Press.vol.32,2007,99.351-374.