從“土木失和”論治肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

梁志濤,武洛洛

(1.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002;2.河南省洛陽市第三人民醫(yī)院,河南 洛陽471000)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的簡稱,病變侵及結(jié)腸黏膜,常始自左半結(jié)腸,可向結(jié)腸近端乃至全結(jié)腸以連續(xù)方式逐漸進(jìn)展。臨床癥狀輕重不一,可有緩解與發(fā)作交替出現(xiàn),患者可僅有結(jié)腸癥狀,也可伴發(fā)全身癥狀。潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀特點(diǎn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便、腹痛、里急后重,病程多在4～6周以上。

潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”“腸澼”“痢疾”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇[1],發(fā)病原因?yàn)轱嬍巢还?jié)、情志失調(diào)及先天稟賦不足,病機(jī)多為濕熱、寒濕、瘀血、積滯等邪客于腸道,與氣血搏結(jié),導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司,脂膜血絡(luò)損傷,壅滯成膿,內(nèi)潰成瘍[2-3]。李建華[4]認(rèn)為該病屬內(nèi)癰,病機(jī)為氣血凝滯,營氣不從,經(jīng)絡(luò)阻塞,臟腑失和,以脾虛為發(fā)病之本,濕熱為發(fā)病之標(biāo),氣滯血瘀為局部病理變化。許清華等[5]指出該病起病初期濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸,腸道氣機(jī)不暢,傳化失常,或濕熱熏灼腸道,熱盛肉腐,絡(luò)破血溢,病情遷延日久,傷氣耗血,正虛邪戀,形成虛實(shí)夾雜證,虛為脾虛血虧,實(shí)為濕熱留戀,腸絡(luò)瘀阻。黃海龍等[6]認(rèn)為該病雖因脾虛濕盛發(fā)病,但瘀血始終貫穿整個病程,主要表現(xiàn)為血液的“濃、黏、凝、滯”,與血栓形成有關(guān)。筆者認(rèn)為其關(guān)鍵病機(jī)在于肝郁脾虛、濕熱內(nèi)生,治當(dāng)疏肝健脾、清熱除濕,每遇潰瘍性結(jié)腸炎,堅(jiān)持辨證論治,并創(chuàng)制三合愈瘍湯,在治療中取得了良好效果。

1 病機(jī)關(guān)鍵為土木失和,肝郁脾虛

該病病位在脾胃與大小腸,其致病原因多為感受外邪,飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天稟賦不足、脾胃虛弱、肝郁脾虛等[3],但其主要原因?yàn)槠⑻摳斡??！胺怖锛焙笾卣?病在廣腸最下之處,而其病本則不在廣腸而在脾腎”“邪之所湊,其氣必虛”,脾虛失運(yùn),氣血失和,壅滯中焦,胃膜失滋導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。若脾虛失運(yùn),濕滯下注于腸,則生泄瀉;脾失健運(yùn)可致氣滯,影響五臟整體氣機(jī)運(yùn)行?！端貑枴けＣ握摗吩?“土得木而達(dá)?！备问l達(dá),脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生,氣血失調(diào),腸絡(luò)損傷,傳導(dǎo)失司。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“肝體陰而用陽”,肝主藏血,主動主升,脾胃運(yùn)化正常,氣血生化有源,方能榮養(yǎng)肝體。《四圣心源》中指出“肝隨脾升,膽隨胃降”,脾胃升降功能正常,肝用方能暢達(dá);肝脾不和,木不疏土,脾土壅滯,濕邪內(nèi)生,下注大腸,傳導(dǎo)失司,病程日久,則氣血失司,黏膜失養(yǎng),加之濕熱內(nèi)生,則發(fā)為潰瘍和膿血便。因此,本病濕熱內(nèi)盛為標(biāo),肝郁脾虛為本。肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉,伴黏液膿血,腹痛腸鳴,腹痛瀉,瀉后痛減,每因情志刺激即加重,知饑納少,大便稀溏,小便清;舌淡紅,苔薄白,脈弦。

2 治療方法為疏木扶土,除濕止瀉

本病的治療應(yīng)從疏肝運(yùn)脾入手,調(diào)暢氣機(jī)、祛除濕邪是治療的關(guān)鍵,氣化則濕化,氣運(yùn)則脾健。臨床以濕熱為主者,可用香連丸、芍藥湯加減化裁;以濕濁為主者,用香砂平胃散化裁,加柴胡、佛手、香附、木香、枳殼、陳皮疏解肝氣。通過疏肝法與運(yùn)脾法聯(lián)合運(yùn)用,使肝木升發(fā)條達(dá),脾土得運(yùn),則濕邪自化。治療時應(yīng)分清主次,若以肝旺為主,治當(dāng)瀉肝平木,健脾助運(yùn),方取《傷寒雜病論》“泄利下重者,四逆散主之”,藥用柴胡、枳實(shí)辛以瀉肝,白芍酸以柔肝,甘草甘以緩肝健脾,臨證可選厚樸、陳皮、檳榔加強(qiáng)瀉肝之力。若以脾土虛弱為主,可加四君子湯健脾助運(yùn)。

筆者根據(jù)多年臨床及學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),將痛瀉要方、芍藥甘草湯、白頭翁湯加減融為一方,名為三合愈瘍湯。方藥組成:炒白術(shù)15g,陳皮15g,白芍15g,防風(fēng)12g,白頭翁12g,黃連片15g,黃柏12g,蒲公英10g,白及12g,甘草片6g。白術(shù)苦溫,補(bǔ)脾燥濕,為君藥;白芍酸寒,柔肝緩急止痛;陳皮辛苦而溫,理氣燥濕,醒脾和胃,與白芍共為臣藥,具有疏肝理氣、平和肝脾的功效,陳皮、白芍均有緩解胃腸道平滑肌痙攣的作用[7]。防風(fēng)燥濕止瀉,為脾經(jīng)引經(jīng)藥;蒲公英清熱解毒;白頭翁清熱解毒,涼血止痢;黃連苦寒,清熱解毒,燥濕厚腸;黃柏泄下焦?jié)駸?燥濕止痢;白及斂瘡生肌,消腫止血,促進(jìn)潰瘍愈合,以上共為佐使藥。全方旨在健脾疏肝,清熱除濕,斂瘡生肌,抑木以扶土,扶土以除濕,濕祛則痢自除。此方臨床運(yùn)用于治療脾虛肝郁型潰瘍性結(jié)腸炎,每獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,48歲?，F(xiàn)病史:反復(fù)泄瀉3個月余,大便每日3次,嚴(yán)重時每日4～6次,腹痛腸鳴,痛時腹瀉,瀉后痛減,情志刺激后上述癥狀可加重,知饑納少,大便稀溏,小便清。舌淡紅,苔薄白,脈弦。腸鏡檢查符合潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:泄瀉,證屬肝郁脾虛。治以疏木扶土,除濕止瀉?；颊咔橹静粫?肝失疏泄,橫逆乘脾,脾失健運(yùn),水濕不化,下注于腸,發(fā)為泄瀉;肝郁氣滯,中焦氣機(jī)不利,加之濕邪阻礙氣機(jī),氣竄腹中,發(fā)為腹痛、腹脹、腸鳴,便后積滯出,腑氣通,故腹痛稍減,治當(dāng)疏肝理氣,化濕健脾。臨床給予三合愈瘍湯(方藥組成、劑量同上文),7劑,水煎400mL,早晚溫服。1周后復(fù)診,自訴大便次數(shù)減少,腹痛較前減輕,納食改善,腸鳴音正常,遂繼服上方20余劑。復(fù)診時訴大便成形,便次正常,未訴腹痛腸鳴,納可,上方加炒蒼術(shù)15g,陳皮10g,減黃連,繼服7劑。1個月后復(fù)查腸鏡較前明顯好轉(zhuǎn),橫結(jié)腸少量散在小潰瘍(H1期),后未再來診。

4 小結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎雖然病因復(fù)雜,臨床反復(fù)發(fā)作,但堅(jiān)持辨證論治,仍可治愈。筆者認(rèn)為疏木扶土、除濕止瀉是肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎的基本治則,治療此類病證要辨證準(zhǔn)確,選方得當(dāng),疏補(bǔ)適宜。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病多見虛實(shí)寒熱錯雜,調(diào)肝的同時應(yīng)重視辨別證候的差異,以期藥到病自安。沈洪等[8]認(rèn)為,辨孰主孰次,遣方各有側(cè)重,肝木旺則犯脾土而瀉,還是脾土虛則肝木乘而補(bǔ),靈活加減配伍以恢復(fù)土木調(diào)和,達(dá)到平衡。臨床上“瘍”分虛實(shí),治療上切不可遇瘍則清熱,應(yīng)分清虛實(shí)寒熱,辨明臟腑特性,辨證用藥。三合愈瘍湯作為筆者臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用方,用時辨證準(zhǔn)確,注意病機(jī)變化,靈活用藥,方能扶正祛邪,調(diào)和氣血,恢復(fù)臟腑平衡,獲得較好的臨床效果。

好消息

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