三維重建在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中指導(dǎo)血管處理的應(yīng)用價(jià)值初探

程 華，吳昊鈞，梁夢(mèng)萍，譚 穎，陳利平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都，610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科；3.華西醫(yī)院上錦分院普外一科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報(bào)道于1994年[1]，被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。目前臨床研究證實(shí)了LPD的安全性與可行性，并且患者預(yù)后與開腹胰十二指腸切除術(shù)相近[2-5]。隨著手術(shù)技術(shù)、術(shù)后護(hù)理的進(jìn)步，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫(yī)生迅速增加[6]。提高手術(shù)安全性、優(yōu)化手術(shù)流程、縮短學(xué)習(xí)曲線、改善患者預(yù)后仍是LPD不斷努力前進(jìn)的方向。術(shù)中血管處理不當(dāng)是LPD失敗中轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素?；谛g(shù)前影像的三維重建在LPD的腫瘤可切除性評(píng)估、血管變異分析、腫瘤與膽道胰管相關(guān)性分析等方面已發(fā)揮重要作用，可提高LPD的精確性、安全性[7]。本研究分析單中心20例術(shù)前進(jìn)行三維重建的LPD手術(shù)視頻，旨在探討三維重建在LPD術(shù)中血管處理方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年12月至2022年1月我中心實(shí)施LPD的20例患者的手術(shù)視頻。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位擬行LPD；(2)術(shù)前行三維重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中改變手術(shù)方式或中轉(zhuǎn)開腹；(2)手術(shù)視頻缺失。本研究中患者均書面知情同意，經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法 沿門靜脈/腸系膜上靜脈右側(cè)緣、胰腺上緣做兩條交叉直線，將手術(shù)區(qū)域劃分為ABCD四塊，見圖1，分析術(shù)中血管的識(shí)別及處理情況。A區(qū)稱為門靜脈右側(cè)區(qū)域，術(shù)中涉及的血管操作包括保護(hù)變異或替代的右肝動(dòng)脈(right hepatic artery，RHA)，離斷胰十二指腸后上靜脈及自右側(cè)匯入門靜脈的其他無名分支靜脈。B區(qū)稱為胰腺上緣區(qū)域，該區(qū)域的動(dòng)靜脈走行復(fù)雜多變。術(shù)中涉及的血管操作包括離斷胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)、胃右動(dòng)脈及少數(shù)發(fā)出點(diǎn)靠右側(cè)的胰背動(dòng)脈、冠狀靜脈、直接匯入門靜脈前方的胃右靜脈等；需要注意保護(hù)的血管結(jié)構(gòu)包括肝動(dòng)脈系統(tǒng)(肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈、中肝動(dòng)脈等)。C區(qū)稱為腸系膜上靜脈右側(cè)區(qū)域，淺面需要離斷以各種方式匯入腸系膜上靜脈的Helen干或其他引流結(jié)腸的靜脈；深面需要離斷進(jìn)入鉤突的動(dòng)靜脈如胰十二指腸下動(dòng)脈、胰十二指腸下靜脈，盡量保護(hù)空腸的血管如空腸第一支動(dòng)脈、空腸第一支靜脈等。D區(qū)稱為胰腺下緣區(qū)域，血管操作較少，主要包括保護(hù)各種匯入方式的腸系膜下靜脈。

圖1 LPD術(shù)中手術(shù)區(qū)域劃分

1.3 觀察指標(biāo) 我中心的三名主治醫(yī)師分別查閱手術(shù)視頻并對(duì)比三維重建，記錄4個(gè)區(qū)域內(nèi)血管的識(shí)別與處理情況。血管的識(shí)別定義為視頻中操作處理的血管數(shù)量與重建是否吻合，由三位觀察醫(yī)師分別做出結(jié)論，出現(xiàn)差異時(shí)通過協(xié)商一致解決。血管的處理定義為保護(hù)與結(jié)扎。其中保護(hù)劃分為無損傷、可逆損傷、不可逆損傷3種結(jié)局；結(jié)扎劃分為結(jié)扎無出血、結(jié)扎后伴遠(yuǎn)端出血、結(jié)扎失敗需縫合3種結(jié)局，出現(xiàn)差異時(shí)通過協(xié)商一致解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)M(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，根據(jù)情況分別采用t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者20例，其中男12例，女8例，平均(54.1±3.8)歲。BMI平均(23.2±0.3)kg/m2。18例患者為ASA Ⅱ級(jí)，2例為ASA Ⅲ級(jí)。3例患者有腹部手術(shù)史。術(shù)前中位血紅蛋白[122.5(110.8-138.5)g/L]與中位白蛋白[35.6(32.4-41.8)g/L]水平正常，中位總膽紅素水平[41.9(11.5-129)mol/L]明顯升高。術(shù)后病檢結(jié)果示胰腺導(dǎo)管腺癌8例，膽管癌6例，十二指腸乳頭腺癌4例，其他良性疾病2例。

2.2 血管重建與術(shù)中血管處理的比較情況 8例(40%)A區(qū)域血管處理的總數(shù)量與重建吻合。2例(10%)無胰十二指腸后上靜脈；2例胰十二指腸后上靜脈被腫瘤侵犯術(shù)中未處理；共結(jié)扎胰十二指腸后上靜脈16例，與重建吻合率為31.3%(5/16)。保護(hù)變異肝動(dòng)脈3例(15%)，與重建100%吻合，均伴有損傷。結(jié)扎其他匯入門靜脈右側(cè)緣的粗大靜脈支與重建的吻合率66.7%(2/3)。

14例(70%)B區(qū)域血管處理的總數(shù)量與重建吻合。術(shù)中均結(jié)扎GDA，重建吻合率100%(20/20)。其中2例(10%)GDA與RHA共干，結(jié)扎未出血；1例(5%)GDA同時(shí)發(fā)出胰背動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，GDA結(jié)扎未出血，胰背動(dòng)脈結(jié)扎失敗，胃右動(dòng)脈結(jié)扎后出血。結(jié)扎胃右動(dòng)脈與重建吻合率70%(14/20)，結(jié)扎胰背動(dòng)脈2例(10%)，均與重建吻合。肝動(dòng)脈系統(tǒng)與重建吻合率100%(20/20)，5例(25%)存在中肝動(dòng)脈，3例(15%)RHA主干或分支走行于膽總管腹側(cè)，1例(5%)肝動(dòng)脈系統(tǒng)的保護(hù)操作中誤離斷(不可逆損傷)膽總管前方的RHA，其余肝動(dòng)脈系統(tǒng)均為無損傷保護(hù)。10例(50%)冠狀靜脈匯入腸系膜上靜脈，結(jié)扎4例，保護(hù)6例；匯入脾靜脈9例(45%)，結(jié)扎1例，保護(hù)8例；冠狀靜脈分別匯入腸系膜上靜脈、脾靜脈各1例(5%)，予以保護(hù)。結(jié)扎胃右靜脈與重建吻合率69.2%(9/13)，12例匯入腸系膜上靜脈，1例匯入脾靜脈，其中4例結(jié)扎失敗予以縫合。重建情況及血管的處理情況見表1。12例先離斷胰腺、再處理B區(qū)域血管，比較先后離斷胰腺在B區(qū)域血管操作的出血情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33.3% vs.65.5%，Z=-1.252，P=0.211)。

表1 B(胰腺上緣)區(qū)域血管處理情況

2例(10%)C區(qū)域血管處理的總數(shù)量與重建吻合。Henle干匯入處血管走行與重建吻合率100%(20/20)，胃網(wǎng)膜右靜脈、上右結(jié)腸靜脈分別匯入腸系膜上靜脈未形成Henle干3例(15%)，結(jié)腸中靜脈匯入上Henle干3例(15%)。82.4%(14/17)結(jié)扎Henle干根部。19例可見上右結(jié)腸靜脈，其中4例(21.1%)無損保留。重建顯示16例(80%)存在空腸第一支靜脈，術(shù)中顯露10例，其中2例予以縫扎止血。離斷鉤突時(shí)明確結(jié)扎血管共34處，與重建吻合率14.7%(5/34)。

19例(95%)D區(qū)域血管處理的總數(shù)量與重建吻合，12例(60%)此區(qū)域未行血管操作。2例保護(hù)結(jié)腸中靜脈，其中重建未顯示1例，發(fā)生不可逆損傷。重建顯示，腸系膜下靜脈匯入脾靜脈9例(45%)，匯入門靜脈8例(40%)，匯入脾門靜脈匯合處3例(15%)。術(shù)中顯露其中7例，均無損傷保護(hù)。3例行門靜脈血管切除的病例解剖懸吊了腸系膜下靜脈與脾靜脈，暴露出腸系膜上動(dòng)脈的走行及部分右側(cè)緣，均未見腸系膜上動(dòng)脈向右側(cè)發(fā)出分支。三維重建出的血管在術(shù)中均真實(shí)存在，未發(fā)生術(shù)后腹腔出血等血管相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

LPD手術(shù)操作區(qū)域跨度極大，切除過程中需要結(jié)扎與保護(hù)的動(dòng)靜脈極多。熟練、順暢的血管處理可避免止血操作，縮短手術(shù)時(shí)間，也是渡過LPD學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入成熟期的重要標(biāo)志[8]。術(shù)前三維重建雖然基于術(shù)前的CT影像制作，不能提供額外的診斷信息，但可將受制于讀片者經(jīng)驗(yàn)、空間想象能力的誤差減至最低，是加強(qiáng)術(shù)前解剖認(rèn)知的便捷工具[9]。有報(bào)道稱，即使高年資醫(yī)生也無法通過2D圖像始終如一地制定正確的手術(shù)切除計(jì)劃，三維重建提高了術(shù)者制定手術(shù)切除計(jì)劃的準(zhǔn)確性及手術(shù)的能力、信心[10]。通過科學(xué)智能的技術(shù)手段，LPD術(shù)前盡可能地掌握手術(shù)區(qū)域的血管走行并預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在強(qiáng)調(diào)發(fā)展可視化、精準(zhǔn)化、智能化的現(xiàn)代微創(chuàng)外科領(lǐng)域，是值得及有必要的。

本研究中20例LPD的手術(shù)視頻均為渡過LPD學(xué)習(xí)曲線上升期后，優(yōu)先采用動(dòng)脈優(yōu)先入路[11]與右側(cè)入路[12]相結(jié)合的方式。17例常規(guī)LPD、3例門靜脈重建LPD在ABC三個(gè)區(qū)域中的血管操作是相近的，門靜脈重建LPD在D區(qū)行血管保護(hù)的操作明顯增多。

門靜脈右側(cè)區(qū)域即A區(qū)域，可能存在變異肝動(dòng)脈，其變異率高且種類復(fù)雜，目前常用Michels與Hiatt分型[13-14]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，由于閱片時(shí)的關(guān)注點(diǎn)不同，影像科醫(yī)生僅能發(fā)現(xiàn)<30%的變異動(dòng)脈，而外科醫(yī)生則能對(duì)>50%的病例做出正確判斷。本研究中出現(xiàn)替代RHA 3例(15%)，借助術(shù)前三維重建，其發(fā)現(xiàn)率與保護(hù)率為100%，保護(hù)方式為肝門向足側(cè)解剖時(shí)，在門靜脈右側(cè)方顯示部分動(dòng)脈鞘后，轉(zhuǎn)為離斷鉤突時(shí)再自足側(cè)向頭側(cè)解剖會(huì)師，無一例顯露動(dòng)脈根部。3例均伴有可逆損傷，視頻可見變異肝動(dòng)脈均存在發(fā)往胰腺的細(xì)小動(dòng)脈，即使已通過術(shù)前三維重建明確走行，沿血管鞘右側(cè)用超聲刀解剖時(shí)仍有出血發(fā)生。因此我中心建議，解剖變異肝動(dòng)脈右側(cè)至可見脈管時(shí)，使用合成夾可能更安全。此區(qū)域其他的血管處理還包括結(jié)扎胰十二指腸后上靜脈、偶爾出現(xiàn)的匯入門靜脈右側(cè)的其他分支。胰十二指腸后上靜脈重建率僅為31.3%，但其出現(xiàn)率較高，位置相對(duì)恒定，結(jié)扎效果尚可。3例可見腸系膜上靜脈右側(cè)分支出現(xiàn)，與重建吻合。我們認(rèn)為，通過重建了解門靜脈右側(cè)有無分支，會(huì)使離斷頭側(cè)鉤突更從容，出血更少。

胰腺上緣區(qū)域即B區(qū)域，是LPD結(jié)扎血管失敗的相對(duì)高發(fā)區(qū)域。本研究中共統(tǒng)計(jì)血管保護(hù)66次，與重建吻合率100%，僅1次不可逆損傷，無損保護(hù)率98.5%。共結(jié)扎血管62次，結(jié)扎無出血83.9%，結(jié)扎效果按是否重建可見分層比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重建出的血管結(jié)扎效果更優(yōu)。GDA重建率100%，其中高危的類型(如RHA與GDA共干)可于術(shù)前通過重建顯現(xiàn)，術(shù)中加以重視避免損傷。肝動(dòng)脈在B區(qū)域的變化也很多，我中心認(rèn)為，通過三維重建可明確此區(qū)域的肝動(dòng)脈變異分型，三維重建提供的這些信息如RHA(或中肝動(dòng)脈)分支位置、RHA走行于膽總管腹側(cè)或背側(cè)等，對(duì)于LPD術(shù)中個(gè)體化解剖肝十二指腸韌帶[16]是有幫助的。此外，其他需要處理的血管按照重建率由高到低分別為冠狀靜脈、粗大的胃右靜脈、胰背動(dòng)脈，本研究中結(jié)扎及保護(hù)效果各異。按照先后離斷胰腺分層分析，雖然兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此處匯入門靜脈的分支由遠(yuǎn)端向近端分離時(shí)容易出血，因此我中心建議，當(dāng)三維重建顯示胰腺上緣的門靜脈前方有靜脈匯入，或冠狀靜脈匯入門靜脈時(shí)，先離斷胰腺，顯露門靜脈后再沿血管鞘解剖B區(qū)域的血管。

腸系膜上靜脈右側(cè)區(qū)域即C區(qū)域，淺面的血管操作主要圍繞Henle干進(jìn)行。Henle于1868年首次提出胃結(jié)腸靜脈干的概念[17]—由胃網(wǎng)膜右靜脈與上右結(jié)腸靜脈匯合形成，于胰腺下緣注入腸系膜上靜脈。隨后胰十二指腸上前靜脈被發(fā)現(xiàn)并引入其中，此數(shù)支靜脈匯入位置相對(duì)固定，具體分類復(fù)雜多變，胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈再加一支結(jié)腸靜脈的形式最為常見，結(jié)腸中靜脈與副中結(jié)腸靜脈有時(shí)也會(huì)參與其中[18-20]。我中心在LPD探查階段重視下降橫結(jié)腸系膜，在上右結(jié)腸靜脈匯入處與鉤突下緣有明顯距離、不影響手術(shù)操作時(shí)予以保留。本研究?jī)H有21.1%的上右結(jié)腸靜脈予以保留，術(shù)后未觀察到相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。有研究認(rèn)為，對(duì)于Henle干及胰腺表面復(fù)雜屬支的構(gòu)成，三維重建能幫助外科醫(yī)師在術(shù)前進(jìn)行有效判斷，從而減少術(shù)中因不慎牽拉導(dǎo)致的出血[21-22]，我中心認(rèn)為，解剖靜脈干時(shí)，三維重建提供視野以外血管分支及血管走行的信息，以達(dá)到既可將靜脈干游離出合適結(jié)扎的適當(dāng)長(zhǎng)度，又不損傷靜脈分支的目的。深面處理鉤突血管時(shí)，我中心采用燒灼大束組織后用合成夾結(jié)扎的方式，僅10例術(shù)中顯露空腸第一支靜脈，而胰十二指腸下動(dòng)靜脈等因?yàn)樾g(shù)中未進(jìn)行解剖，辨識(shí)度差，導(dǎo)致結(jié)扎的鉤突血管與三維重建吻合率僅為14.7%，但三維重建提供血管的大致數(shù)量、位置等信息仍然有指導(dǎo)作用。

胰腺下緣區(qū)域即D區(qū)域，在此進(jìn)行的血管操作較少，60%甚至未行血管結(jié)扎/保護(hù)的操作。3例門靜脈重建LPD在此區(qū)域顯露保護(hù)了腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜下靜脈，三維重建有助于顯示腸系膜下靜脈走行、判斷腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)緣是否有分支血管。腸系膜下靜脈匯入多變，分為匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈、脾門靜脈匯合處及腸系膜上靜脈左主干型[23]。

本研究將LPD操作劃分為A、B、C、D四個(gè)手術(shù)區(qū)域，初步探討三維重建指導(dǎo)術(shù)中血管處理的經(jīng)驗(yàn)和效果。三維重建還提供很多有助于LPD實(shí)施的重要信息。有研究認(rèn)為，三維重建技術(shù)可清晰顯示胰頭部血管、腫瘤及其周圍正常組織的形態(tài)、范圍，走行、變異情況，胰周、腹腔大血管分支的毗鄰關(guān)系及腫瘤是否對(duì)血管形成推擠、壓迫、侵犯等常規(guī)二維影像學(xué)檢查不易觀察的情況，為手術(shù)關(guān)鍵步驟提供導(dǎo)航，對(duì)關(guān)鍵部位快速識(shí)別與定位提供有利保障。引導(dǎo)重要脈管的分離、病灶的切除、保護(hù)血管分支、實(shí)現(xiàn)完整切除病灶、保證切緣陰性、避免重要解剖結(jié)構(gòu)的副損傷，從而提高手術(shù)精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)根治性切除，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[24-26]，也被認(rèn)為是影響LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要因素[27]。LPD中三維重建的應(yīng)用值得進(jìn)行更廣、更深入的探索。

綜上所述，三維重建應(yīng)用于LPD術(shù)中指導(dǎo)血管處理安全可行，部分手術(shù)區(qū)域的血管顯示特異性好，值得推廣。其中肝動(dòng)脈系統(tǒng)、Henle干匯入處重建吻合率100%，而對(duì)離斷鉤突血管操作的指導(dǎo)作用稍差。三維重建在LPD術(shù)中的應(yīng)用范圍可繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)用方式可能繼續(xù)拓展。