延續(xù)護理對老年慢性阻塞性肺疾病患者心理健康和自我護理能力的影響

辛曉燕，耿 瑩，李憲紅，江 溦

(南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸內(nèi)科常見病癥，由于大氣污染和老齡化社會來臨，我國老年COPD發(fā)生率持續(xù)上升，嚴重干擾老年患者的日常生活，影響其心理健康，增加社會、家庭負擔，已成為不可忽視的重大社會問題[1]。目前，COPD尚無法治愈，病情遷延，患者易滋生自卑、焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒，治療宗旨是緩解臨床癥狀，減少疾病惡化風險[2]。由于老年患者普遍缺乏自我護理能力，內(nèi)心渴望獲得相關防治知識，故護理干預在老年COPD的治療、預后等方面具有重要作用[3]。延續(xù)護理起源于國外上世紀90年代末期，是我國“十二五”規(guī)劃中護理專業(yè)的重要課題，在改善COPD患者肺功能[4]和生活質(zhì)量[5]等方面效果顯著。本研究擬探討延續(xù)護理對老年COPD患者心理健康和自我護理能力的影響，為患者出院后的病情控制提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年2月—2017年2月南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院呼吸科收治的80例老年COPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年)[6]診斷標準。納入標準：①年齡>65歲，生活自理；②認知能力正常，語言表達、溝通能力正常；③ COPD穩(wěn)定期；④居住在江陰市，可進行家訪。排除標準：①肺癌、支氣管哮喘、肺部手術史以及惡性腫瘤；②嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；③精神、心理疾病，無法完成問卷調(diào)查；④全身狀況較差，生活無法自理。脫落標準：①護理干預依從性差；②疾病急性發(fā)作，或并發(fā)其他疾?。虎垭S訪中斷(電話、QQ、微信、家訪等)。隨機均分為對照組和研究組。研究組40例，脫落7例，其中2例護理干預依從性差，2例急性發(fā)作，1例并發(fā)良性前列腺增生癥，2例隨訪中斷，共有33例入組；對照組40例，脫落6例，其中2例護理干預依從性差，2例急性發(fā)作，1例并發(fā)急性膽囊炎(腹腔鏡下膽囊切除術)，1例隨訪中斷，共有34例入組。2組患者性別、年齡、文化水平、體質(zhì)量指數(shù)、病程、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署同意書。

1.2方法 住院期間，2組均給予呼吸內(nèi)科常規(guī)護理，如抗感染、氧療、解痙、祛痰等治療護理、健康教育、呼吸功能鍛煉、飲食指導和心理干預等；出院后，對照組不主動采取護理干預措施，但接受電話、QQ、微信、電子郵箱等途徑的健康咨詢，并給予康復指導等，研究組在對照組的基礎上實施延續(xù)護理，具體措施如下。

1.2.1組建延續(xù)護理團隊 總共7人，其中副主診醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管護師2名，護師1名，心理醫(yī)生1名，營養(yǎng)師1名。團隊建立“COPD康復”QQ群和微信群，患者和/或家屬入群，團隊每兩周更新發(fā)布有關COPD相關知識，及時回復問題并給予個體化答疑與指導。

表1 2組一般資料比較

1.2.2延續(xù)護理方式 主要是電話隨訪、家訪、網(wǎng)絡隨訪(QQ、微信、電子郵箱)等，其中電話隨訪每周進行1次，家訪每月進行1次，網(wǎng)絡隨訪每日進行1次(主要詢問誰需要醫(yī)學幫助)。

1.2.3延續(xù)護理內(nèi)容 ①病情指導：提醒患者按時服藥，每日進行呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、家庭氧療以及步行、太極拳等)，合理使用氣霧劑。②心理輔導：隨訪時注重語氣、語調(diào)，多運用肢體語言，尊重、理解患者，鼓勵患者或家屬在群里踴躍發(fā)言，并適時予以肯定和鼓勵，逐步樹立積極、向上的康復心態(tài)。耐心傾聽患者訴說，采用通俗易懂的語言解答患者疑問，表揚患者的毅力和康復鍛煉行為，指導家屬協(xié)助、監(jiān)督患者康復鍛煉，并給予充分的情感支持。③提高自理能力：加強COPD知識培訓，提高患者的認知能力和肺康復能力，鼓勵患者自主進行康復鍛煉，力所能及做些日常家務工作，糾正不良生活方式，如辛辣飲食、熬夜、飲酒、吸煙等，根據(jù)患者興趣愛好制定個體化的體育鍛煉方案。④飲食指導：參照患者飲食結(jié)構和飲食習慣，結(jié)合全身營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)師制定個性化的營養(yǎng)配餐方案，堅持低鹽、高蛋白、低糖、高纖維素飲食，避免油膩、辛辣的食物，養(yǎng)成每日吃水果、喝水1000～1500 mL的習慣，多吃時令蔬菜等。⑤家屬指導：每次隨訪內(nèi)容均讓家屬參與，使其協(xié)助護理人員進行患者的家庭管理，監(jiān)督服藥、呼吸功能鍛煉、家庭氧療、生活能力訓練和科學飲食等，提供親情關懷，適時疏導不良情緒等。若發(fā)現(xiàn)患者病情、心理有特殊變化，及時聯(lián)系護理團隊。

1.2.4質(zhì)量控制 研究開始前2周，延續(xù)護理團隊均培訓延續(xù)護理內(nèi)容、方式，掌握各種量表評價標準，安排團員記錄電話隨訪、家庭隨訪、數(shù)據(jù)采集等信息以及管理QQ群和微信群，保證延續(xù)護理質(zhì)量。由培訓合格的護理人員(未參加本研究)收集、歸納、錄入研究數(shù)據(jù)，保證研究數(shù)據(jù)的客觀、真實、完整，避免研究人員的主觀因素干擾。

1.3觀察指標 比較2組護理前、護理后1個月、護理后3個月、護理后6個月心理健康和自我護理能力(ESCA)。心理健康采用焦慮自評量表(Self rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self rating Depression Scale-SDS)[7]表示，均包含20個條目，其中正向評分和負項評分各為10個條目，每個條目有4個選項，每項均采取4級評分法，總分×1.25，取其整數(shù)即為標準分[7]。其中SAS評分小于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，71分及以上為重度焦慮；SDS評分小于50分為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分及以上為重度抑郁。自我護理能力采用自我護理能力測定量表(the exercise of self-care agency,ESCA)表示，含有自我責任感、自我護理知識、自我護理概念、自我護理技能4個項目，43個條目，其中正向評分32條，負項評分11條，每個條目均采取5級評分法(0～4分)，總分為172分，分數(shù)越高代表自我護理能力越強[8]。

2 結(jié) 果

2.1心理健康比較 護理前2組SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理后1，3，6個月2組SAS、SDS評分均較護理前明顯降低(P均<0.05),且研究組SAS、SDS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2自我護理能力比較 2組護理前、護理后1個月ESCA各項(自我責任感、自我護理知識、自我護理概念、自我護理技能)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組護理后3，6個月ESCA各項評分均較護理前明顯增加(P均<0.05),且研究組護理后3，6個月ESCA各項評分均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組護理前后心理健康情況比較分)

表3 2組護理前后自我護理能力比較分)

組別n自我護理概念護理前護理后1個月護理后3個月護理后6個月FP自我護理技能護理前護理后1個月護理后3個月護理后6個月FP研究組3316.18±4.6717.27±5.0622.42±4.3224.64±3.7127.1790.00029.76±8.4431.24±7.9036.82±7.0538.79±8.299.8400.000對照組3416.68±3.9116.97±3.6119.97±4.8522.38±4.1614.3480.00028.44±7.9930.09±7.8632.82±7.5234.62±8.054.1420.000t0.4700.2822.1852.3380.6560.6002.2412.089P0.6400.7790.0330.0220.5140.5510.0280.041

3 討 論

COPD病情遷延、易反復，很難治愈，雖經(jīng)住院系統(tǒng)治療、護理，但出院后由于患者缺乏持續(xù)的護理指導導致穩(wěn)定期康復效果欠佳，內(nèi)心更易滋生焦慮、抑郁、悲觀等負性情緒，影響心理健康[9]，甚至引發(fā)病情急性發(fā)作，再次入院。老年患者免疫功能相對低下，機體抵抗力較差，且認知能力、醫(yī)療依從性等相對較弱，需要在飲食、心理、肺功能鍛煉、自我護理能力等方面給予干預，方能更好地鞏固治療效果，改善生活質(zhì)量。可見，老年COPD患者出院后給予護理干預具有重要的臨床意義。延續(xù)護理是在整體護理和人文關懷理念基礎上，為出院患者提供的延伸護理服務，滿足了慢性疾病患者出院后的康復需求[10]，護理內(nèi)容涵蓋出院指導、出院后的持續(xù)指導與隨訪等。大量研究證實，延續(xù)護理在控制COPD病情、改善患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費用等方面具有顯著效果[11-12]。

COPD是一種身心疾病，患者不僅心悸、氣急、胸悶、呼吸困難，而且還伴有一定的負性心理，如焦慮、抑郁、自卑等，故在改善臨床癥狀的同時，加強老年COPD患者的心理干預至關重要。本研究顯示，2組護理前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；護理后1，3，6個月研究組SAS、SDS評分明顯少于對照組，提示延續(xù)護理可顯著改善老年COPD患者出院后的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高其心理健康水平。其原因可能是：①延續(xù)護理團隊為患者的心理健康服務提供了醫(yī)學保障，可滿足患者的病情康復、飲食、心理等需求。②通過電話、網(wǎng)絡、家庭隨訪等途徑主動關心患者康復情況，并能及時答疑，解決患者軀體、心理、精神、家庭等方面的問題，解除了患者的后顧之憂。③家屬參與護理干預，可實時、動態(tài)地觀察患者的情緒、心理變化，協(xié)助護理團隊疏導不良心理，并及時反饋給護理團隊，有利于針對性、個性化心理干預，避免不良情緒的惡化、蔓延。研究表明，延續(xù)護理可提高患者對COPD的認知能力和康復信心，有利于提高COPD出院患者的治療依從性，從而取得較為理想的治療效果，降低再次入院次數(shù)[13]。另外，延續(xù)護理還能改善肺功能，提高生活質(zhì)量等[14]。患者病情的改善和生活質(zhì)量的提高，客觀上亦有利于心理健康的改善。研究組在延續(xù)護理團隊支持下，為出院患者提供用藥、肺功能康復鍛煉、飲食、生活方式等康復指導，可有效緩解臨床癥狀，減少急性發(fā)作，增強了康復信心。

自我護理能力是患者為維持身體健康所采取的措施，其高低直接關系到患者的健康和幸福，影響慢性疾病的預后和康復。研究顯示，COPD患者自我護理能力處于中等水平，并與疾病知識、自我概念、社會支持、職業(yè)狀態(tài)等密切相關，需要護理人員的干預才能更好地促進身心康復[15]。但老年患者掌握COPD知識有限，且機體抵抗力不強，常需被人照顧，自我護理意識和能力不足，特別是出院后，自我護理能力狀況不樂觀，需要護理干預指導。本研究表明，護理前、護理后1月2組ESCA的自我責任感、自我護理知識、自我護理概念、自我護理技能評分比較差異無統(tǒng)計學意義；護理后3，6個月研究組ESCA各項評分均高于對照組，說明延續(xù)護理可提高老年COPD患者的自我護理能力，與陳秀紅[16]研究的結(jié)果一致。分析其原因，可能是：①延續(xù)護理團隊提供多種途徑的健康教育，提高了患者及家屬的認知能力，如建立QQ群、微信群，定期更新病情防治、康復知識，并在線及時解答患者及家屬問題；定期電話、家庭隨訪，加強與患者及家屬的溝通，彌補出院后患者獲取知識途徑的匱乏等。②延續(xù)護理可改善患者的生活方式，提高肺功能康復的意識與技巧，增強患者對自身行為的管理，同時，家庭成員參與護理干預，有利于監(jiān)督患者不斷增強自我護理能力。徐常麗[17]認為COPD合并呼吸衰竭患者出院后醫(yī)療依從性差，不能遵醫(yī)囑服藥、鍛煉，自我管理能力不足，運用延續(xù)護理則明顯提高自我管理能力，有利于病情控制與康復。本研究采取多種形式的延續(xù)護理，嚴格遵循護理干預計劃，從病情控制、呼吸功能鍛煉、心理輔導、營養(yǎng)支持、家庭關懷等方面逐步提高患者的生活能力、管理能力等，故能較好地提高自我護理能力。

本研究表明，延續(xù)性護理可降低老年COPD患者SAS、SDS評分，改善心理健康水平，提高ESCA的自我責任感、自我護理知識、自我護理概念、自我護理技能評分，提高了自我護理能力，值得在COPD患者出院后的護理中應用，具有較大的推廣價值。然而，由于本研究樣本量偏少，醫(yī)務人員相對不足，延續(xù)護理的方式、內(nèi)容等仍待完善，可能會對本研究產(chǎn)生一定影響。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，延續(xù)護理必將在慢性病的防治過程中起著越來越重要的作用。