溶瘤病毒腫瘤治療進(jìn)展和投資方向初探

■ 文 / 曹 鋒

盡管腫瘤的治療市場潛力巨大，溶瘤病毒在部分腫瘤的聯(lián)合治療上有所突破，但總體而言表現(xiàn)并不是特別亮眼。

1 912年，一名被狗咬傷的女士向醫(yī)生求救，要求醫(yī)生為自己接種狂犬疫苗。在隨后的復(fù)查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)原本存在于女子體內(nèi)的子宮頸瘤大幅縮小了。溶瘤病毒治療腫瘤的概念在此偶發(fā)的事件中被提出。1949年，運(yùn)用血清中提取的肝炎病毒，人們成功地治愈了22例淋巴瘤患者。1950年到1980年，大量臨床試驗(yàn)對一些野生型或減毒溶瘤病毒株（如西尼羅河病毒、肝炎病毒、黃熱病毒、腺病毒等）進(jìn)行了驗(yàn)證，由于當(dāng)時(shí)技術(shù)條件的限制，試驗(yàn)結(jié)果非常不理想。但是，人們對溶瘤病毒治療腫瘤的探索一直沒有停止。

市場動態(tài)

臨床試驗(yàn)和對溶瘤病毒機(jī)制的探索發(fā)現(xiàn)，溶瘤病毒可能存在3種治療癌癥的機(jī)制。第一，溶瘤病毒直接殺傷腫瘤細(xì)胞。第二，溶瘤病毒改善腫瘤的免疫微環(huán)境，激發(fā)人體的抗腫瘤免疫。因?yàn)槿芰霾《境四芴禺愋园邢蛉芙饽[瘤細(xì)胞外，還能通過上調(diào)炎癥因子，釋放腫瘤抗原來促進(jìn)人體抗腫瘤免疫應(yīng)答，也就是經(jīng)常說的“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”。第三，溶瘤病毒作為一個(gè)基因治療的平臺，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)源性表達(dá)抗腫瘤藥物。

截至2018年，兩種基因改造治療性溶瘤病毒株獲得上市批準(zhǔn)。2005年，用于治療黑色素瘤的腺病毒安柯瑞（H101）獲中國上市批準(zhǔn)。安進(jìn)（Amgen）公司的T-VEC（Talimogene laherparepvec，商品名Imlygic）首先于2015年10月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)，隨后分別于2016年1月和2016年5月獲得歐洲和澳大利亞的上市許可。

2018年，溶瘤病毒領(lǐng)域的幾次重大收購再次引發(fā)熱度。2018年5月，美國強(qiáng)生公司斥資10億美元收購生物制藥公司BeneVir Biopharm。2018年7月，天津天士力公司斥資4800萬美元與法國生物公司Transgene合作，涉及的T601和T101兩種免疫治療藥物由Transgene-Tasly合資公司在中國開發(fā)。T601是下一代溶瘤免疫療法，基于T601中集成的轉(zhuǎn)基因?qū)＠准?，被設(shè)計(jì)用于誘導(dǎo)癌細(xì)胞的分解（溶瘤作用）并允許在腫瘤中局部產(chǎn)生氟尿嘧啶（5-F U）。2018年9月，勃林格殷格翰公司收購?qiáng)W地利的溶瘤病毒公司Viral therapeutics。

溶瘤病毒的局限性

值得注意的是，目前溶瘤病毒治療腫瘤在給藥方式、靶向性、溶瘤效力和人體免疫中和等方面存在一定的局限性。已上市的溶瘤病毒T-VEC銷售情況并不樂觀。根據(jù)安進(jìn)公司2017年的財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)，T-VEC的全球銷售額在5000萬美元左右。

●給藥方式

現(xiàn)階段溶瘤病毒的給藥方式大多是以瘤內(nèi)注射為主，瘤內(nèi)注射在效果上可以防止病毒在體內(nèi)運(yùn)輸中遭受人抗體的中和，保證溶瘤病毒安全到達(dá)病灶位點(diǎn)。但是，其缺點(diǎn)也非常明顯，一些位置較為隱蔽的腫瘤位點(diǎn)很難進(jìn)行腫瘤內(nèi)給藥，如腦癌。而且，瘤內(nèi)注射在臨床操作上也不夠便捷，普通護(hù)士無法進(jìn)行瘤內(nèi)注射操作，推廣遇到的障礙較多。

●靶向性

每種病毒在增強(qiáng)靶向性上都有自己的方式，如腺病毒E1B位點(diǎn)的敲除。但是，對于一些病毒的系統(tǒng)給藥試驗(yàn)中，靶向性不強(qiáng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)依然十分常見，如使用T-VEC后的皮疹。因此，增強(qiáng)靶向性是系統(tǒng)給藥的必要條件。

●溶瘤效力和人體免疫中和

現(xiàn)階段的溶瘤病毒大多數(shù)是減毒病毒框架，如已上市的T-VEC敲除了復(fù)制調(diào)控基因ICP27，這使得病毒的復(fù)制效率和溶瘤效率下降。在減毒病毒溶瘤釋放之后，機(jī)體自身免疫系統(tǒng)會比較容易地清除這些減毒病毒，從而無法達(dá)到相應(yīng)的溶瘤效果。另外，廣泛使用的免疫調(diào)控因子粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落因子（GM-CSF）臨床效果不佳。因此，如何解決人體的抗病毒免疫而激發(fā)抗腫瘤免疫是現(xiàn)階段溶瘤病毒最大的難題。

不同病毒株臨床試驗(yàn)數(shù)量

未來趨勢分析

溶瘤病毒在未來發(fā)展的趨勢有幾個(gè)主要方向：更加便捷、有效的給藥方式的開發(fā)；溶瘤病毒聯(lián)合其他腫瘤療法的開發(fā)；基因工程病毒，通過基因編輯為病毒“武裝”多個(gè)細(xì)胞毒性或免疫調(diào)控基因。

●給藥方式

在給藥方式上，由于靜脈注射操作簡便，能更容易到達(dá)隱蔽的腫瘤位點(diǎn)，將是溶瘤病毒應(yīng)用的主流方向。但是，系統(tǒng)給藥對溶瘤病毒本身的要求也更高，因此對溶瘤病毒靜脈注射的研究探索也很多。例如，加拿大公司Oncolytics Biotech的病毒性療法Reolysin利用的呼腸孤病毒在靜脈注射之后，會利用血細(xì)胞躲避血清中的抗體中和作用。另外，可以利用納米材料、病毒衣殼改造等方式對病毒進(jìn)行改造來躲避給藥時(shí)遇到的免疫系統(tǒng)攻擊，比如修飾腺病毒的衣殼蛋白降低其抗原性。

●基因工程病毒

FDA臨床審批的數(shù)據(jù)顯示，目前124例公開的臨床試驗(yàn)中，腺病毒32例，皰疹病毒24例，牛痘病毒20例，呼腸孤病毒19例，柯薩奇病毒12例，其他病毒17例。其他病毒包括骨髓灰質(zhì)炎病毒5例，新城疫病毒2例，麻疹病毒6例，細(xì)小病毒2例，豬塞內(nèi)加谷病毒2例。其中，可進(jìn)行基因工程病毒株的研究達(dá)到35例，占據(jù)很大一部分。

在臨床案例中，腺病毒、牛痘病毒、單純皰疹病毒占大多數(shù)。究其原因，首先是這三種病毒能進(jìn)行大片段的基因改造，有更加廣闊的提升空間；其次是基因工程病毒經(jīng)常作為基因載體，研究得較為透徹，更加容易控制效果。野生型病毒改造無法如此直接，而基因工程病毒能通過不同的位點(diǎn)修飾分別提高自身效力、靶向性及促發(fā)免疫系統(tǒng)的能力。

●免疫因子編輯

除了溶瘤效力之外，影響溶瘤病毒療效的因素在于人體的抗病毒免疫限制。加入免疫調(diào)控因子是為了將人體的抗病毒免疫轉(zhuǎn)化成抗腫瘤免疫。臨床研發(fā)最久并在大范圍應(yīng)用中加入了溶瘤病毒的粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落因子（GM-CSF），已被臨床證明效果有限。正在研發(fā)的攜帶免疫調(diào)控因子的溶瘤病毒，如腺病毒攜帶IL12、IL-15、IL24，皰疹病毒攜帶IFN-β、IFN-γ，這些細(xì)胞因子在免疫調(diào)控機(jī)制中發(fā)揮著招募免疫細(xì)胞的功能，更有溶瘤病毒攜帶PD-1/PD-L1抑制蛋白基因來改善腫瘤免疫微環(huán)境。這些方案是學(xué)界探索的方向之一，但需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

●聯(lián)合療法

綜合目前各個(gè)癌癥領(lǐng)域的臨床表現(xiàn)來看，溶瘤病毒治療存在“新一代溶瘤病毒尚未進(jìn)入II期和III期臨床，老一代溶瘤病毒單藥效果不佳”的現(xiàn)象。因此，眾多醫(yī)藥巨頭嘗試開發(fā)協(xié)同免疫療法或聯(lián)合化療的聯(lián)合方案。究其原因，一是聯(lián)合用藥方案已經(jīng)成為癌癥治療中的一個(gè)趨勢；二是溶瘤病毒本身能夠促進(jìn)腫瘤免疫環(huán)境的改善，彌補(bǔ)了現(xiàn)階段腫瘤免疫療法的局限性，希望能產(chǎn)生“1+1＞2”的效果。從目前來看，在溶瘤病毒領(lǐng)域有較大突破的往往是聯(lián)合療法。

相關(guān)主要腫瘤研究進(jìn)展

●肺癌

目前在臨床階段針對肺癌的溶瘤病毒共有10例。

單藥方面，肺癌3例單藥開始時(shí)間都在2012年之前，均未有結(jié)果披露。Reolysin已完成II期單藥臨床，未發(fā)現(xiàn)有后續(xù)的單藥III期臨床在進(jìn)行，預(yù)測結(jié)果不理想。

聯(lián)合療法中唯一有結(jié)果的是Reolysin聯(lián)合紫杉醇化療治療的I期臨床，結(jié)果顯示，Reolysin的加入并沒有對療效有很大的提升。2012年開始的Reolysin聯(lián)合化療對經(jīng)過治療的晚期非小細(xì)胞肺癌II期臨床試驗(yàn)也已經(jīng)完成，結(jié)果未披露?？傮w看來，沒有表現(xiàn)突出的臨床試驗(yàn)。

在較早期的試驗(yàn)中，可以期待Maraba病毒和VSV-IFNβ-NIS皰疹病毒。Maraba病毒在基因組中加入了腫瘤抗原的基因，而VSV-IFNβ-NIS則加入了IFNβ免疫調(diào)控基因。它們在如何將人體的抗病毒免疫轉(zhuǎn)化成人體的抗腫瘤免疫這一問題上有不同的創(chuàng)新，但需要進(jìn)一步臨床結(jié)果的驗(yàn)證。

重點(diǎn)關(guān)注案例：Maraba病毒和VSV-IFNβ-NIS皰疹病毒I期臨床。

●肝癌

肝癌是中國患病新增人數(shù)第二高的癌癥，并且5年生存率非常低。臨床階段的溶瘤病毒案例有8例。

單藥方面，JX594在2013年的臨床結(jié)果未能達(dá)到總體生存期的主要終點(diǎn)，被評為低于平均。隨后JX594的研發(fā)主要以聯(lián)合療法為主。

在聯(lián)合療法中，可重點(diǎn)關(guān)注正在進(jìn)行的JX-594聯(lián)合索拉菲尼化療的III期臨床。雖然II期臨床試驗(yàn)結(jié)果未公布，但是能夠進(jìn)入III期臨床，可以預(yù)測II期臨床結(jié)果不錯(cuò)，III期臨床結(jié)果值得期待。

處于較早期的JX-594聯(lián)合PD-1的I/II期臨床試驗(yàn)，CVA21聯(lián)合免疫療法I期臨床試驗(yàn)，以及VSV病毒聯(lián)合免疫療法都是在2018年開始的，未有結(jié)果披露。

重點(diǎn)關(guān)注案例：JX-594聯(lián)合索拉菲尼化療（III期臨床招募中）。

●胰腺癌

胰腺癌發(fā)病人數(shù)比不上肝癌和肺癌，5年生存率總體在10%左右，但因?yàn)殡y治愈、致死率高，也被稱為“癌癥之王”。近年來，免疫療法的興起似乎讓人們看到了攻克癌癥的希望。但是，許多臨床結(jié)果證明，免疫療法在胰腺癌上依然沒有實(shí)質(zhì)性的突破，這與胰腺癌組織本身特殊性有關(guān)。胰腺癌微環(huán)境常表現(xiàn)為免疫抑制細(xì)胞增多、免疫細(xì)胞失活以及低腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。目前，在研溶瘤病毒臨床數(shù)量為9例。

單藥方面，3個(gè)臨床試驗(yàn)都處在I期，屬于早期臨床。HF10是帶有GM-CSF擴(kuò)增子和GM-CSF細(xì)胞因子的病毒，對比T-VEC能更加有效、大量地表達(dá)GM-CFS。2018年,其I期臨床結(jié)果披露，顯示出一定療效，但對比現(xiàn)有療法療效突破不大，可以關(guān)注其后續(xù)的臨床進(jìn)展。其他兩個(gè)單藥試驗(yàn)是裝備了IL12的腺病毒和一款靶向性進(jìn)行過基因改造的牛痘病毒，這兩個(gè)臨床試驗(yàn)都處于招募狀態(tài)。

聯(lián)合療法方面，Reolysin聯(lián)合化療的結(jié)果顯示，Reolysin的加入未能提高最終治療效果。Reolysin嘗試聯(lián)合Pembrolizumab療法，現(xiàn)在處于II期臨床招募階段，可以關(guān)注其臨床進(jìn)展。

重點(diǎn)關(guān)注案例：HF10單藥I期臨床，Reolysin聯(lián)合Pembrolizumab二線治療(II期臨床招募中)。

●黑色素瘤

黑色素瘤屬于皮膚癌的一種，黑色素瘤的5年生存率相對較高。目前，溶瘤病毒用于黑色素瘤的臨床研究較多。

單藥方面，T-VEC的單藥試驗(yàn)顯示其總緩解率在23.3%，療效對比目前的一線療法Keytruda免疫療法有一定差距。CVA21的II期單藥試驗(yàn)也已經(jīng)完成，結(jié)果較為一般，在黑色素瘤單藥方面CVA21無后續(xù)進(jìn)展。

聯(lián)合療法方面有一定的突破，CVA21聯(lián)合Ipilimumab總緩解率在72%，T-VEC聯(lián) 合 Pembrolizumab I期臨床的21人中，總緩解率達(dá)到62%，完全緩解率達(dá)到33%。相比一線療法Pembrolizumab單藥緩解率30%～40%有明顯提高。

在其余的臨床案例中，Reolysin聯(lián)合化療的II期試驗(yàn)結(jié)果顯示，Reolysin的加入并沒有明顯改善化療的療效。其余聯(lián)合療法均是近幾年進(jìn)行的，HF10、ONCOS-102依然裝備的是較落后的GM-CSF，單藥希望不大，可以關(guān)注其聯(lián)合免疫療法臨床結(jié)果。

重點(diǎn)關(guān)注案例：CVA21聯(lián)合Ipilimumab的I期 臨 床，T-VEC聯(lián)合Pembrolizumab的III期臨床。

一些治愈率較高的腫瘤，雖然有一定的市場規(guī)模，但是競爭對手繁多，溶瘤病毒是否能夠在眾多的治療中占有一席之地還有待驗(yàn)證。從目前的數(shù)據(jù)來看，溶瘤病毒將來的市場潛力并不是特別樂觀。

●乳腺癌

乳腺癌是常見的女性腫瘤之一。在發(fā)達(dá)國家乳腺癌5年治愈率為80%～90%，在發(fā)展中國家生存率稍差。

單藥方面，臨床階段的溶瘤病毒案例共有3例。Reolysin單藥治療晚期乳腺癌的II期臨床已完成，但結(jié)果未披露。HF10完成I期臨床后沒有在乳腺癌上進(jìn)行后續(xù)的臨床試驗(yàn)。

聯(lián)合用藥方面，臨床結(jié)果最有前景的是Reolysin聯(lián)合紫杉醇/卡鉑化療，II期臨床結(jié)果在總體生存期上比標(biāo)準(zhǔn)化療有顯著提升。該療法也因此得到FDA快速通道的審批。

在近幾年才開始進(jìn)行的臨床案例中，CAdVEC聯(lián)合CAR-T的I期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，該聯(lián)合療法也是一個(gè)全新的嘗試方向。CAdVEC基因組中加入了PD-L1的抑制多肽基因，這一策略試圖解決CAR-T療法中T細(xì)胞無法浸潤殺傷實(shí)體瘤的困局，我們非常期待其臨床表現(xiàn)。

重點(diǎn)關(guān)注案例：Reolysin與紫杉醇聯(lián)用療法（II期臨床完成），CAdVEC聯(lián)合CAR-T的I期臨床。

●膀胱癌

單藥方面，CG0070是一款加入了GM-CSF的腺病毒，臨床已進(jìn)入III期，但試驗(yàn)已經(jīng)終止，其余的CG0070臨床試驗(yàn)或取消或終止，預(yù)測單藥效果不佳。

聯(lián)合療法方面，除了文中提到 的CAdVEC聯(lián) 合CAR-T之外，Reolysin聯(lián)合吉西他濱化療I期臨床試驗(yàn)取消，預(yù)計(jì)結(jié)果不佳。ColoAd和Enadenotucirev兩款腺病毒，還處于機(jī)理驗(yàn)證和劑量試驗(yàn)階段，屬于非常早期的探索階段。

重點(diǎn)關(guān)注案例：CAdVEC聯(lián)合CAR-T的I期臨床。

前景可期

評價(jià)一款溶瘤病毒應(yīng)該以其臨床表現(xiàn)對比該適應(yīng)證一線/二線標(biāo)準(zhǔn)療法為基礎(chǔ)評判準(zhǔn)則，輔助其本身在給藥方式、靶向性、溶瘤效力、改善免疫環(huán)境（如避免人體免疫攻擊）等自身特性上的創(chuàng)新進(jìn)行評估。

總體來看，老一代溶瘤病毒自身還存在著一些問題，如給藥方式繁瑣、減毒病毒溶瘤效果差、人體免疫中和限制其效果、GM-CSF臨床效力有限等。因此，老一代溶瘤病毒單藥臨床表現(xiàn)一般，幾乎所有有突破的溶瘤病毒案例均是聯(lián)合療法方案。而新一代溶瘤病毒正在研發(fā)中，大部分還處于臨床早期，相比已上市的T-VEC和研發(fā)較多的JX-594、Reolysin，新一代溶瘤病毒除了在溶瘤效力和靶向性上的改進(jìn)之外，更加注重有效的免疫調(diào)控因子的加入，更有溶瘤病毒加入了多重免疫因子，研發(fā)界也認(rèn)為這是值得探索的方向之一，期待未來的臨床結(jié)果的驗(yàn)證。

從投資的角度來看，老一代溶瘤病毒單藥效力不穩(wěn)定，業(yè)界更加關(guān)注溶瘤病毒在改善腫瘤免疫微環(huán)境上的作用，開發(fā)方向主要以聯(lián)合療法為主。但是，新一代溶瘤病毒還處于臨床試錯(cuò)階段，臨床結(jié)果不穩(wěn)定，可持續(xù)關(guān)注臨床試驗(yàn)的進(jìn)展。