靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉在乳腺腫物真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用

范苑林 李 璐 馮建標(biāo) 李艱娟 丘冬琴 黃杰文 徐 泰 楊宇揚(yáng)

廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東梅州 514000

乳房腫塊屬于乳腺外科比較常見的臨床癥狀之一，通常情況下采取手術(shù)切的方法進(jìn)行診斷并治療。麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是由美國強(qiáng)生公司研制開發(fā)所得，主要用在明確乳腺腫物性質(zhì)的活檢系統(tǒng)中，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛使用。微創(chuàng)旋切術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容等優(yōu)勢，此種手術(shù)既可采用局部浸潤麻醉，亦可采用靜脈麻醉，安全可行，且各有各的優(yōu)勢[1-3]。目前臨床上常采用局部浸潤麻醉[4]，由于乳腺組織比較松軟很難做到精確的阻滯麻醉，尤其是針對腫塊較小，位置較深的患者更是無法達(dá)到最佳效果[5]。除此之外，由于患者在手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)，難免會(huì)對手術(shù)產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程與效果，因此難以達(dá)到滿意的麻醉效果。我院針對此類手術(shù)采用布托啡諾+丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉法進(jìn)行研究，取得了較為顯著的成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2018年1月期間在我院接受治療的160例乳腺腫物行真空輔助麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的患者，采用抽簽法將患者按照麻醉方式分為試驗(yàn)組（靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉）以及對照組（局部浸潤麻醉），每組各80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均為女性患者，對相關(guān)藥物無任何過敏癥狀。其中，試驗(yàn)組患者年齡18～65歲，平均（43.54±5.31）歲；對照組患者年齡16～68歲，平均（44.67±4.96）歲。對兩組患者的年齡、文化程度以及腫塊個(gè)數(shù)等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備

使用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的乳腺麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，采用8G旋切探針進(jìn)行操作。超聲儀采用西門子X150彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。

1.3 方法

詳細(xì)了解患者病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，排除麻醉及手術(shù)禁忌證。試驗(yàn)組術(shù)前6h禁食、禁飲；對照組無需禁食、禁飲。入手術(shù)室前建立靜脈輸液通道。

試驗(yàn)組采用的是布托啡諾（H20020455，江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）+丙泊酚（H20051843，廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)）靜脈麻醉聯(lián)合利多卡因（H20063466，北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)）局部浸潤麻醉，對照組予利多卡因局部浸潤麻醉。調(diào)配好所需要的麻醉藥物：布托啡諾靜脈注射0.5～2mg/次，丙泊酚靜脈注射1.5～2.5mg/kg，2%利多卡因以生理最大劑量為限；另外，利多卡因用生理鹽水按照1：1比例稀釋，局麻藥物中加入2滴鹽酸腎上腺素注射液（1mg：1mL），可起到止血作用。

患者以仰臥位平躺在手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾，使用超聲探頭確定乳腺腫塊的位置，以便選擇合適的針點(diǎn)。另外，需要根據(jù)手術(shù)的要求準(zhǔn)備好多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀、必須的搶救器械和藥物等。準(zhǔn)備充分后對兩組患者實(shí)施麻醉，具體麻醉方法如下。

1.3.1 對照組 先用10mL注射器接長針頭在穿刺點(diǎn)部位打一小皮丘，然后在超聲引導(dǎo)下長針頭分別在腫物表面皮下、腫物下方乳腺后間隙周圍行局部浸潤麻醉，邊注藥邊進(jìn)針，退針后適當(dāng)按摩后實(shí)施手術(shù)治療。

1.3.2 試驗(yàn)組 先靜脈注射一定比例的布托啡諾+丙泊酚實(shí)施靜脈麻醉；麻醉起效后再實(shí)施局部浸潤麻醉（具體程序同對照組），局麻藥物注射后即實(shí)施手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) （1）對兩組麻醉方法的麻醉效果進(jìn)行比較分析；（2）對兩組患者的不良反應(yīng)率、滿意度和耐受度進(jìn)行比較分析；（3）對兩組麻醉法在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后血氧飽和度進(jìn)行比較分析；（4）對兩組患者在手術(shù)過程中的血壓和心率情況比較分析。

1.4.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果主要分為四種，表現(xiàn)形式如下[6]。（1）麻醉完全：患者在治療過程中無任何疼痛表現(xiàn)，手術(shù)十分順利；（2）麻醉良好：患者在治療過程中有輕微疼痛感，但不影響手術(shù)進(jìn)程；（3）麻醉見效：患者在治療過程中有疼痛感，影響手術(shù)進(jìn)程但不影響手術(shù)效果；（4）麻醉無效：患者在治療過程中無法忍受疼痛，手術(shù)失敗。

滿意度以及耐受度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通常分為三種[7]，表現(xiàn)形式如下。（1）十分滿意：通過電話回訪的方式對患者的術(shù)后情況進(jìn)行了解并統(tǒng)計(jì)，患者手術(shù)中無任何疼痛感，身體恢復(fù)較好；（2）患者手術(shù)中輕微疼痛，術(shù)后有輕微不良反應(yīng)，不影響正常生活；（3）患者手術(shù)中疼痛難耐，影響到生活質(zhì)量。耐受度則以評分的形式統(tǒng)計(jì)與記錄，依次為3分（耐受）、2分（輕度疼痛）以及1分（無法忍受）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用（%）代表計(jì)數(shù)資料，采用（±s）表示計(jì)量資料，分別利用χ2和t進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉法的麻醉效果比較

試驗(yàn)組的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)率、滿意度和耐受度比較

試驗(yàn)組術(shù)中不良反應(yīng)包括血壓下降、心率減慢和SpO2下降等10 例，術(shù)后惡心、嘔吐3例，術(shù)中恐懼焦慮應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率為2例，總的不良反應(yīng)發(fā)生率18.75%（15/80）；對照組不良反應(yīng)主要是術(shù)中疼痛感和恐懼焦慮等65例，發(fā)生率為81.25%（65/80）。電話回訪統(tǒng)計(jì)可知，試驗(yàn)組對手術(shù)滿意75例，滿意度為93.75%（75/80），78例手術(shù)耐受，耐受度為97.50%（78/80）；對照組滿意度為72.50%（58/80），耐受度為77.50%（62/80）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低、滿意度和耐受度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見下表2。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、滿意度、耐受度比較[n（%）]

2.3 兩組麻醉法在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后血氧飽和度比較

試驗(yàn)組術(shù)前（t1）、術(shù)中即手術(shù)開始后5min（t2）、術(shù)后（t3）的血氧飽和度（SpO2）與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后SpO2比較（±s,%）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后SpO2比較（±s,%）

組別 t1 t2 t3試驗(yàn)組（n=80） 97.87±1.56 96.57±1.45 97.98±1.69對照組（n=80） 97.65±2.00 96.25±1.71 98.01±1.24 t 0.388 0.638 0.064 P 0.700 0.200 0.949

2.4 兩組患者在手術(shù)過程中的血壓以及心率情況比較

試驗(yàn)組的血壓以及和心率均低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)中血壓及心率情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)中血壓及心率情況比較（±s）

組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） 心率（次/min）試驗(yàn)組（n=80） 116.40±23.71 74.84±21.02 71.12±9.40對照組（n=80） 127.32±19.42 86.40±15.12 78.80±13.54 t 7.593 7.997 2.084 P 0.019 0.003 0.044

3 討論

乳腺腫物真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)對于患者來說，有著恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，尤其是對年輕的女性來說，此種手術(shù)方式更是患者的第一選擇。微創(chuàng)旋切術(shù)需采用適當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄颊邔?shí)施麻醉，緩解患者疼痛感的同時(shí)為手術(shù)提供便利，從而提升手術(shù)的成功率[8]。

微創(chuàng)旋切術(shù)常采用局部浸潤麻醉，此種麻醉方式由于乳腺組織比較松軟很難做到精確阻滯麻醉，且局麻藥物擴(kuò)散范圍較小，易導(dǎo)致麻藥實(shí)效不足[9]。另外，局麻通常需要多處進(jìn)針注射麻醉藥，乳腺多發(fā)腫物尤甚，手術(shù)時(shí)常因疼痛劇烈影響手術(shù)進(jìn)程。多次進(jìn)針也往往會(huì)使患者的緊張?zhí)弁锤惺芗敖箲]情緒增加；另外，局麻患者處于清醒狀態(tài)，很容易在手術(shù)過程中出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼感，從而導(dǎo)致患者的心率、血壓以及心肌收縮力發(fā)生改變[10-11]。為提高手術(shù)舒適性，本次研究我們采用了布托諾啡+丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉下進(jìn)行真空輔助乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)。

丙泊酚是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜麻醉醉藥，其作用起效迅速，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較少，藥物不會(huì)產(chǎn)生明顯體內(nèi)蓄積現(xiàn)象，目前在臨床上應(yīng)用的比較廣泛[12]。但其鎮(zhèn)痛作用有限，雖然可以抑制乳房腫塊切除手術(shù)中的傷害性刺激，但會(huì)因劑量較大導(dǎo)致一些不良反應(yīng)。若輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能夠減少傷害性刺激的傳導(dǎo)，加強(qiáng)對傷害性刺激的抑制[13]。布托啡諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，主要激動(dòng)κ1受體，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛輕度鎮(zhèn)靜功能，其療效明確，起效快，劑量小，作用時(shí)間短，安全可靠[14]。丙泊酚有一定呼吸抑制副作用，與布托啡諾復(fù)合應(yīng)用時(shí)抑制作用更強(qiáng)。本次研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，試驗(yàn)組手術(shù)前中后SpO2平穩(wěn)，僅偶見患者術(shù)中一過性血氧下降，但持續(xù)時(shí)間短暫，抬頜、加大氧流量后均可快速恢復(fù)正常。切皮前再聯(lián)合利多卡因局部麻醉，可預(yù)防布托啡諾鎮(zhèn)痛作用消退的痛覺反跳，并可以加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本次研究者發(fā)現(xiàn)在術(shù)中部分患者，特別是既往有高血壓病史患者血壓、心率下降比較明顯，但仍在正常范圍，一般可不予特殊處理。術(shù)中試驗(yàn)組的血壓以及和心率均低于對照組，數(shù)值仍在正常范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對于疼痛較敏感、血壓偏高心率偏快，手術(shù)相對復(fù)雜的患者，應(yīng)用布托諾啡+丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉有著明顯優(yōu)勢，與丙泊酚+布托啡諾靜脈麻醉和利多卡因局部浸潤麻醉相比，此種麻醉方法既可減少單純使用丙泊酚靜脈麻醉的藥量，又可減少利多卡因局部浸潤麻醉的用量，取長補(bǔ)短，進(jìn)而提高了麻醉和手術(shù)的安全性[15]。另外，術(shù)中有專業(yè)麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行麻醉和監(jiān)護(hù)，患者可在安全、舒適的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，有利于醫(yī)生快捷準(zhǔn)確地完成手術(shù)。靜脈麻醉患者術(shù)后不能回憶起術(shù)中操作具體情況，對手術(shù)的滿意度和耐受度高[16]。

綜上所述，布托諾啡+丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉下乳腺腫物麥默通微創(chuàng)切除術(shù)，麻醉效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。不但可以有效減少患者的疼痛感，還能在一定程度上減少患者對手術(shù)的恐懼感，減少患者的的應(yīng)激反應(yīng)，依從性好。是一種較好的麻醉方法，值得臨床應(yīng)用并推廣。