兒童注意缺陷多動(dòng)障礙預(yù)后及其影響因素研究進(jìn)展

翟倩 ，豐雷 ，張國(guó)富

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見(jiàn)的行為障礙［1］。其病因復(fù)雜，核心癥狀是注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。ADHD會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生明顯的功能性影響，如導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、成績(jī)較差、與家人和同齡兒童關(guān)系緊張及缺乏自尊、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙。我國(guó)學(xué)齡前兒童ADHD的患病率為4.31%～5.83%［2］。20世紀(jì)60年代到70年代初期，醫(yī)學(xué)界一直將ADHD看作是只局限于兒童的疾病，但近幾十年來(lái)，大量研究資料表明，兒童期ADHD可持續(xù)至青少年期，甚至是成年期［3-5］。2000年，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（修訂版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition，Text Revision，DSM-Ⅳ-TR）中正式承認(rèn)了成年人ADHD的存在［6］。研究表明，兒童期ADHD中30%～70%到了成年期仍存在明顯的癥狀，這使得患者在工作、學(xué)習(xí)、家庭生活及人際關(guān)系等諸多方面均出現(xiàn)明顯問(wèn)題［3，7-9］，有些甚至可以發(fā)展為成年期人格障礙或其他更嚴(yán)重的精神障礙［3，10］。BIEDERMAN等［10］的10年隨訪(fǎng)研究結(jié)果也表明，ADHD患兒組成年期符合DSM-Ⅳ中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)者達(dá)到58%。兒童期ADHD持續(xù)至成年期的比例如此之高，但就目前來(lái)看，影響兒童期ADHD預(yù)后的因素尚不十分明確［11］，一般認(rèn)為與生物學(xué)因素、疾病臨床特征、治療相關(guān)因素和家庭環(huán)境因素等有關(guān)［12］。

1 ADHD的成年期預(yù)后

ADHD的臨床癥狀會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生變化，不同維度的癥狀變化也不一致，不同亞型的患兒預(yù)后也有差異。兒童ADHD到成年后的表現(xiàn)可以歸納為以下3種情況。

1.1 成年后社會(huì)功能良好 一般而言，ADHD患兒隨年齡增長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸完善，沖動(dòng)等癥狀會(huì)逐漸減輕乃至消失［13］。這部分患兒ADHD的臨床癥狀在成年期之前完全緩解，其能夠很好地適應(yīng)社會(huì)生活。ADHD的臨床表現(xiàn)只是一組一過(guò)性的癥狀。這些成年后社會(huì)功能良好的ADHD患兒僅占 15%～30%［11］。

1.2 成年后仍存在注意力不集中、沖動(dòng)癥狀和社會(huì)功能問(wèn)題 這部分患兒成年后會(huì)殘留注意力不集中和沖動(dòng)的癥狀，而且社會(huì)功能問(wèn)題會(huì)更加明顯，社會(huì)適應(yīng)能力差。例如人際交往差、學(xué)習(xí)工作困難、沖動(dòng)易激惹等。這部分患兒占50%～60%［12］。

與多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀相比，注意缺陷癥狀更容易持續(xù)到成年期［14］。成年ADHD的注意缺陷癥狀表現(xiàn)形式轉(zhuǎn)化為做事拖延以及時(shí)間管理差，而多動(dòng)癥狀轉(zhuǎn)化為內(nèi)心不安寧，沖動(dòng)癥狀轉(zhuǎn)化為對(duì)于挫折的耐受性差［15-16］。

這些癥狀持續(xù)到成年期的ADHD患者，其社會(huì)功能各個(gè)方面均會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的損害。受癥狀的影響，其通常受教育程度低，經(jīng)常留級(jí)或不能畢業(yè)［2，17］。即使工作以后，在公司常職位較低，工作業(yè)績(jī)差［17-18］。人際關(guān)系方面，缺少親密朋友，家庭關(guān)系不和諧，離婚率也較高［17］。

大部分觀(guān)察性研究顯示，患有ADHD的成年人具有一定的共同特征，其平時(shí)無(wú)法平靜下來(lái)，容易覺(jué)得無(wú)聊，因此不斷尋求新鮮刺激，容易出現(xiàn)家庭危機(jī)，對(duì)他人情感判斷遲鈍等。其會(huì)比正常人經(jīng)歷更多工作上的挫折、社交挫敗、自卑、濫用藥物等［17-19］。

WEISS等［17］曾對(duì)104例ADHD患兒進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)15年的追蹤觀(guān)察。結(jié)果15年后其中61例平均年齡達(dá)到25歲，有39例（64%）仍存在多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力集中困難等癥狀，22例癥狀嚴(yán)重程度屬中重度。并且與對(duì)照組相比，其學(xué)歷偏低，車(chē)禍發(fā)生率更高，社會(huì)適應(yīng)能力更差，人格上也更為幼稚。

需要注意的是并非所有的成年ADHD均起病自?xún)和冢谟醒芯繉?duì)新診斷的成年ADHD患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有部分患者在兒童期并不符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［20］。

1.3 成年后出現(xiàn)明顯的精神問(wèn)題和/或人格障礙 這部 分 患 兒 占 10%～15%［21］。 研 究 表 明，ADHD 患 兒 成年期患精神障礙的危險(xiǎn)性增加，包括反社會(huì)型人格障礙、成癮性障礙、情感障礙和焦慮障礙等［22］，其中以情感障礙和焦慮障礙最為常見(jiàn)［10，23-24］。ADHD患兒在成年后發(fā)生雙相情感障礙的比例為38%［23］。此外，18%～24%的ADHD患兒在成年期出現(xiàn)反社會(huì)型人格障礙［2，10，17-18］，在這部分患者中有10%～20%可診斷為藥物濫用［18］。

2 影響預(yù)后的因素

雖然目前影響ADHD預(yù)后的因素尚不十分明確［11］，但眾多研究表明，兒童ADHD癥狀持續(xù)到成年期是多種因素共同作用的結(jié)果，其中包括遺傳因素、共患病因素、家庭環(huán)境因素、治療因素等［11，25］。

2.1 生物學(xué)因素 ADHD有較強(qiáng)的遺傳學(xué)因素，平均遺傳度為75%［26］。目前研究認(rèn)為遺傳因素不但是ADHD重要的發(fā)病原因［27-28］，也是其癥狀持續(xù)存在的主要原因［29-31］，在疾病的發(fā)展過(guò)程中決定了癥狀的穩(wěn)定性和演變情況。關(guān)于易感基因的研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因40 bp可變串聯(lián)重復(fù)序列9/10基因型是ADHD癥狀持續(xù)存在，以及家庭、教育和職業(yè)功能不良的預(yù)測(cè)因素［32］；兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（catecholo-methyltransferase，COMT）基因Val/Met多態(tài)性與以后出現(xiàn)品行障礙（conduct disorder，CD）及反社會(huì)型人格障礙相關(guān)［29，33-34］。單胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）基因變異程度與反社會(huì)行為有關(guān)。研究顯示，家系中有反社會(huì)行為的親屬，其ADHD患病率遠(yuǎn)高于對(duì)照［29］。

2.2 兒童期ADHD的嚴(yán)重程度 兒童期癥狀的嚴(yán)重程度與成年期ADHD存在密切相關(guān)［35］。有研究顯示，兒童期ADHD的嚴(yán)重程度是青少年早期出現(xiàn)物質(zhì)濫用的主要相關(guān)因素［36］，也是成年后出現(xiàn)反社會(huì)型人格障礙的主要預(yù)測(cè)因素［37］。一項(xiàng)雙生子回顧性研究顯示，多動(dòng)癥狀的條目數(shù)越多，此后出現(xiàn)反社會(huì)型人格障礙及犯罪行為的風(fēng)險(xiǎn)越高［38］。

2.3 共患疾病 破壞性行為障礙（disruptive behavior disorder，DBD）是兒童期ADHD最常見(jiàn)的共患疾病，包括CD和對(duì)立違抗障礙（oppositional defiant disorder，ODD），是成年后癥狀持續(xù)存在的重要預(yù)測(cè)因素［39］。共患DBD的ADHD患兒超過(guò)半數(shù)預(yù)后不佳。共患ODD的ADHD患兒與單純ADHD患兒相比，成年期反社會(huì)型人格障礙、乙醇濫用、犯罪行為、學(xué)業(yè)困難等發(fā)生率更高，其結(jié)局更差，存在更多的社會(huì)問(wèn)題［40］。SIMONOFF 等［38］及 WASCHBUSCH 等［41］研究發(fā)現(xiàn)，共患ODD的患兒，其ADHD的癥狀更容易持續(xù)到成年期，并且癥狀更加嚴(yán)重。同樣，共患CD會(huì)增加其出現(xiàn)反社會(huì)型人格障礙［18］、物質(zhì)濫用［18］和反社會(huì)行為［41］及犯罪行為［18，42］的危險(xiǎn)性，并且，共患CD的癥狀條目數(shù)越多，其相關(guān)性就越強(qiáng)［42］。

情緒障礙也是兒童期ADHD常見(jiàn)的共患疾病。研究發(fā)現(xiàn)25%～45%的ADHD患兒存在情緒失調(diào)障礙，表現(xiàn)為攻擊行為、情緒不穩(wěn)定、對(duì)挫折的耐受性差和過(guò)度興奮［43-44］。隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，情緒失調(diào)是獨(dú)立于注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀的成年后職業(yè)和社會(huì)功能不良的危險(xiǎn)因素［45］。

有關(guān)重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）與ADHD預(yù)后的關(guān)系研究結(jié)果不一致，BIEDERMAN等［46-47］的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究認(rèn)為MDD不影響ADHD患者的預(yù)后，而LARA等［48］則發(fā)現(xiàn)共患MDD是ADHD癥狀持續(xù)存在的高危因素。最新的Meta分析表明MDD是ADHD持續(xù)到成年期的重要危險(xiǎn)因素［25］。

2.4 家庭環(huán)境因素 家庭環(huán)境因素對(duì)ADHD的發(fā)生所起的作用至今不太明了，但會(huì)對(duì)ADHD的發(fā)展和結(jié)局產(chǎn)生影響。良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和和睦的家庭氛圍是ADHD患兒成年期預(yù)后良好，尤其是保持良好的教育水平及職業(yè)功能的重要的保護(hù)因素。家庭沖突、家庭親密度低和親子關(guān)系差，與以后出現(xiàn)反社會(huì)型人格障礙密切相關(guān)［49-50］。

2.5 智商因素 智力水平也是影響ADHD患兒成年期結(jié)局的一個(gè)重要相關(guān)因素，不僅影響患兒學(xué)業(yè)表現(xiàn)，對(duì)其工作、生活、社交等方面均有影響［51］。有研究顯示，低智商是ADHD患兒預(yù)后不佳的重要相關(guān)因素［37］。但也有研究指出，智商越高，越少伴發(fā)學(xué)習(xí)困難，因此不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致治療延誤，因此，成年期精神結(jié)局越差［52］，更容易發(fā)生物質(zhì)濫用［53］。

2.6 治療因素 兒童期ADHD缺乏規(guī)律系統(tǒng)治療是導(dǎo)致其癥狀持續(xù)的原因之一。不良的依從性常是導(dǎo)致治療效果差的主要原因。研究顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的患兒對(duì)于藥物治療的堅(jiān)持率為35%～87%，印度患兒的服藥堅(jiān)持率僅為11.3%～16.7%［54］。影響患兒治療依從性的主要原因包括：患兒年齡小、癥狀嚴(yán)重程度、家庭經(jīng)濟(jì)差、多種藥物聯(lián)合治療、父母反對(duì)用藥、療效不顯著以及藥物不良反應(yīng)等［54］。

總之，ADHD并不是像既往認(rèn)為的那樣，會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸消失，而是一種可以持續(xù)到成年期并嚴(yán)重影響社會(huì)功能的慢性遷延性疾病。如果不能很好地控制ADHD癥狀，可能在患者一生中均會(huì)對(duì)其本人、家庭、朋友和同事等產(chǎn)生影響，對(duì)患兒的學(xué)業(yè)、社會(huì)和情感功能、行為發(fā)展產(chǎn)生影響，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)差、職業(yè)地位低、濫用藥物危險(xiǎn)性增加和犯罪等不良后果。兒童期ADHD癥狀越重、早期共患其他疾病、不利的家庭和社會(huì)因素及不良的生物遺傳學(xué)因素等，均與ADHD持續(xù)到成年期的不良預(yù)后有關(guān)，但對(duì)于其特定的預(yù)后因素的作用機(jī)制尚未完全明確，仍需進(jìn)一步深入研究其預(yù)后的影響因素，為今后開(kāi)展針對(duì)性的早期干預(yù)提供依據(jù)。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Medline；檢索關(guān)鍵詞：注意缺陷和分裂性行為障礙、兒童、預(yù)后、影響因素分析及其相應(yīng)的英文。共檢出相關(guān)文獻(xiàn)240余篇，選用發(fā)表時(shí)間較近、研究設(shè)計(jì)合理、影響因子較高的論著、綜述以及Meta分析。