葉柏教授用四逆散加減治療膽胃同病臨證經(jīng)驗(yàn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

隨著上消化道內(nèi)窺鏡、上消化道X線鋇餐及B型超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，西醫(yī)確診同時(shí)患有胃病(慢性胃炎或消化道潰瘍或反流性食管炎)與膽道疾病(膽囊炎、膽囊或膽管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后綜合征)的病例日益增多[1]，臨床表現(xiàn)為胃脘痞脹疼痛與右脅隱痛、肩背疼痛相兼，這種情況被稱為“膽胃同病”(或膽胃綜合征)，其可歸屬中醫(yī)“胃痛”“脅痛”“痞滿”“嘈雜”“泛酸”等范疇。

葉柏教授系江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師, 師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩、名老中醫(yī)單兆偉教授，盡得薪傳。筆者有幸跟隨葉柏教授抄方，獲益良多，現(xiàn)將葉柏教授治療膽胃同病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膽胃相關(guān)

膽胃同屬六腑，存在“土榮木”、“木疏土”的關(guān)系，即胃滋養(yǎng)于膽，維持膽的功能正常發(fā)揮，而膽亦協(xié)助脾胃進(jìn)行受納腐熟和運(yùn)化。膽胃皆主氣機(jī)通降，《四圣心源》中曰：“木生于土，長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”、“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。

而膽與胃府之病，其均有氣滯之基礎(chǔ)病理[2]。葉柏教授認(rèn)為膽胃同病的病因主要為稟賦薄弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、手術(shù)損傷等?；静C(jī)在于膽胃不和，氣機(jī)郁滯。病位在膽胃，但與肝脾密切相關(guān)。若素體脾胃虛弱，或勞倦日久傷及脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，則土虛木乘；若情志失調(diào)致肝氣郁滯，肝失疏泄，則膽汁排泄不暢，日久氣郁化火上炎；若飲食上嗜食肥甘厚膩、過(guò)量飲酒等，致脾胃受損，若釀生濕濁，郁而化熱，熏蒸肝膽，則肝膽失于疏泄，阻滯氣機(jī)。

2 疏通、和降為治療大法

葉柏教授認(rèn)為氣滯為膽胃同病的病理基礎(chǔ)，可貫穿于疾病的全過(guò)程，故而治療以疏通為大法。胃宜降則和，膽隨胃降，故和降亦為主要治則，兩者相輔相成。

2.1 四逆散為基礎(chǔ)方 四逆散出自《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證病治》?！吧訇幉?，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其方由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草4味藥組成。歷代注家很多認(rèn)為本條描述屬于“少陰病”范疇，因陽(yáng)虛所致“四逆”，但《傷寒論講義》[3]認(rèn)為本條雖以少陰病冠首，但不屬于少陰病，本條之四逆因肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，陽(yáng)氣內(nèi)郁所致。且本條或然癥很多，其出現(xiàn)原因主要是陽(yáng)氣郁遏、氣機(jī)不暢。如張志聰 《傷寒論集注》 曰：“此言少陰四逆不必盡屬陽(yáng)虛，亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證”。所以四逆散在應(yīng)用于內(nèi)科疾病時(shí)，主要基于其疏肝理脾來(lái)達(dá)到調(diào)理臟腑氣機(jī)的作用[4]?！斗絼W(xué)》[5]將四逆散列為調(diào)和肝脾的代表方，透邪解郁、疏肝理氣，主治陽(yáng)郁厥逆證和肝脾不和證。而葉柏教授認(rèn)為四逆散亦可用于膽胃同病，因肝膽、脾胃皆為人體氣機(jī)升降的樞紐，互為表里，肝脾同升，膽胃同降，且肝脾不和與膽胃同病的病理基礎(chǔ)皆在于氣機(jī)不暢。

臨床上用四逆散加減治療胃疾或膽病的案例很多。如祁長(zhǎng)虹等[6]運(yùn)用四逆散加味治療膽汁反流性胃炎；戴雨虹[7]描述了四逆散加味治療慢性胃炎的多種病例， 包括慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、淺表萎縮性胃炎；還有周愛跟等[8]用治消化性潰瘍；馮桂梅等[9]用治胃黏膜異型增生，其有效率均在88%以上。由此可見，四逆散用于膽胃同病的治療有一定的依據(jù)。

分析四逆散原方可知，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，條達(dá)肝氣，肝疏泄正常則膽胃之氣機(jī)通調(diào)；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，助柴胡條達(dá)肝氣，又減“柴胡劫肝陰”之弊；二者配伍散氣結(jié)而斂氣血，共調(diào)氣機(jī)之出入[4]。葉柏教授喜將原方中枳實(shí)改用枳殼，二者同出一物，李時(shí)珍謂二者“雖性味功用俱同，但大者為殼，小者為實(shí)”，葉柏教授認(rèn)為枳殼作用較緩和，長(zhǎng)于行氣寬中、消脹除滿，且炒過(guò)的枳殼行氣效果更佳，與柴胡一升一降，共奏舒暢氣機(jī)、升清降濁之功；另膽胃同病的患者多病程較長(zhǎng)，正氣有所不足，用力緩之枳殼能更好地調(diào)理氣機(jī)。而葉柏教授一般會(huì)去原方中的甘草，因甘能令中滿，痞脹患者不宜用之。此外，葉柏教授一般都會(huì)在方中加味白術(shù)，可使脾胃健運(yùn)，則升清降濁、氣機(jī)通調(diào)，與柴胡配伍，則有疏肝利膽和胃之功，而白術(shù)與枳殼同用又有枳術(shù)丸之意。

現(xiàn)代藥理研究[10]表明，柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用，而乙酰膽堿有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對(duì)消化系統(tǒng)方面以及神經(jīng)情緒方面的病癥具有較好療效。王海霞[11]臨床研究表明白芍有松馳胃腸平滑肌的作用，可用于慢性胃炎的治療。江帆等[12]認(rèn)為柴胡與白芍配伍可抑制肝氣郁結(jié)引起的植物神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)于興奮，緩解植物神經(jīng)系統(tǒng)緊張，并且其認(rèn)為枳實(shí)可以提高幽門括約肌的張力，從而可以控制膽汁反流。官福蘭研究[13]發(fā)現(xiàn)，小劑量給予正常小鼠灌服枳殼提取物后，能促進(jìn)小鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)。謝明等[14]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)煎劑有明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用，通過(guò)膽堿受體介導(dǎo)，與 a 受體有關(guān)。故從現(xiàn)代藥理分析，本方既可消炎利膽以治膽，又可抗炎、改善胃動(dòng)力學(xué)以治胃。

2.2 分清膽胃主次，隨證加味 肝膽氣滯甚者，葉柏教授會(huì)在前方的基礎(chǔ)上加用郁金或香附。郁金歸肝膽心經(jīng)，清利肝膽濕熱、疏泄肝膽氣機(jī)之效果顯著。有研究[15]表明，柴胡、郁金等均能松弛奧狄氏括約肌，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，從而對(duì)膽囊有效地起到內(nèi)沖洗作用。而情志不舒明顯，脅痛、痞脹皆有，常用香附，香附專入氣分，疏肝解郁，理氣和中，行一切氣滯，解一切郁證，對(duì)調(diào)理膽胃之氣效好。此外方中也會(huì)用延胡索或金鈴子散以行氣止痛，緩解胃痛及脅痛。

諸凡影響膽液(精汁)的生理形態(tài)及膽腑之功能，均與濕濁、濕熱有關(guān)[16]。當(dāng)濕熱癥狀較為明顯時(shí)，葉柏教授常加黃芩、青蒿、姜竹茹以清熱利濕，法宗蒿芩清膽湯之意。但葉柏教授認(rèn)為雖然膽之疾病以濕熱為主，但亦有寒濕。多濕熱是因膽稟春木之令，其性剛直，當(dāng)膽汁受邪而排泄不暢，易郁而化熱，濕熱壅阻[17]。而形成寒濕的基礎(chǔ)是陽(yáng)氣不振。一是素體脾陽(yáng)不足，易生內(nèi)寒，與濕相合；二是在病程中由于服用清熱苦寒之劑太過(guò)(包括藥量與用藥時(shí)間)[18]，以后者居多。寒濕者可加制附片以溫陽(yáng)散寒止痛，宣通十二經(jīng)；當(dāng)腹部B超顯示有膽壁毛糙、膽囊炎者，可加雞內(nèi)金、海金砂以利膽止痛；如B超提示膽囊結(jié)石、膽囊息肉者，則在前面二金的基礎(chǔ)上加用金錢草清利排石、莪術(shù)治血止痛；患者有反酸、燒心、咽部不適等癥狀，胃鏡或提示有膽汁反流時(shí)，葉柏教授習(xí)慣加左金丸及海螵蛸、瓦楞子以制酸。

脾胃氣滯甚者葉柏教授一般都會(huì)加二陳湯，以理氣和胃降逆；陰虛者加麥冬、石斛滋陰護(hù)胃；胃鏡提示為萎縮性胃炎，或伴糜爛、腸上皮化生時(shí)，常用仙鶴草、蛇舌草以達(dá)到補(bǔ)虛、抗腫瘤之效。

3 日常調(diào)護(hù)

當(dāng)今社會(huì)工作節(jié)奏不斷加快，人們生活壓力越來(lái)越大，加上患者對(duì)疾病的憂慮，導(dǎo)致病程遷延。葉柏教授認(rèn)為脾胃科疾病“三分靠藥，七分靠養(yǎng)”，可見日常飲食調(diào)護(hù)及情志調(diào)暢的重要性。故其常叮囑患者胃疾不可吃甜酸辣冷之物，不要過(guò)于勞累；而膽腑疾病者不可吃蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、油物、葷湯，注意保持心情舒暢，才有助于取得更好的療效。

4 病案舉例

孫某，女，43歲，2017年10月11日初診。主訴：右上腹痛時(shí)作1年余。癥見：反芻，偶有噯氣，常于情志不暢、勞累時(shí)加重，無(wú)胃痛，不燒心，胃納可，大便調(diào)，舌暗苔薄，脈細(xì)。2017年8月查胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，膽汁反流。2017年9月查肝膽胰脾B超示：膽囊息肉。四診合參，診為腹痛(膽胃同病)；治法：疏肝利膽和胃。

處方：柴胡6 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，炒枳殼10 g，郁金10 g，延胡索10 g，炙雞金15 g，海金沙15 g(包煎)，陳皮6 g，法半夏6 g，莪術(shù)10 g，生苡仁30 g，仙鶴草15 g，蛇舌草15 g，半枝蓮15 g。常法煎服。另囑患者不可食蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、油湯等，不食甜酸辣冷之物，注意保持情緒舒暢，不可過(guò)于勞累。治療1個(gè)月，患者自述右上腹痛頻次減少，腹痛程度明顯減輕，偶有反芻。后患者多次來(lái)診，葉柏教授均隨證加減，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者為典型的膽胃同病，既有慢性萎縮性胃炎又有膽囊息肉?；颊咂剿厍橹静粫持赂螝庥魷尾〖澳?，膽汁排泄不暢，橫犯脾胃，胃失通降，故見右上腹疼痛、反芻、噯氣。趙學(xué)印等[19]認(rèn)為疏泄不及是慢性胃炎的一個(gè)重要病因，故葉柏教授以疏肝利膽和胃為法，方中用柴胡疏泄肝膽；白術(shù)健運(yùn)脾胃；白芍柔肝緩急止痛；枳殼配柴胡升清降濁；郁金、延胡索疏利肝膽；雞內(nèi)金、海金沙利膽止痛；陳皮、法半夏理氣和胃；生薏苡仁健脾祛濕、解毒散結(jié)；莪術(shù)治血止痛；仙鶴草、蛇舌草、半枝蓮補(bǔ)虛清熱、抗腫瘤。另囑患者注重日常飲食、情緒的調(diào)控，以助藥物療效更好地發(fā)揮。

5 小結(jié)

臨床上膽胃同病十分常見，且病程較長(zhǎng)，中醫(yī)藥治療本病具有很大的優(yōu)勢(shì)。葉柏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出膽胃同病的基本病機(jī)在于膽胃不和、氣機(jī)郁滯，且氣滯可貫穿于疾病全過(guò)程，故治療上以調(diào)暢氣機(jī)為首要，在四逆散基礎(chǔ)上隨癥加減，臨床療效確切，為該病的中醫(yī)診治提供了可參考的思路。