脈管浸潤對乳腺癌預(yù)后的影響及其發(fā)生機(jī)制

李作農(nóng) 王雋 魏娜 王曉珍 朱珠 呂錚 趙剛

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 1乳腺外科，吉林 長春 130000；2手術(shù)室；3腫瘤中心)

在全球范圍內(nèi)，乳腺癌發(fā)病率位于女性惡性腫瘤之首〔1〕，我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，乳腺癌發(fā)病率已達(dá)(50～70)/10萬人口，接近發(fā)達(dá)國家水平。25%～50%的乳腺癌患者最終會發(fā)生致死性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔2〕，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者預(yù)后差，平均5年生存率只有25%〔3〕。一些基于人群的回顧性分析結(jié)果顯示，脈管浸潤(LVI)是乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要過程，與乳腺癌預(yù)后較差有顯著相關(guān)性，因缺乏大型前瞻性研究結(jié)果，LVI是否作為乳腺癌預(yù)后獨(dú)立危險因素仍有爭議。本文將針對LVI對乳腺癌預(yù)后的影響及LVI發(fā)生機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 LVI對術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)輔助治療患者預(yù)后的影響

LVI與乳腺癌患者預(yù)后的研究很多，由于在臨床相關(guān)的分期亞組中，目前研究結(jié)果尚不能證明LVI的存在是否是一個獨(dú)立高危因素，因此在大多數(shù)國際公認(rèn)的分期系統(tǒng)中，并未將LVI作為獨(dú)立預(yù)后因素。盡管這樣，LVI與接受輔助治療患者的預(yù)后研究仍在進(jìn)行。Rakha等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)輔助治療的乳腺癌患者中，LVI陽性患者預(yù)后較差，提示LVI具有獨(dú)立的預(yù)后意義，特別是在低風(fēng)險(pT1-pT2/N0)亞組，LVI可用作高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，這一預(yù)后價值獨(dú)立于其他影響預(yù)后的變量，例如患者年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級、腫瘤大小、雌激素受體(ER)表達(dá)和系統(tǒng)治療；研究同時發(fā)現(xiàn)，對于淋巴結(jié)陰性亞組(n=464)，多因素分析表明LVI是唯一顯著預(yù)后因素，其他變量對預(yù)后的影響均不顯著，LVI作為高危因素，其意義等同于1～3枚淋巴結(jié)陽性的預(yù)后意義。Lee等〔5〕發(fā)現(xiàn)LVI是淋巴結(jié)陰性患者的獨(dú)立預(yù)后因素，但在淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者中的預(yù)后價值尚不清楚且有爭議；Yong等〔6〕回顧性研究結(jié)果認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)陽性同時存在LVI的患者，無病生存率和總生存率較差。Freedman等〔7〕回顧分析了1 478例接受保乳手術(shù)及術(shù)后放療患者的LVI狀態(tài)對預(yù)后的影響，LVI與局部復(fù)發(fā)的增加有一定相關(guān)性，但多因素分析顯示LVI不是局部復(fù)發(fā)或生存的獨(dú)立預(yù)測因子。遺憾的是，盡管多數(shù)回顧性研究認(rèn)為LVI與接受根治性手術(shù)乳腺癌患者的預(yù)后具有相關(guān)性，但是在前瞻性研究中僅僅證明了其對高危因素患者有預(yù)后意義，如Ejlertsen等〔8〕報道的前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LVI組患者的5年無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)較差，當(dāng)患者LVI陽性且同時有至少一項(xiàng)高危因素(淋巴結(jié)陽性，腫瘤直徑>2 cm，ER陰性，年齡<35歲)，LVI對5年生存率影響有統(tǒng)計學(xué)意義，對于無高危因素的患者，LVI對5年生存率影響無統(tǒng)計學(xué)意義,然而，在他們的研究中，在低風(fēng)險組中，LVI頻率非常低，這使此結(jié)果的有效性受到質(zhì)疑。目前各研究結(jié)果不一致，除樣本量、回顧性研究多所致外，LVI的準(zhǔn)確檢測對評估其對預(yù)后影響非常重要，LVI的準(zhǔn)確檢測依賴于高質(zhì)量的組織保存，良好的固定對于保存形態(tài)細(xì)節(jié)至關(guān)重要，評估LVI的最佳方法是使用高質(zhì)量、及時固定和處理的H&E染色切片，使用選擇性內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物如D2-40，CD34，可以提高檢測LVI的準(zhǔn)確性。

2 LVI對新輔助治療患者預(yù)后的影響

新輔助化療后LVI狀態(tài)能否預(yù)測乳腺癌患者的預(yù)后，目前研究數(shù)據(jù)較少，Ryu等〔9〕回顧分析187例接受新輔助化療和手術(shù)治療的乳腺癌患者，結(jié)果并未顯示達(dá)到病理完全緩解(pCR)患者生存率更高，而新輔助化療后LVI患者腫瘤負(fù)荷和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更嚴(yán)重，LVI與復(fù)發(fā)和死亡顯著相關(guān)，這項(xiàng)回顧性研究只包括一小部分來自單一機(jī)構(gòu)的患者，其中一些患者接受了相對短期的隨訪，需要通過使用較大隊列的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。Hamy等〔10〕的一項(xiàng)大型回顧性研究，其結(jié)果認(rèn)為新輔助化療后存在LVI是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立高危因素，進(jìn)一步支持了新輔助化療后LVI的預(yù)后作用。多數(shù)研究認(rèn)為，接受新輔助治療及手術(shù)治療的乳腺癌患者，LVI陽性患者的DFS及OS較差，是不同分子亞型乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素〔9～11〕。LVI對人表皮生長因子受體(HER)2陽性型乳腺癌預(yù)后影響最大，對Luminal型乳腺癌的影響最小。目前仍不能做出LVI是獨(dú)立預(yù)后因素的結(jié)論。

3 不同程度LVI對預(yù)后的影響

大多數(shù)回顧性研究中，數(shù)據(jù)庫未記錄LVI程度的差異，導(dǎo)致對比不同浸潤程度對預(yù)后影響的研究較少，Colleoni等〔12〕按LVI程度不同，將乳腺癌術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)輔助治療的患者分為無、輕度、中度和廣泛LVI組，隨訪結(jié)果顯示，LVI程度越廣泛的患者，DFS及OS越差，而輕度LVI患者與無LVI患者的預(yù)后差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可以適度減免術(shù)后輔助治療，與之相反的是，Rakha等〔4〕的研究結(jié)果認(rèn)為，不同浸潤程度對乳腺癌預(yù)后作用并無差異，由于廣泛LVI缺乏明確定義，LVI程度并無標(biāo)準(zhǔn)的分類方法，其受研究者主觀影響較大。此外，廣泛LVI可用于識別前哨淋巴結(jié)假陰性患者。

4 LVI的發(fā)生機(jī)制

4.1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是一個復(fù)雜的、多步驟的生物學(xué)過程，涉及多個基因和生物分子。盡管對乳腺癌進(jìn)行手術(shù)、化療和放射治療或內(nèi)分泌治療可以控制原發(fā)腫瘤的生長，但轉(zhuǎn)移性疾病仍然是腫瘤治療的一大挑戰(zhàn)，LVI是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移級聯(lián)過程的一部分，LVI的發(fā)生包括：Ⅰ.腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)腫瘤，Ⅱ.腫瘤細(xì)胞浸潤穿過細(xì)胞外基質(zhì)，Ⅲ.腫瘤細(xì)胞穿過脈管管壁。

4.2上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT) 腫瘤細(xì)胞SNAIL、SLUG、ZEB1、TGFB基因表達(dá)上調(diào)〔13〕，加速腫瘤細(xì)胞發(fā)生EMT，發(fā)生EMT的腫瘤細(xì)胞可以逃避失巢凋亡，抑制E-cadherin，β-catenin等細(xì)胞間黏附分子的基因轉(zhuǎn)錄，腫瘤細(xì)胞發(fā)生一系列表型和功能的改變，細(xì)胞失極發(fā)生形態(tài)改變，細(xì)胞之間及細(xì)胞與間質(zhì)黏附變?nèi)?，腫瘤細(xì)胞侵襲性增強(qiáng)〔14～16〕。同時，發(fā)生EMT的腫瘤細(xì)胞分泌N-cadherin等間葉蛋白，能夠促使腫瘤細(xì)胞遷移〔17〕。

4.3腫瘤微環(huán)境 腫瘤基質(zhì)主要由成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)、脈管系統(tǒng)和免疫細(xì)胞組成，與腫瘤細(xì)胞共同組成腫瘤微環(huán)境。在腫瘤基質(zhì)環(huán)境中，成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞的異質(zhì)群體，統(tǒng)稱為癌相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAFs)，是多細(xì)胞、基質(zhì)依賴性改變的關(guān)鍵角色，通過CXCL12/CXCR4旁分泌循環(huán)，促使腫瘤細(xì)胞穿過ECM，向脈管系統(tǒng)遷移〔18〕。Pena等〔19〕發(fā)現(xiàn)血小板衍生長因子(PDGF)激活的成纖維細(xì)胞分泌的蛋白斯鈣素(STC)1可能在LVI過程中起重要作用，缺乏表達(dá)STC1成纖維細(xì)胞的小鼠體內(nèi)，脈管系統(tǒng)內(nèi)腫瘤栓子數(shù)量減少。

4.4基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) 腫瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和生長因子，在腫瘤細(xì)胞的表觀遺傳學(xué)調(diào)節(jié)下，激活并趨化成纖維細(xì)胞和免疫細(xì)胞，過表達(dá)MMP水解結(jié)構(gòu)蛋白，MMPs水解ECM，改變ECM組分，并暴露出隱蔽位點(diǎn)，刺激細(xì)胞遷移和血管生成〔20〕，MMP-9和MMP-1的分泌與LVI的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性〔21〕。乳腺癌細(xì)胞過度表達(dá)膜型(MT)1-MMP可以誘導(dǎo)血管基底膜重構(gòu)，使腫瘤細(xì)胞更易滲入脈管系統(tǒng)〔22〕。

4.5Podoplanin Podoplanin是一種跨膜糖蛋白，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤，不改變細(xì)胞上皮標(biāo)記物的表達(dá)和亞細(xì)胞分布，其通過下調(diào)小Rho家族GTPases的活性，促使腫瘤細(xì)胞形成絲狀偽足進(jìn)行集體遷移，而不改變腫瘤細(xì)胞上皮標(biāo)記物的表達(dá)和標(biāo)記物的亞細(xì)胞分布，在EMT缺失的條件下，Podoplanin提供了LVI的另一條途徑〔23〕。

4.6血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 乳腺癌細(xì)胞過度表達(dá)淋巴管生成因子VEGF-C和VEGF-D，誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)淋巴管生成〔24〕，并促使腫瘤細(xì)胞浸潤脈管系統(tǒng)。抑制VEGF受體(R)-3表達(dá)可以減少淋巴管生成，從而抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔25〕。

4.7樹突細(xì)胞 樹突細(xì)胞與LVI的發(fā)生密切相關(guān)，淋巴管分泌CCL21使樹突細(xì)胞分泌的CCR7上調(diào)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞定向遷移。Issa等〔26〕發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可以自分泌受體配體，感知由于淋巴引流造成的細(xì)胞周圍CCR7分布不同，腫瘤細(xì)胞沿著引流方向遷移至淋巴管。

4.8表皮生長因子受體(EGFR) 受體酪氨酸激酶與腫瘤生長密切相關(guān)，在腫瘤局部浸潤和LVI過程中也起到重要作用，研究最為詳盡的是EGFR家族，EGFR過度表達(dá)增加腫瘤細(xì)胞局部浸潤能力和穿透血管屏障的能力〔27〕，EGFR還能夠誘導(dǎo)維持獨(dú)特的瘤內(nèi)脈管系統(tǒng)，導(dǎo)致持續(xù)的腫瘤細(xì)胞浸潤。

4.9抑瘤素(OS)M LVI陽性腫瘤的OSM信號通路增強(qiáng)，OSM信號通路屬于白細(xì)胞介素(IL)-6細(xì)胞因子家族，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、脈管新生和細(xì)胞增殖起到重要作用〔28〕。OSM通路誘導(dǎo)信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)3激活可以使MMP-2和VEGF-2表達(dá)增多，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞遷移并發(fā)生LVI。LVI陽性乳腺癌腫瘤細(xì)胞TNFSF11表達(dá)增強(qiáng)，TNFSF11也被稱為核因子kappa-B配體的受體激動劑(RANKL)〔29〕，RANKL促使腫瘤細(xì)胞遷移，最終導(dǎo)致乳腺癌骨轉(zhuǎn)移〔30〕。IL-6ST(gp130)與IL-6受體(gp80)結(jié)合形成gp130/gp80細(xì)胞因子-受體復(fù)合物，與STAT3磷酸化信號通路共同作用，引導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞遷移、增殖并形成基底膜，形成新生血管和淋巴管，促進(jìn)腫瘤LVI和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔31〕。

4.10缺氧誘導(dǎo)因子(HIF) 健康的成年人血管生成較少見，主要發(fā)生在傷口愈合組織和女性生殖周期，瘤內(nèi)缺氧環(huán)境促進(jìn)血管生成和癌轉(zhuǎn)移，HIF1A，HIF2A起到核心作用，常氧條件下HIF1A被腫瘤抑制因子VHL靶向降解，缺氧條件下HIF1A因蛋白結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而積聚，腫瘤內(nèi)可以通過癌基因改變(如RAS或PI3K)使HIF1A積聚，HIF1A調(diào)控眾多基因，包括許多參與血管生成的基因(例如VEGF)〔32〕，使其可以促進(jìn)新生血管，HIF1A還能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖和調(diào)控葡萄糖代謝。

4.11腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境(TMEM) TMEM與LVI發(fā)生相關(guān)，TMEM是巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞組成的復(fù)合體。轉(zhuǎn)基因乳腺癌模型顯示巨噬細(xì)胞引導(dǎo)腫瘤細(xì)胞浸潤血管，腫瘤細(xì)胞分泌集落刺激因子(CSF)1募集巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞分泌表皮生長因子刺激腫瘤細(xì)胞侵犯血管〔33〕。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯至脈管內(nèi)皮屏障時，腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞共同分泌蛋白酶水解內(nèi)皮屏障。腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞接觸誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞RhoA激活，腫瘤細(xì)胞伸出富含肌動蛋白的侵襲性偽足，使腫瘤細(xì)胞在跨上皮遷移過程中降解并突破基底屏障〔34〕。

綜上，當(dāng)乳腺癌患者術(shù)后病理證實(shí)存在LVI時，提示預(yù)后較差，LVI的發(fā)生與其他高危因素有一定的相關(guān)性，其能否作為獨(dú)立預(yù)后因素尚有爭議，首先，不同診療中心對LVI的定義和評分不同，造成不同中心研究結(jié)果有所差異，其次，LVI的準(zhǔn)確檢測對評估其對預(yù)后影響非常重要，不同中心的LVI檢出率不同，使用選擇性內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物(如Podoplanin，D2-40，CD34或CD31)的免疫組化染色可以提高檢測LVI的準(zhǔn)確性。以往的研究多數(shù)將LVI狀態(tài)按“有或無”進(jìn)行分類，忽略了LVI程度的差異對預(yù)后的影響，部分患者不能從輔助治療中獲益。對于接受新輔助化療的患者，LVI與復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有顯著的相關(guān)性，期待更多大型前瞻性研究結(jié)果。LVI是侵襲-轉(zhuǎn)移級聯(lián)過程中的關(guān)鍵步驟，發(fā)生LVI過程的關(guān)鍵步驟是EMT，使腫瘤細(xì)胞獲得更強(qiáng)的侵襲性，并增加其降解ECM成分的能力，然而，到目前為止還沒有可靠的LVI相關(guān)基因表達(dá)譜或蛋白質(zhì)組譜被證實(shí)，驅(qū)動LVI分子機(jī)制在很大程度上仍然是未知的，隨著相關(guān)研究的深入，或許為乳腺癌治療提供更多靶點(diǎn)，減少乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，改善患者預(yù)后。