淺談重癥監(jiān)護(hù)室患者的臨終決定

劉東芳 謝愛平

（青島阜外醫(yī)院，山東 青島 2660034）

顧名思義，重癥監(jiān)護(hù)室是集所有危重患者治療和護(hù)理的場(chǎng)所，是新型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院管理體制發(fā)展的結(jié)果，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的發(fā)展，人們對(duì)待健康觀念的重視，監(jiān)護(hù)室的建立無疑對(duì)于生命的延長(zhǎng)起了重要的作用。重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步為疾病終末期的患者提供了多種生命支持治療，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，卻可能降低其生存質(zhì)量[1]。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的自主性和自決權(quán)逐漸受到重視[2]，人們意識(shí)到醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不僅在于延長(zhǎng)患者的生命，還應(yīng)注重生命的質(zhì)量，當(dāng)死亡不可避免是，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該引導(dǎo)患者做出臨終決定[3]。本文通過1例患者具體談?wù)勁R終患者決定，以期待我們這些醫(yī)務(wù)工作者的參考。

1 患者資料

患者女性，68歲，因冠心病急性心梗收入病房，住院7 d病情穩(wěn)定，未下床，飲食少，未排大便，每天吃協(xié)助排便的藥，住院第8天晚間有少許煩躁，入睡困難，但沒告訴大夫，夜里三點(diǎn)告訴家屬說要排大便，家屬把大便盆放床上屁股下，突然患者頭后仰，眼睛上翻，緊急呼救，大夫護(hù)士一起搶救，作心電圖室顫，進(jìn)行心肺復(fù)蘇，反復(fù)室顫，反復(fù)心腹復(fù)蘇，心率恢復(fù)正常后，征的家屬同意進(jìn)行氣管插管機(jī)器輔助呼吸，病情稍微穩(wěn)定后為了更好的搶救和治療，征得家屬同意轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，在監(jiān)護(hù)室里大夫護(hù)士日夜進(jìn)行搶救，研究各種方案，找專家會(huì)診，護(hù)士不分晝夜分分秒秒的精心護(hù)理，生怕錯(cuò)過每一個(gè)機(jī)會(huì)，家屬也是晝夜輪番待命，患者只有一個(gè)兒子，還有一個(gè)家，于單位請(qǐng)假，24 h守候，可見心理精神壓力有多大，單位效益也不是很好，患者也是一般工人退休，經(jīng)濟(jì)收入一般，就這樣持續(xù)了10 d，在這一段時(shí)間里，患者完全依賴藥物在生存，依賴先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備在維持生命，各個(gè)器官都傾向于衰竭，每天的花費(fèi)也是很大，不說花費(fèi)的事情，就從患者角度來說，生的希望有多少那，我們看著的是患者在持續(xù)的遭很大的罪，身心都在受折磨，家屬日夜陪伴也是很大的痛苦。這就需要從現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式、現(xiàn)在醫(yī)學(xué)觀、醫(yī)學(xué)倫理、法律各個(gè)方面思考，具有權(quán)威的主任主管醫(yī)師多次與患者家屬溝通，每天做病情匯報(bào)，開始患者家屬痛苦的要求治療，以盡做兒子的責(zé)任，這只是滿足了家屬的心理需求，而患者是痛苦的，家屬也是痛苦的，這只是沒有質(zhì)量的生存。后來家屬主動(dòng)與大夫溝通不想讓患者這么痛苦了，要放棄治療，讓患者安靜的舒適的離開。

在臨床上觀察，像現(xiàn)在這種思想的患者家屬越來越多了，高質(zhì)量的生存是現(xiàn)時(shí)代人們思想的轉(zhuǎn)變。許許多多的患者和家屬的思想在轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)模式這轉(zhuǎn)變，人們意識(shí)到醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不僅在于延續(xù)患者的生命，還應(yīng)注重生命質(zhì)量，當(dāng)死亡不可避免時(shí)，醫(yī)師可以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)危重患者做出臨終決定[3]。國(guó)外許多學(xué)者深入分析了生命支持治療耗費(fèi)的醫(yī)療成本，權(quán)衡生命及死亡質(zhì)量和其他社會(huì)問題[4]，認(rèn)為疾病終末期的患者樂意拒絕和撤銷治療[5-6]。20世紀(jì)以及1990年歐洲一些國(guó)家都對(duì)臨終決定有所研究，而我國(guó)研究較少，我們國(guó)家是幾千年文明古國(guó)，人道主義精神很重，能喘一口氣也不放棄治療，尊重生命，確保患者身心舒適體現(xiàn)了現(xiàn)在的意識(shí)觀念。Schneiderman等[7]的研究結(jié)果顯示，倫理咨詢對(duì)患者病死率沒有影響，但可以顯著減少臨床額外治療或無效治療，在解決生命支持治療沖突是發(fā)揮著重要作用。

2 小 結(jié)

我國(guó)雖然對(duì)臨終決定的研究沒有國(guó)外的多，但是對(duì)著現(xiàn)在疾病譜和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，就我從醫(yī)20多年的臨床工作體會(huì)來說，越來越重視生命高質(zhì)量的活著，越來越尊重生命，遵從內(nèi)心，當(dāng)死亡不可避免時(shí)，能讓患者舒適的安靜的有尊嚴(yán)的離開，這就在我們現(xiàn)在越來越現(xiàn)代化的發(fā)展中，探索出適合我國(guó)國(guó)情的于立醫(yī)療計(jì)劃，法律形式規(guī)定義務(wù)人員和患者及家屬的權(quán)利和義務(wù)，保證患者利益最大化，少些醫(yī)療糾紛，讓臨床醫(yī)療工作者安心工作，更好的為醫(yī)療事業(yè)奉獻(xiàn)力量[8-11]。