中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療急性膿胸的效果及安全性分析

史曉宇

【摘要】 目的 探討中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療急性膿胸的效果及安全性。方法 86例急性膿胸患者， 根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（45例）和觀察組（41例）。觀察組采用中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療， 對(duì)照組采用普通胸腔閉式引流。比較兩組患者穿刺次數(shù)、住院時(shí)間、導(dǎo)管堵塞情況以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的穿刺次數(shù)（1.12±0.32）次少于對(duì)照組的（3.85±1.08）次， 住院時(shí)間（7.45±2.18）d短于對(duì)照組的（25.60±5.65）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反事件生率2.44%明顯低于對(duì)照組的15.56%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.375， P<0.05）;觀察組導(dǎo)管堵塞率0明顯低于對(duì)照組的11.11%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.837， P<0.05）。對(duì)照組中的5例導(dǎo)管堵塞患者因引流不暢轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療急性膿胸操作簡(jiǎn)單， 不良事件少， 引流通暢徹底， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管置管;尿激酶;急性膿胸;置管堵塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.023

膿胸的定義是胸膜腔內(nèi)的炎癥感染， 大部分患者發(fā)病的原因是由肺炎感染所引起， 但也有少數(shù)患者是因?yàn)槠渌徑M織的感染、創(chuàng)傷或是侵入性治療后引起的感染造成[1]。患者可能產(chǎn)生的癥狀有胸痛、咳嗽、膿痰、發(fā)燒和呼吸急促等。膿胸治療的目標(biāo)有3個(gè)：①用抗生素解決感染的問(wèn)題;②適度引流胸膜腔內(nèi)的膿水或積液;③肺部得以重新完整擴(kuò)張[2]。充分引流胸腔積液， 防止引流管堵塞、積液包裹， 直接影響著病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。既往多采用胸腔閉式引流， 但由于置管時(shí)需要手術(shù)切開(kāi)， 患者及家屬擔(dān)心， 影響配合度[3]。近年來(lái)， 中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗技術(shù)在臨床中開(kāi)始逐步應(yīng)用， 取得了較好的效果， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年2月～2018年2月本院收治的86例急性膿胸患者的臨床資料， 根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（45例）和觀察組（41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]， 處于急性滲出期;②18～60歲;③患者及家屬均填寫(xiě)知情同意書(shū);④臨床檢驗(yàn)和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核性胸腔積液、肝源性或心源性胸腔積液患者;②血液系統(tǒng)疾病患者;③近期服用抗凝藥物。對(duì)照組男23例，?女22例;年齡18～59歲， 平均年齡（42.27±8.35）歲， 病程3～18 d， 平均病程（13.26±3.77）d。觀察組男29例， 女12例;年齡20～60歲， 平均年齡（42.57±8.62）歲;病程3～21 d， 平均病程（13.56±3.92）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組采用中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療。在彩色多普勒超聲胸腔積液定位后標(biāo)記胸腔積液最多處為穿刺點(diǎn)， 行中心靜脈穿刺置管引流;每天胸腔注尿激酶（湖北潛江制藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H42020666）20萬(wàn)U加0.9%氯化鈉100ml稀釋?zhuān)?夾閉1 h后開(kāi)放引流。引流不暢時(shí)可外接注射器抽吸。對(duì)照組采用普通胸腔閉式引流， 每天給予0.9%氯化鈉100 ml沖洗。

兩組均治療7～14 d， 均靜脈給予抗生素治療以及其他對(duì)癥支持治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者穿刺次數(shù)、住院時(shí)間、導(dǎo)管堵塞情況以及不良事件發(fā)生情況。不良事件包括：①皮膚感染;②導(dǎo)管刺激引起劇烈胸痛;③復(fù)張性肺水腫;④胸腔引流液從膿性變?yōu)檠苑e液;⑤胸膜反應(yīng);⑥出血。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者穿刺次數(shù)和住院時(shí)間比較 觀察組的穿刺次數(shù)（1.12±0.32）次少于對(duì)照組的（3.85±1.08）次， 住院時(shí)間（7.45±2.18）d短于對(duì)照組的（25.60±5.65）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者不良事件發(fā)生情況和導(dǎo)管堵塞情況比較 觀察組中有1例出現(xiàn)胸痛， 對(duì)照組中3例出現(xiàn)胸痛、1例出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫、3例出現(xiàn)置管處皮膚感染， 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率2.44%（1/41）明顯低于對(duì)照組的15.56%（7/45）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.375， P<0.05）。觀察組中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞0例，?對(duì)照組中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞5例， 觀察組導(dǎo)管堵塞率0明顯低于對(duì)照組的11.11%（5/45）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.837， P<0.05）。對(duì)照組中的5例導(dǎo)管堵塞患者因引流不暢轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

膿胸容易使胸膜腔產(chǎn)生多房性分隔， 致使胸腔積液不能流動(dòng)， 僅給予抗生素治療效果通常不滿(mǎn)意。及時(shí)排盡膿液、促進(jìn)肺早期復(fù)張、消滅膿腔是治療的關(guān)鍵[5]。急性膿胸的外科治療主要包括兩大類(lèi)方法：一是外科手術(shù)， 二是胸腔引流。外科手術(shù)創(chuàng)傷大， 費(fèi)用高， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 僅用于引流無(wú)效患者[6]。傳統(tǒng)的胸腔積液引流穿刺難度大， 并發(fā)癥多， 臨床中在逐步尋找替代方法[7]。中心靜脈導(dǎo)管置管引流在近10年報(bào)道越來(lái)越多， 其操作簡(jiǎn)便， 一人即可操作， 管徑小， 組織相容性好， 患者及家屬更容易接受[8]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組的穿刺次數(shù)（1.12±0.32）次少于對(duì)照組的（3.85±1.08）次， 住院時(shí)間（7.45±2.18）d短于對(duì)照組的（25.60±5.65）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果與陳國(guó)歡等[9]報(bào)道一致。表明中心靜脈導(dǎo)管置管引流可以明顯減少穿刺次數(shù)， 縮短住院時(shí)間。這主要是由于中心靜脈管穿刺難度低， 在引流不充分時(shí)還可以連接注射器抽吸， 能夠更加徹底排盡膿液， 縮短了治療時(shí)間。但也正由于中心靜脈管管徑細(xì)， 且膿胸患者體內(nèi)積液的粘稠度高， 置管堵塞率高[10]。劉國(guó)才等[11]研究報(bào)道， 103例中心靜脈導(dǎo)管置管引流的急性膿胸患者中有18例發(fā)生置管堵塞， 發(fā)生率高達(dá)17.48%。尿激酶屬于纖維蛋白溶解劑， 直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)， 可溶解膿腔內(nèi)纖維蛋白凝塊， 降低膿液的黏滯性， 使膿液變稀[12， 13]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組導(dǎo)管堵塞率0明顯低于對(duì)照組的11.11%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.837， P<0.05）。表明尿激酶的應(yīng)用明顯降低了中心靜脈置管的堵塞率， 保證引流暢通。另外， 觀察組不良事件發(fā)生率2.44%明顯低于對(duì)照組的15.56%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.375， P<0.05）。表明中心靜脈置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療急性膿胸安全性高， 患者痛苦少。這主要是由于創(chuàng)口小， 不容易發(fā)生皮膚感染， 并且引流速度相對(duì)較慢， 很少會(huì)發(fā)生因引流過(guò)快造成的肺復(fù)張性肺水腫。需要注意的是， 尿激酶本身有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良事件， 如出血等[14， 15]。治療前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估， 謹(jǐn)慎選擇合適的患者。

綜上所述， 中心靜脈置管聯(lián)合尿激酶胸腔沖洗治療急性膿胸操作簡(jiǎn)單， 不良事件少， 引流通暢徹底， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-10-24]