王萬春教授從肝論治慢性前列腺炎驗案舉隅

1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006； 2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

隨著生活習慣的改變，慢性前列腺炎發(fā)病率逐年上升，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、會陰部及小腹墜脹疼痛等癥狀，且該病病程較長，易使患者形成焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降[1]。由于本病病因病機復雜，在治療上存在一定難度，現(xiàn)代醫(yī)學治療主要以消炎和對癥治療為主，但療效欠佳。王萬春教授是江西省名中醫(yī)，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，從事男性病臨床治療與科研30余年，在治療男性病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在治療慢性前列腺炎方面，提出從肝論治入手，以疏肝、柔肝、補肝等方法同時兼顧他證，達到標本兼顧?，F(xiàn)筆者將從以下四則病案介紹王萬春教授從肝論治慢性前列腺炎的經(jīng)驗。

1 肝郁氣滯，濕熱下注

張某， 男，31歲，自訴尿頻、尿急4月余，伴尿道口灼熱疼痛2周，遂于2017年5月27日前來就診。初診癥見：尿頻、尿急、小便時尿道口有灼熱疼痛不適，小便色黃，伴有情緒低落、焦慮，大便黏滯，苔薄黃，脈弦滑。直腸指檢示：前列腺稍大，質(zhì)軟，輕度壓痛；前列腺液檢查示:白細胞: (+++)；卵磷脂小體：(+) 。尿常規(guī)示：白細胞26.3個/UL，細菌計數(shù)：312.5個/UL；中段尿細菌培養(yǎng)：陰性；西醫(yī)診斷:慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷:精濁。辨證為肝郁氣滯，濕熱下注。治法:疏肝解郁，清利濕熱。柴胡疏肝散加減。處方:柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，丹皮10 g，澤蘭10 g，陳皮15 g，黃柏10 g，茯苓15 g，王不留行15 g，赤芍12 g，延胡索10 g，川楝子10 g，金錢草15 g。10劑，水煎服，同時囑患者心情放松，飲食注意，生活作息有規(guī)律，增強鍛煉。2017年6月7日二診：患者表情舒暢，自訴尿道口灼熱疼痛癥狀消失，尿頻尿不盡等癥狀有所改善，大便正常，前列腺液檢查示：白細胞：5～8個/HP；卵磷脂小體：(++)；上方去金錢草、澤蘭，加橘核、荔枝核各10 g，繼服10天。2017年6月18日三診：自訴諸癥好轉(zhuǎn)，守上方10劑，鞏固療效。隨訪3個月，未見復發(fā)。

按：此患者為肝氣抑郁，氣郁化熱，氣滯濕停，濕熱循肝經(jīng)聚于下焦，而致“精濁”。如《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變化多端”《素問·太陰陽明論》亦云：“傷于濕者，下先受之”。王萬春教授通過辨證論治從疏肝解郁入手，方中以柴胡疏肝解郁，枳殼、陳皮行氣散結(jié)，白芍既能養(yǎng)血斂陰，又能柔肝止痛。再配伍黃柏、茯苓、澤蘭、金錢草等清熱利濕的藥。因濕熱下注多入營分和血分，故可加用丹皮、赤芍等清熱涼血兼活血滋陰類藥。濕熱日久，形成濕熱瘀阻，加王不留行、延胡索、 川楝子、赤芍、橘核、荔枝核行氣活血化瘀止痛。氣機調(diào)暢，臟腑功能正常，則水道通利?，F(xiàn)代醫(yī)學[2]認為本病由細菌感染后，腺泡內(nèi)及周圍有不同程度的炎性細胞浸潤，受累的部分前列腺質(zhì)地變硬，且可延及后尿道，使膀胱頸纖維化，從而出現(xiàn)尿頻、尿急等癥。藥理研究顯示[3]，柴胡、白芍對肝臟具有修復，加快肝臟代謝，達抗抑郁之效；同時能鎮(zhèn)痛、抗炎抑菌，并能增強機體免疫功能；丹皮、黃柏、川楝子、延胡索、澤蘭、赤芍均可抗菌、調(diào)節(jié)機體免疫力；枳殼、陳皮調(diào)節(jié)膀胱平滑肌，達利尿之功。諸藥合用，諸癥俱除，精濁得愈。

2 肝郁化火，陰虛火旺

蔡某，男，27歲，自訴尿道灼熱不適，少腹墜脹伴少量白色分泌物1月余，遂于2018年7月10日前來就診。初診癥見：小便后尿道有灼熱不適感，少腹墜脹，小便色黃，伴有少量白色分泌物溢出，表情憂慮，失眠多夢，偶見頭暈耳鳴等不適，舌紅，少苔，脈細數(shù)。直腸指檢示：前列腺稍變小，質(zhì)地稍硬，輕度壓痛；前列腺液檢查示:白細胞:(++);卵磷脂小體: (+) 。尿常規(guī)示：白細胞33.6個/UL，細菌計數(shù)：353.1個/UL；尿道分泌物培養(yǎng)(淋、支、衣)：陰性；西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷：精濁。辨證為肝郁化火、陰虛火旺。治法:疏肝理氣，滋陰降火。給予丹梔逍遙散加減。處方：牡丹皮15 g，梔子10 g，柴胡12 g， 白芍15 g，知母15 g，地黃10 g，當歸6 g，赤茯苓10 g，白術(shù)15 g，益母草15 g，黃柏10 g， 車前草10 g，地龍10 g，甘草10 g。10劑，水煎服，同時囑患者心情放松，飲食清淡，生活作息有規(guī)律，增強鍛煉。2018年7月20日二診：自訴尿道灼熱不適癥狀減輕，無明顯分泌物溢出，夜寐尚安，偶出現(xiàn)失眠，頭暈，上方去車前草，赤茯苓，加遠志、石菖蒲各6 g，繼服10天。2018年7月30日三診：自訴諸癥消失，守上方10劑，鞏固療效。隨訪3個月未復發(fā)。

按：此患者氣機郁滯，不得伸展，郁而化火，且病程日久，暗耗陰血，傷及肝體， 而成“精濁”。正如《臨證指南醫(yī)案·郁》所言：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流 …… 延及郁勞沉疴”。王萬春教授以丹梔逍遙散加減治療本病，方中柴胡、白芍取自仲景名方四逆散解陽郁之意，又加入當歸，緣于肝性喜條達而惡抑郁，得柴胡則暢；肝臟喜柔，得白芍酸斂護之；肝藏血，得當歸充源。王萬春教授認為調(diào)理臟器需順其性而為，即投其所好。亦如麻黃湯中用麻黃、杏仁調(diào)理肺臟，麻黃宣肺，杏仁降肺，宣降適宜，正合肺性。白術(shù)、茯苓健脾益氣，先安未受邪之地，梔子直清肝火治標，黃柏、知母滋陰降火標本兼治，肝臟對于全身氣機的運行有著重要的作用，氣不通則易形成瘀血，丹皮入肝經(jīng)泄肝熱又化瘀血，益母草通利下焦亦可化瘀，皆為一舉兩得之妙用。地龍走竄能力極強，可直達莖中病所?，F(xiàn)代醫(yī)學[4]認為，本病由細菌感染后，細菌經(jīng)尿道口到達前列腺，使其處于炎癥發(fā)展期，大量的炎性細胞浸潤，從而出現(xiàn)少腹墜脹，少量白色分泌物滲出，尿道灼熱等癥。現(xiàn)代藥理研究表明[5]265：牡丹皮、梔子、黃柏對細菌的生長具有抑制作用，有較強的抗菌作用，同時兼有鎮(zhèn)痛、增強機體免疫調(diào)節(jié)的能力；柴胡、白芍在抗炎殺菌的同時，保護肝臟，加快肝臟代謝，達抑郁之效。當歸、地龍能改善前列腺微循環(huán)，助藥到達患部，提高前列腺局部抗菌能力；知母、地黃具有滋陰之效；益母草、車前草可消炎、利尿。諸藥合用，諸癥俱除，精濁得愈。

3 肝郁脾虛，氣滯血瘀

吳某， 男， 34歲，自訴尿頻、尿不盡，伴會陰及小腹部疼痛不適半年余，遂于2018年5月23日前來就診。初診癥見：尿頻、尿不盡、偶見尿道澀痛，會陰及小腹部疼痛不適，疼痛牽引至大腿內(nèi)側(cè)，伴表情憂慮，身體消瘦，納差，腹脹便溏，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦。直腸指檢示：前列腺稍大，質(zhì)地不均，輕度壓痛；前列腺液檢查示：5～7個/HP；卵磷脂小體: (+++) 。尿常規(guī)示：白細胞26.7個/UL，細菌計數(shù)：255.3個/UL；中段尿培養(yǎng)：陰性；西醫(yī)診斷:慢性非細菌性前列腺炎；中醫(yī)診斷:精濁。辨證為肝郁脾虛，氣滯血瘀。治法:疏肝健脾，祛瘀通絡。自擬疏肝解郁活血湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，當歸10 g，香附10 g， 郁金10 g，延胡索15 g，乳香6 g，沒藥6 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，水蛭6 g，甘草6 g。10劑，水煎服，同時囑患者心情放松，飲食清淡，生活作息有規(guī)律，增強鍛煉。2018年6月2日二診：自訴會陰及小腹部疼痛好轉(zhuǎn)，仍有小便滴瀝不爽，納尚可。上方去白芍，加川芎10 g，烏藥10 g，繼服10天。2018年6月12日三診：自訴諸癥好轉(zhuǎn)，守上方10劑，鞏固療效。隨訪3個月未復發(fā)。

按：中醫(yī)認為血液郁滯不通，不通則痛，從而出現(xiàn)上述部位疼痛不適，又因肝郁氣滯，木不疏土，加之此患者濫用苦寒之藥，損傷脾胃。致肝郁脾虛，氣滯血瘀，而成“精濁”。正如《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈得暢”。王萬春教授自擬疏肝解郁活血湯加減內(nèi)服，方中柴胡疏肝解郁，條達氣機，為調(diào)理肝氣之要藥；當歸、白芍養(yǎng)血調(diào)肝；肝氣不暢，影響全身血液運行，導師重在疏肝理氣，加香附調(diào)理肝脾氣機；予白術(shù)、茯苓、甘草能健脾益氣，增強脾胃運化之功；王萬春教授強調(diào)“不通則痛，痛止，情志暢，肝氣疏通”，重視標本同時兼顧，加郁金、延胡索、乳香、沒藥、水蛭、川芎活血通絡，行氣止痛?，F(xiàn)代醫(yī)學[6]認為，慢性非細菌性前列腺炎前中期病理改變與腺體有著密切的聯(lián)系，常有腺小管阻塞，炎性前列腺炎引流不暢而潴留；腺泡分泌腺液功能減退?，F(xiàn)代藥理研究[7]，郁金、延胡索、乳香、沒藥、水蛭、川芎均能改善腺體血液微循環(huán)，通暢腺小管，使藥物能夠到達患部；當歸在改善微循環(huán)的同時，能助腺泡恢復分泌功能；柴胡、白芍功效同上；白術(shù)、茯苓可增強胃腸運動，利尿。諸藥合用，諸癥俱除，精濁得愈。

4 肝腎虧虛，下焦虛寒

孫某，男，46歲，自訴會陰部隱痛伴尿頻2年余，曾到當?shù)蒯t(yī)院求治，給予中西醫(yī)結(jié)合治療，長時間服用抗生素、清熱解毒中藥。具體用藥不詳，癥狀未見改善，遂于2017年3月16日前來就診。初診癥見：會陰部及睪丸處墜脹隱痛，兩脅脹痛，尿頻，尤以夜尿次數(shù)增多，小便色白，偶見少量白色分泌物溢出，怕冷，四肢發(fā)涼，性欲下降，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。直腸指檢示：前列腺大小正常，質(zhì)地不均，無明顯壓痛；前列腺液檢查示:白細胞: 4～9個/HP；卵磷脂小體：(+) 。尿常規(guī)示：白細胞27.2個/UL，細菌計數(shù)：263.6個/UL；西醫(yī)診斷:慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷:精濁。辨證為肝腎虧虛，下焦虛寒。治法:滋補肝腎，散寒止痛。自擬滋補肝腎湯加減。處方:當歸 15 g，沉香10 g，茯苓15 g，淫羊藿10 g，金櫻子15 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，覆盆子15 g，生姜10 g，官桂6 g，川楝子10 g，烏藥6 g，益智仁6 g，甘草6 g。10劑，水煎服，同時囑患者心情放松，飲食注意，生活作息有規(guī)律，增強鍛煉。2017年3月26日二診：自訴會陰部及睪丸脹痛減輕，兩脅脹痛消失，小便次數(shù)較前減少明顯，未見分泌物溢出。上方去川楝子、益智仁，加雞內(nèi)金10 g，繼服10天。2017年4月5日三診：自訴諸癥好轉(zhuǎn)，守上方10劑，鞏固療效。隨訪3個月未見復發(fā)。

按：此患者長期大量服用清熱解毒利濕通淋中藥，致使陽氣受損，陽虛生內(nèi)寒，肝腎同源，日久子病及母，致肝腎虧虛，下焦虛寒，而成“精濁”。正如《素問·舉痛論》所云：“寒氣客于厥陰之脈， 厥陰之脈者， 絡陰器系于肝， 寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”。王萬春教授自擬滋補肝腎湯加減，方中當歸溫補肝臟，官桂、生姜溫經(jīng)散寒，烏藥、沉香溫通理氣，茯苓溫通理氣，加川楝子增強理氣之功，則四肢自溫，脹痛自除。覆盆子、淫羊藿滋補肝腎，金櫻子、芡實、益智仁縮尿益腎，杜仲、續(xù)斷培補腎中元氣，堅顧其本。全方滋補肝腎、散寒止痛，標本同治?，F(xiàn)代醫(yī)學[8]認為，慢性前列腺病久，易導致被膜中平滑肌收縮乏力，盆底肌群功能紊亂，進一步引起前列腺內(nèi)尿液逆流?，F(xiàn)代藥理研究[5]769表明當歸、沉香、川楝子改善了腺體微循環(huán)，增強機體免疫；烏藥、金櫻子、益智仁、在抗炎的同時，均能夠調(diào)節(jié)平滑?。还俟?、覆盆子、淫羊藿可增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的分泌功能，有提高腎上腺皮質(zhì)功能的作用，從而增強平滑肌的收縮；杜仲、續(xù)斷可使垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)有興奮，加強平滑肌的收縮，從而治療尿頻等癥。諸藥合用，諸癥俱除，精濁得愈。

5 小結(jié)

《靈樞·經(jīng)脈》載肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”；《靈樞·經(jīng)筋》載足厥陰之筋“上循陰股，結(jié)于陰器，絡諸筋?！笨梢姡阖赎幐谓?jīng)與陰器的密切聯(lián)系。王萬春教授則根據(jù)肝的經(jīng)絡歸屬、肝的生理功能及特性，提出肝氣郁滯常合并濕熱、陰虛、血瘀、氣虛等病理因素，甚至出現(xiàn)兩種或多種證型夾雜的情況，臨床上對經(jīng)方加減，自創(chuàng)經(jīng)驗方治療慢性前列腺炎，并強調(diào)臨床運用時當辨證分型明確、分清輕重先后，方可化裁適宜，用藥得當，癥解病除。與此同時，在用藥物治療的同時，配合適當鍛煉、控制飲食、心理疏導等重要方法會起到很好的輔助治療的作用。