輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫11例報告

駱聲福，胡海平，盧曉慶，叢志承，李琛，聞華立，顏俊鋒，郁建迪

（浙江醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310013）

腎盂旁囊腫發(fā)病率低，不到腎囊腫的5%，傳統(tǒng)治療方法主要為開放手術(shù)或行腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)[1]。近年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科的不斷更新和發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光囊腫內(nèi)切開引流術(shù)越來越受到臨床醫(yī)生的重視。從2016年1月－2018年1月本科采用輸尿管軟鏡鈥激光治療11例腎盂旁囊腫，手術(shù)步驟簡便，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，療效較為滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例。其中，男5例，女6例，年齡45～73歲，平均58.8歲，囊腫位于左側(cè)3例，右側(cè)5例，雙側(cè)3例。病程從5 d～10年不等，5例表現(xiàn)為不同程度的腰酸腰脹，血尿2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，另2例由呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科住院進(jìn)一步行全身檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者均通過CT平掃加增強(qiáng)檢查確診，表現(xiàn)為腎門附近邊緣規(guī)整的類圓形低密度灶，CT增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，直徑3.9～7.8 cm，平均5.2 cm。7例并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石，2例合并腎功能不全，另分別各有1例合并右腎積水、左輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石或多囊腎。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用全身麻醉，截石體位。常規(guī)5%碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾、中單及孔巾，無菌帖袋保護(hù)術(shù)野，連接好輸尿管鏡及沖洗、鈥激光系統(tǒng)。手術(shù)前5～7 d，常規(guī)留置雙J管，術(shù)中先用Wolf硬質(zhì)輸尿管鏡取出原來留置雙J管，并置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲插入Cook輸尿管軟鏡鞘管至腎盂管連接處，沿輸尿管軟鏡鞘插入Olympus電子輸尿管軟鏡，順利通過腎盂管連接處進(jìn)入腎盂，見腎盂旁有一囊腫壓迫腎盂腔，用200μm鈥激光光纖于囊腫擠壓明顯且腎盂壁薄處放射狀汽化切開，顯露囊腫，保證囊腔與集合系統(tǒng)相通，探查囊內(nèi)壁光滑，囊液清亮，遂仔細(xì)用鈥激光汽化囊壁及腎盂黏膜，避免損傷血管，形成1.0～1.5 cm的直徑類圓孔通道。經(jīng)輸尿管軟鏡置入斑馬導(dǎo)絲至切開囊內(nèi)，拔除鞘管。7例伴有單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石患者同期行腎結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)；1例合并左側(cè)輸尿管結(jié)石患者同期行左側(cè)輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)；另有1例膀胱結(jié)石患者同期行膀胱結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)。臨近手術(shù)結(jié)束時，于術(shù)側(cè)留置Cook F5雙J管，近端置于囊腔內(nèi)，遠(yuǎn)端位于膀胱引流，并于術(shù)后1～3個月拔除。

2 結(jié)果

本組11例手術(shù)均順利完成。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間28～121 min，平均64.1 min，術(shù)中少量出血。術(shù)后住院3.0～15.0 d，平均4.9 d?；颊咂骄傋≡?.8 d，平均住院費用25 911.4元。術(shù)后腸道功能1或2 d恢復(fù)，1例出現(xiàn)高熱并附睪炎，體溫最高39.6℃，考慮與術(shù)前肺部感染未完全控制有關(guān)，經(jīng)痰培養(yǎng)及藥敏試驗后，采用敏感抗生素治療，體溫降至正常；2例出現(xiàn)腰痛，考慮為雙J管刺激引起的腎絞痛，給予對癥治療后癥狀消失。術(shù)后隨訪3～24個月，4例術(shù)前有腰痛癥狀者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，2例血尿患者最終血尿消失，影像學(xué)檢查結(jié)果示8例囊腫消失，3例囊腫相比術(shù)前CT直徑明顯減?。?例伴腎功能不全患者血肌酐水平穩(wěn)中有降，1例合并腎積水患者積水明顯減少。

3 討論

腎盂旁囊腫是指發(fā)生在鄰近腎盂或腎門附近的一種特殊類型腎囊腫，包括來自于腎竇的腎盂周圍囊腫及起源于腎竇外并侵入腎竇的腎盂旁囊腫，既可因先天發(fā)育異常又可由后天腎內(nèi)梗阻形成，以先天性因素占主導(dǎo)[2]。腎盂旁囊腫屬于少見病，臨床上男女發(fā)病比例相近，多見于50歲以上患者?；颊咧髟V可輕微不典型或表現(xiàn)為腰痛、腹部包塊、寒戰(zhàn)、高熱、血尿、腎結(jié)石伴或不伴腎積水等，其他還可合并高血壓病或腎功能衰竭[3]。本病確診主要通過影像學(xué)檢查，B超為首選篩查方法，但當(dāng)囊腫形態(tài)不規(guī)整或位置位于腎竇深側(cè)時，易被誤診為腎盂、腎盞積水。CT確診率高，不僅可以明確囊腫與腎盂集合系統(tǒng)的位置關(guān)系，還可以確定囊腫的分期。本組患者全部通過CT平掃加增強(qiáng)確診，囊腫Bosniak分級均在ⅡF級以內(nèi)。靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）主要用于了解雙側(cè)腎臟功能，顯示集合系統(tǒng)壓迫情況及囊腫與腎盂腎盞是否相通。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對于囊腫性質(zhì)及囊內(nèi)液體成分的鑒別診斷有幫助。

過去一般認(rèn)為囊腫直徑＞5.0 cm并出現(xiàn)上述臨床癥狀則需手術(shù)。然而，由于其特殊的位置，腎盂旁囊腫較小時就易壓迫集合系統(tǒng)或腎蒂血管，故建議適當(dāng)放寬該病的手術(shù)指征：對于直徑＞2.0 cm、壓迫集合系統(tǒng)出現(xiàn)梗阻進(jìn)而影響腎功能，合并腎盂、腎盞結(jié)石或繼發(fā)尿路感染者，即可考慮手術(shù)[4]。手術(shù)目的是緩解壓迫，排出囊液，以及治療并發(fā)癥。開放囊腫去頂減壓術(shù)固然有效，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)耗時長，并發(fā)癥較多，易引起感染、血栓、腸道損傷和切口疝等。超聲介入簡單易行，但由于腎盂旁囊腫與腎蒂血管關(guān)系密切，容易損傷血管，復(fù)發(fā)率高。因此，B超引導(dǎo)下穿刺加硬化術(shù)正逐漸被淘汰[5]。腹腔鏡囊腫去頂術(shù)雖有其獨特優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），但在處理腎盂旁囊腫時，如果腎蒂血管未充分暴露，易導(dǎo)致切除腎竇外囊壁范圍不夠，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)；其次該術(shù)式仍有損傷腹膜引起腸梗阻、相鄰臟器損傷、腹膜后血腫、皮下氣腫等并發(fā)癥風(fēng)險，且對于部分二次手術(shù)或有鄰近臟器手術(shù)史的患者，組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作難度較大，限制了其推廣[6]。

在知曉以上術(shù)式在處理腎盂旁囊腫時有各種程度不一的風(fēng)險和難度后，本科對11例合格適應(yīng)證患者（即位置較深、緊貼或壓迫集合系統(tǒng)的腎盂旁囊腫）行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)。術(shù)中利用輸尿管軟鏡通過腎盂管連接處進(jìn)入腎盂，鈥激光光纖對準(zhǔn)囊腫擠壓明顯、腎盂壁薄無血管區(qū)放射狀汽化切開，達(dá)到引流囊液、解除壓迫和保護(hù)腎功能目的。臨近手術(shù)結(jié)束時，于術(shù)側(cè)留置Cook F5雙J管。相較傳統(tǒng)術(shù)式，內(nèi)引流有如下優(yōu)勢：①采用經(jīng)尿道輸尿管的人體自然腔道路徑，操作簡便，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時間短，療效滿意；②雙側(cè)腎盂旁囊腫可同期一并處理，部分合并腎盂腎盞結(jié)石或輸尿管及膀胱結(jié)石等并發(fā)癥者可一并處理；③尤其是對重度肥胖者、有抗凝藥物持續(xù)服用史患者、手術(shù)分離困難者和一般身體狀態(tài)較差不能耐受腹腔鏡手術(shù)者等具有特殊優(yōu)越性。目前，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)處理腎盂旁囊腫的文獻(xiàn)報道較少，術(shù)后治愈率也不盡相同。李偉等[7]報道，8例手術(shù)患者，術(shù)后無特殊并發(fā)癥，隨訪2～10個月，術(shù)后未見囊腫復(fù)發(fā)。楊嗣星等[8]等報道，52例囊腫內(nèi)切開引流患者囊腫直徑5.0～6.8 cm，術(shù)后3例出現(xiàn)體溫＜38.5℃的發(fā)熱，1例腎絞痛，隨訪6～24個月，31例有腰痛癥狀者癥狀消失；CT復(fù)查顯示，42例囊腫消失，7例囊腫較術(shù)前明顯減小，7例腎積水消失。對于上述文獻(xiàn)中報道的療效差異，筆者認(rèn)為它可能與術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、外科技術(shù)和外科醫(yī)生的熟練程度、術(shù)后隨訪時間、隨訪方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本組術(shù)后隨訪3～24個月，患者較術(shù)前均恢復(fù)良好，無特殊并發(fā)癥。

筆者的經(jīng)驗是：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，警惕囊性腎癌，囊內(nèi)有分隔、囊壁較厚、合并出血或感染、Bosniak分級ⅡF級以上是內(nèi)切開引流術(shù)的禁忌證；②術(shù)中精確找到囊腫擠壓明顯且囊壁最薄弱處是本術(shù)式成功的精髓，在該處行汽化切開引流；③術(shù)中精細(xì)操作，注意切開方向，要避開血管搏動明顯處以避免腎蒂血管損傷，盡量使用全身麻醉避免腎臟隨呼吸運(yùn)動上下移動，鈥激光光纖始終保持與囊壁2～5 mm間距，使其既有汽化切開又起電凝止血之效；④囊壁呈放射狀切開，切口長徑以1.0～1.5 cm較為合適，太小有引流不充分、囊壁再次愈合和囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]；太大可能損傷集合系統(tǒng)及腎蒂血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量大、術(shù)后尿外滲等并發(fā)癥；⑤術(shù)中應(yīng)觀察囊壁性狀和囊液色澤，警惕惡變可能，必要時可留取囊液培養(yǎng)；⑥術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙J管，頭端置入囊腔內(nèi)，尾端位于膀胱，保證囊液引流通暢，它還可以刺激囊壁的炎癥反應(yīng)，減少囊腫的復(fù)發(fā)[10]。本術(shù)式也存在一些不足：對輸尿管通暢程度要求高，若患者存在輸尿管嚴(yán)重扭曲、狹窄等情況，則軟鏡可能無法進(jìn)入腎盂腔；如果囊腫與腎盂不密切相關(guān)，則腎盂腔內(nèi)可能無法識別囊腫；患者體位受限，無法配合擺截石位者亦無法行此術(shù)式。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫簡單有效、損傷小、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低。對于有合格手術(shù)適應(yīng)證的患者是一種值得推薦的相對理想術(shù)式，但本研究受限于樣本量，其長期療效仍在后續(xù)觀察中。