帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析

麥建林 郭建恩 王慶祥

【摘要】 目的 探討帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 60例急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 各30例。對(duì)照組患者行喙鎖韌帶重建術(shù)治療， 觀察組患者行帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及肩關(guān)節(jié)復(fù)位情況。結(jié)果 對(duì)照組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為76.67%， 觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%;觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者VAS評(píng)分為（6.12±0.79）分， 觀察組患者VAS評(píng)分為（4.56±0.84）分;觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位率為100.00%， 對(duì)照組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位率為96.67%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 能夠有效提高患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位及功能恢復(fù)， 降低患者術(shù)后疼痛感， 在臨床上具有較高的推廣使用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 帶袢鋼板;喙鎖韌帶重建術(shù);急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.035

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為臨床上發(fā)病率較高的骨科疾病， 約占所有肩部關(guān)節(jié)損傷的9%[1]。對(duì)于Rockwood Ⅰ型、Ⅱ型等輕度肩關(guān)節(jié)脫位患者， 采用保守治療可取得較為理想的臨床治療效果;但對(duì)于Rockwood Ⅳ度、Ⅴ度等嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)脫位患者及部分存在高運(yùn)動(dòng)量要求的Rockwood Ⅲ型脫位患者則需要進(jìn)行手術(shù)治療[2-4]?，F(xiàn)階段對(duì)于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者主要采用的治療方式仍為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及韌帶重建手術(shù)， 但術(shù)后存在較為嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)疼痛、復(fù)位失效等多種并發(fā)癥[5]。目前多采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合喙鎖間固定的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 包括肌腱移植、縫合錨、螺釘及縫線環(huán)形困扎等技術(shù)。但上述方法在生物力學(xué)及術(shù)后功能改善方面并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)， 且有一定的失效率。Salzmann 等[6]于2010年報(bào)道采用Endobutton帶袢鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 術(shù)后24個(gè)月Constant評(píng)分較術(shù)前有明顯提高。Endobutton帶袢鋼板技術(shù)近年在國(guó)內(nèi)外有廣泛應(yīng)用， 可考慮用于加強(qiáng)Weaver-Dunn技術(shù)的韌帶重建效果， 從而改善臨床表現(xiàn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2018年2月本院骨科收治的60例急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 各30例。對(duì)照組患者男16例， 女14例;年齡31～60歲， 平均年齡（37.70±13.01）歲;術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能Gonstant-Murley評(píng)分（69.92±4.28）分。觀察組患者男15例， 女15例;年齡23～69歲， 平均年齡（44.93±14.09）歲;術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能Gonstant-Murley評(píng)分（68.87±3.94）分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)本院理論委員會(huì)批準(zhǔn)同意， 所有患者均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1. 2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行喙鎖韌帶重建術(shù)：于復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后， 單純于距肩鎖關(guān)節(jié)2 cm處鉆孔， 于孔道引入喙肩韌帶， 縫合固定。檢查肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。雙氧水及生理鹽水沖洗切口， 逐層縫合深筋膜， 皮下組織及皮膚。觀察組患者行帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療， 操作過(guò)程如下。于喙突與鎖骨遠(yuǎn)端作長(zhǎng)約6 cm切口縱形切口， 分離內(nèi)外側(cè)皮瓣。沿三角肌纖維切開(kāi)， 辨認(rèn)喙突并將其分離至基底部， 清晰顯露喙突內(nèi)外側(cè)。于喙突及肩峰間隙辨認(rèn)喙肩韌帶， 將其與周?chē)M織分離， 并從肩峰端切斷， 縫線縫合斷端標(biāo)記。復(fù)位鎖骨并維持復(fù)位狀態(tài)， 于鎖骨上面前后緣中點(diǎn)， 距肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm， 稍向前朝喙突基底部打入導(dǎo)針， 確認(rèn)導(dǎo)針位于喙突內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)后鉆透喙突。4.5 mm Endobutton空心鉆沿導(dǎo)針鉆入， 測(cè)深器測(cè)量通道深度。再用2.5 mm鉆頭距鎖骨孔道外側(cè)1cm鉆孔， 選擇適合長(zhǎng)度的Endobutton， 用2根5號(hào)愛(ài)惜邦縫線于Endobutton第1、4孔穿過(guò)， 第3根縫線穿過(guò)袢環(huán)的頂部， 將Endobutton從上述鉆孔從鎖骨向喙突基底部穿入， 拉緊袢環(huán)牽引線， 使Endobutton緊貼喙突底部皮質(zhì)。一根Endobutton縫線兩端留于喙鎖間隙， 另一根兩端穿出鎖骨上方， 用力下壓鎖骨使其復(fù)位， 拉緊袢環(huán)牽引線， 使袢環(huán)頂端露出鎖骨孔。用持針器將另一去袢Endobutton穿入袢環(huán)頂端， 將穿出鎖骨孔的縫線穿入去袢Endobutton的第2、3孔， 于袢環(huán)上方打結(jié)， 從而重建錐狀韌帶。將喙鎖間縫線的一端穿過(guò)鎖骨外側(cè)孔， 綁緊縫線， 以重建斜方韌帶。將喙肩韌帶向鎖骨外側(cè)孔拉緊， 用重建斜方韌帶的縫線縫合固定于鎖骨前方皮質(zhì)。修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊。檢查肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 雙氧水及生理鹽水沖洗切口， 逐層縫合深筋膜， 皮下組織及皮膚。術(shù)后患肢前臂吊帶懸吊6周， 術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)， 隨后3周開(kāi)始進(jìn)行抗阻力活動(dòng)。術(shù)后12周進(jìn)行體育活動(dòng)或體力勞動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)復(fù)位情況。采用上肢功能障礙評(píng)定量表（DASH）評(píng)估患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)：90～100分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分;優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。采用VAS對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)估， 0分表示無(wú)疼痛感， 10分表示劇烈疼痛。同時(shí)對(duì)患者行雙肩關(guān)節(jié)正位X線片評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較 對(duì)照組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為76.67%， 觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%;觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)復(fù)位情況比較 對(duì)照組患者VAS評(píng)分為（6.12±0.79）分， 觀察組患者VAS評(píng)分為（4.56±0.84）分;觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位率為100.00%， 對(duì)照組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位率為96.67%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床以往對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療以剛性固定為主， 主要的固定方式為經(jīng)經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)穿針固定、鉤鋼板固定等[7]， 但此類(lèi)手術(shù)存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 并且患者術(shù)后多需行二次手術(shù)以取出固定物， 導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用較高[8]。鎖骨鉤鋼板及Bosworth螺釘?shù)葍?nèi)固定技術(shù)有廣泛應(yīng)用， 盡管有效果良好的報(bào)道， 但與內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥如感染， 軟組織反應(yīng)及骨折等發(fā)生率較高;另一缺點(diǎn)是需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物， 且對(duì)抗前后及上下移位并無(wú)明顯生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Weaver-Dunn技術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的韌帶轉(zhuǎn)位技術(shù)， 較常用的改良或代替Weaver-Dunn的技術(shù)還有經(jīng)喙突底部及鎖骨孔的纏繞困扎固定。常用的材料有PDS縫線及移植肌腱。生物力學(xué)研究顯示這些材料有與喙鎖韌帶相當(dāng)?shù)牧W(xué)強(qiáng)度， 但抗拉伸強(qiáng)度較差。更重要的是， 環(huán)扎固定術(shù)會(huì)使鎖骨遠(yuǎn)端向前方牽拉， 不能達(dá)到解剖復(fù)位。Baker等[9]研究顯示， 即使距鎖骨前皮質(zhì)2 mm內(nèi)鉆孔， 鎖骨仍會(huì)被向前牽拉， 在非解剖狀態(tài)下， 循環(huán)負(fù)荷可使固定強(qiáng)度減弱， 使用喙鎖固定并達(dá)到解剖復(fù)位似乎可加強(qiáng)穩(wěn)定性并可加強(qiáng)對(duì)循環(huán)負(fù)荷的承受能力。Endobutton可解剖重建喙鎖韌帶中錐狀韌帶的走行， 其強(qiáng)度可超過(guò)正常喙鎖韌帶40%。上肢重力引起的形變由2枚Endobutton而非縫線承擔(dān)， 從而減輕軟組織對(duì)縫線的反應(yīng)。Endobutton上的另一縫線可用于重建斜方韌帶的走行， 可加強(qiáng)前后方向的穩(wěn)定性。Endobutton的縫線材料是一袢環(huán)， 可避免線結(jié)松脫， 該術(shù)式切開(kāi)較小， 軟組織剝離少， 可于直視下操作。

本次研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為76.67%， 觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.67%;觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者VAS評(píng)分為（6.12±0.79）分， 觀察組患者VAS評(píng)分為（4.56±0.84）分;觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位率為100.00%， 對(duì)照組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位率為96.67%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 采用帶袢鋼板聯(lián)合喙肩韌帶轉(zhuǎn)位術(shù)治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 能夠有效提高患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位及功能恢復(fù)， 降低患者術(shù)后疼痛感， 在臨床上具有較高的推廣使用價(jià)值。

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[收稿日期：2019-11-01]