不同劑量布托啡諾在髖關節(jié)置換術停用瑞芬太尼后的鎮(zhèn)痛效果觀察

鄧曉東 朱敏敏 殷政 商允

【摘要】 目的 觀察髖關節(jié)置換術患者停用瑞芬太尼后不同劑量布托啡諾維持鎮(zhèn)痛的效果。方法 45例髖關節(jié)置換術行氣管插管全身麻醉（全麻）患者， 隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組， 每組15例。三組術中均采用瑞芬太尼復合丙泊酚、七氟烷維持麻醉， 手術結束前20 min， Ⅰ組應用布托啡諾10 μg/kg、Ⅱ組應用布托啡諾15 μg/kg、Ⅲ組應用布托啡諾20 μg/kg。比較三組患者術后不同時間點[術后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4） 、120 min（T5）]數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及蘇醒時間、拔管時間、離開麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）時間及不良反應發(fā)生情況。結果 T1、T2、T3時， Ⅰ組患者的NRS評分明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組， Ⅲ組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T4、T5時， 三組的NRS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Ⅲ組患者的蘇醒時間、拔管時間及離開PACU時間分別為（16.9±4.8）、（23.1±5.7）、（65.0±10.7）min， 均明顯長于Ⅰ組的（12.9±4.5）、（18.7±4.7）、（54.3±11.2）min和Ⅱ組（13.2±4.1）、（18.9±5.1）、（55.7±12.7）min， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組患者的不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 術畢前給予布托啡諾能有效抑制瑞芬太尼停藥后的痛覺恢復， 15 μg/kg劑量具有對患者全麻后蘇醒質(zhì)量影響少的優(yōu)勢。

【關鍵詞】 布托啡諾;瑞芬太尼;維持麻醉;髖關節(jié)置換術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.049

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of different doses of butorphanol after discontinuation of remifentanil in hip replacement. Methods? ?A total of 45 cases of general anesthesia with tracheal intubation in hip replacement were randomly divided into group Ⅰ， group Ⅱ and group Ⅲ， with 15 cases in each group. Three groups received remifentanil combined with propofol and sevoflurane for maintenance anesthesia. At?20 min before the end of the operation， group Ⅰ was treated with butorphin 10 μg/kg， group Ⅱ was treated with butorphin 15 μg/kg， group Ⅲ were treated with butorphinol at 20 μg/kg. The numerical rating scale （NRS） score， Ramsay sedation score at different time points [10 min after operation （T1）， 30 min after operation （T2）， 60 min after operation （T3）， 90 min after operation （T4）， 120 min after operation （T5）]， wake-up time， extubation time， postanesthesia care unit （PACU） time and occurrence of adverse reactions was compared among three groups. Results? ?At T1， T2 and T3， the NRS score in group Ⅰ was obviously higher than those in group Ⅱ and group Ⅲ， and the Ramsay sedation score in group Ⅲ was obviously higher than those in group Ⅰ and group Ⅱ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At T4 and T5， there was no statistically significant difference in NRS score and Ramsay sedation score among three groups （P>0.05）. The wake-up time， extubation time and PACU time were （16.9±4.8）， （23.1±5.7） and （65.0±10.7） min in group Ⅲ， which was obviously longer than （12.9±4.5）， （18.7±4.7）， （54.3±11.2） min in group Ⅰ and （13.2±4.1）， （18.9±5.1）， （55.7±12.7） min in group Ⅱ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion? ?Butorphanol before the end of operation can effectively inhibit the recovery of pain after discontinuation of remifentanil. 15 μg/kg dose has less influence on the quality of recovery after general anesthesia.

【Key words】 Butorphanol; Remifentanil; Maintenance anesthesia; Hip replacement

瑞芬太尼是短效阿片受體激動藥物， 臨床上其效價與芬太尼相似， 起效迅速， 藥效消失快， 由于其易被血與組織中的非特異性脂酶水解， 術中連續(xù)輸注才能維持鎮(zhèn)痛效果， 其缺點是手術結束停止輸注后沒有鎮(zhèn)痛效應[1]， 較長時間持續(xù)使用瑞芬太尼停藥后會誘發(fā)患者對痛覺過敏， 應預料到及時使用替代性鎮(zhèn)痛治療。布托啡諾作為阿片受體激動拮抗劑， 由于對阿片受體的獨特作用使其具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時， 很少有臨床意義的呼吸抑制， 較少出現(xiàn)胃腸活動減少和平滑肌痙攣， 軀體依賴性極低， 其主要副作用是嗜睡[2]。本文通過觀察45例髖關節(jié)置換術患者手術后疼痛程度， 研究不同劑量布托啡諾對瑞芬太尼停藥后導致痛覺過敏的作用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月本院收治的髖關節(jié)置換術行氣管插管全麻患者45例作為研究對象， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級， 其中男24例， 女21例;年齡47～71歲， 平均年齡（57.63±9.64）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～31 kg/m2， 平均BMI（25.13±5.32）kg/m2;身高157～176 cm， 平均身高（165.87±3.76）cm。采用隨機數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組， 每組15例。

1. 2 麻醉方法 術前常規(guī)禁飲禁食， 術前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g， 開放上肢靜脈通路， 持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、體溫（T）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）和心電圖（ECG）， 給予咪唑安定0.03 mg/kg， 阿曲庫銨0.6 mg/kg， 芬太尼3 μg/kg， 丙泊酚1.5～2 mg/kg靜脈全麻誘導， 氣管插管后采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）， 0.7～1.5 MAC七氟烷， 瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）維持麻醉， 術中間斷靜脈注射阿曲庫銨， 手術結束前20 min， Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別給予10 μg/kg、15 μg/kg、20 μg/kg布托啡諾， 患者出恢復室均進行患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）管理， 泵內(nèi)用藥采用10～12 mg布托啡諾+8 mg昂丹司瓊+生理鹽水至100 ml， 采用2 ml/h持續(xù)劑量+1 ml自控追加劑量模式， 鎖定時間設置在20 min。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較三組患者術后不同時間點（T1、T2、T3、T4、T5）NRS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及蘇醒時間、拔管時間、離開PACU時間及不良反應發(fā)生情況。采用NRS評價患者的疼痛情況， 0分表示無痛， 10分表示劇痛。記錄三組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分， 1分表示清醒， 6分表示深睡。不良反應包括惡心、皮膚瘙癢、疲倦。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者術后不同時間點NRS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 T1、T2、T3時， Ⅰ組患者的NRS評分明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組， Ⅲ組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T4、T5時， 三組的NRS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組患者蘇醒時間、拔管時間、離開PACU時間及不良反應發(fā)生情況比較 Ⅲ組患者的蘇醒時間、拔管時間及離開PACU時間均明顯長于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組患者的不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

瑞芬太尼為芬太尼族中最新成員， 是純粹μ受體激動劑， 是有脂鍵的芬太尼衍生物， 作用消失快主要是由于代謝清除快， 與再分布無關。其脂鍵易被血和組織中的非特異性脂酶水解， 導致其在停止輸注后迅速被代謝且血藥濃度下降迅速。因此瑞芬太尼維持麻醉手術結束前， 就應該考慮鎮(zhèn)痛問題[3]。越來越多的文獻表明， 長時間應用瑞芬太尼可引起痛覺過敏， 阿片類藥物引起痛覺過敏是指應用阿片類藥物的患者出現(xiàn)一種痛閾降低和對正常疼痛刺激的超敏反應為特點現(xiàn)象[4]。瑞芬太尼引起痛覺過敏的機制可能與中樞谷氨酰胺系統(tǒng)、脊髓強啡呔、下行痛覺易化系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)再攝取減少有關。

布托啡諾又名雷米芬太尼， 是激動κ受體， 對μ受體則具拮抗和部分激動雙重作用， 對σ受體的親和力低， 很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感[4]。此藥也有呼吸抑制作用， 但較輕且在30～60 μg/kg劑量范圍內(nèi)并不隨劑量加大而加重， 對心血管的影響輕微[5]， 臨床上主要用于手術后中度至重度疼痛。在手術結束前20 min給予一定量的布托啡諾能利于術中鎮(zhèn)痛向術后鎮(zhèn)痛過渡[6， 7]。

綜上所述， 布托啡諾15 μg/kg在瑞芬太尼維持麻醉中能有效抑制瑞芬太尼停藥后誘發(fā)的痛覺恢復， 且具有對患者全麻后蘇醒影響少等優(yōu)點。

參考文獻

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[收稿日期：2019-02-26]