視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病的療效觀察

王雪飛 王洪軍 江瀚然 沙倩

[摘要] 目的 觀察單純視網(wǎng)膜光凝術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫患者的療效。 方法 選取2016年1月～2018年12月就診于上海市浦東醫(yī)院眼科的患有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞且伴有黃斑水腫的病例共60例，隨機(jī)分為兩組，單純激光組及激光聯(lián)合抗VEGF藥物治療組（聯(lián)合組），每組30例。兩組患者均無(wú)青光眼白內(nèi)障等其他眼部疾病，且眼底狀況無(wú)顯著差異。聯(lián)合組先行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，1周后再行無(wú)灌注區(qū)光凝，單純激光組患者分次行無(wú)灌注區(qū)光凝及黃斑區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的格柵狀光凝治療，觀察單純激光組與聯(lián)合組在治療前及治療后的最佳矯正視力、眼底及OCT的對(duì)比變化情況。 結(jié)果 治療后兩組BCVA均較治療前提高而CMT均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組與單純激光組比較發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組效果優(yōu)于單純激光組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 激光聯(lián)合抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑囊樣水腫，可有效改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力，恢復(fù)視功能。

[關(guān)鍵詞] 視網(wǎng)膜靜脈血管阻塞;黃斑囊樣水腫;抗VEGF藥物;視網(wǎng)膜激光光凝;最佳矯正視力

[中圖分類號(hào)] R779.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0001-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy of simpleretinal photocoagulation and retinal photocoagulation combined with intravitreal injection of compaqip in patients with central retinal vein occlusion and macular edema. Methods A total of 60 patients with central retinal vein occlusion and macular edema in the Department of Ophthalmology in Shanghai Pudong Hospital from January 2016 to December 2018 were selected and divided into two groups including laser-only group and laser combined with anti-VEGF drug treatment group（combined group）， with 30 cases in each group. There were no other eye diseases such as glaucoma cataract in both groups， and there was no significant difference in fundus status. In the combined group， the intravitreal injection of compaqip was performed， and the non-perfusion area photocoagulation was performed 1 week later. The patients in the laser-only group were treated with photocoagulation in the non-perfusion area and the standard photocoagulation treatment in the macular areaseveral times. The changes of the best corrected visual acuity， fundus and OCT of the laser-only group and the combined group before and after treatment were observed. Results After treatment， the BCVA of both groups was higher than that before treatment and the CMT was lower than that before treatment. The difference was statistically significant（P<0.05）. The combined group and the simple laser group showed that the combined group was better than the simple laser group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laser treatment combined with anti-VEGF drugs of retinal vein occlusion combined with cystoid macular edema can effectively improve the retinal thickness of the macular area and best correct visual acuity， and restore visual function.

[Key words] Retinal vein occlusion; Macular cystic edema; Anti-VEGF drug; Retinal laser photocoagulation; Best corrected visual acuity

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occusion，RVO）目前為第二大最常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管疾病，是視網(wǎng)膜靜脈血管因?yàn)楦鞣N原因?qū)е伦枞?，阻塞之后就?huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈瘀滯、血液回流不暢，然后引起視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出，進(jìn)而導(dǎo)致患者視力下降、視野缺損。在視網(wǎng)膜靜脈阻塞后，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和白介素6（interleukin 6，IL-6）分泌增多，從而引起毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜水腫，而黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO導(dǎo)致患者中心視力喪失的最常見(jiàn)原因[1]。該病一般情況下多見(jiàn)于老年人，大部分合并高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化疾病。另外糖尿病也是發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素。視網(wǎng)膜靜脈阻塞一般根據(jù)發(fā)病部位的不同分為中央靜脈阻塞和分支靜脈阻塞、半側(cè)靜脈阻塞。另外根據(jù)發(fā)病程度的不同，又分為缺血型和非缺血型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年1月～2018年12月來(lái)我院就診行光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）和眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查明確診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）合并黃斑水腫的患者60例，均為單眼發(fā)病，其中男32例32眼，女28例28眼，年齡25～79歲，平均（57.46±14.57）歲。將60例患者隨機(jī)分為單純視網(wǎng)膜激光光凝組（單純激光組）（30例）和玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝組（聯(lián)合組）（30例），患者間基本資料無(wú)差異，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者簽署知情同意書(shū)。

表1? ?兩組一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 所有患者均確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，沿受累靜脈有出血、視網(wǎng)膜水腫、滲出等癥狀，黃斑囊樣水腫和新生血管形成[2]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）曾經(jīng)接受過(guò)玻璃體切割術(shù)治療者;（2）曾接受過(guò)曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）注射和黃斑區(qū)格柵樣光凝治療者;（3）合并影響視力的其他眼部疾病;（4）無(wú)法配合完成本次研究者。

1.2 方法

單純激光組術(shù)前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（參天制藥<中國(guó)>有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110007，規(guī)格為每瓶10 mL）進(jìn)行散瞳處理，倍諾喜滴眼液（Alcon-Couvreurn. V進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090082，規(guī)格為每支15 mL：75 mg）實(shí)施結(jié)膜表面麻醉，使用Nd∶YAG倍頻激光治療機(jī)，對(duì)準(zhǔn)患者黃斑病變處，調(diào)節(jié)光斑直徑為100～150 μm，控制能量為140～200 mW，時(shí)間間隔0.2 ms進(jìn)行黃斑區(qū)的C型光凝，光斑為Ⅰ級(jí)光斑。聯(lián)合組先行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，1周后行無(wú)灌注區(qū)激光光凝，分別觀察兩組治療前及治療后的最佳矯正視力、眼底及OCT的變化情況。玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普注射液的方法：倍諾喜滴眼液結(jié)膜表面麻醉后，于角膜緣后3.5～4.0 mm的睫狀體平坦處注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：每支0.2 mL）0.5 mg，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏適量。

1.3觀察指標(biāo)

通過(guò)TOPCON的OCT掃描儀測(cè)定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT），最佳視力矯正（the best corrected visual acuity，BCVA）通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表EDTR評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后兩組BCVA均較治療前提高而CMT均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.00）;聯(lián)合組與單純激光組比較發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組效果優(yōu)于單純激光組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、3。

3討論

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并黃斑囊樣水腫后，常導(dǎo)致黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的改變，而致視力明顯下降。盡管曾經(jīng)對(duì)于黃斑水腫的患者，以視網(wǎng)膜激光光凝為主（黃斑區(qū)格柵治療），但黃斑水腫會(huì)導(dǎo)致激光光凝效果的不確切，且可能導(dǎo)致不可逆的視神經(jīng)細(xì)胞的損傷[3]。激光光凝治療的原理為，通過(guò)激光可促進(jìn)視網(wǎng)膜對(duì)光能進(jìn)行吸收，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管發(fā)生黏連，使血液通道得以建立，緩解黃斑囊樣水腫癥狀，促進(jìn)視力改善[4]。自2000年以來(lái)，部分學(xué)者通過(guò)采用玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療RVO繼發(fā)黃斑水腫，雖在短期內(nèi)可減輕黃斑水腫并提高視力，但與自然病程相比，其1年后的隨訪觀察視力卻沒(méi)有明顯差異[5]，且該方法副作用較多，引起高眼壓及白內(nèi)障的加重，其術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥使得玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素存在爭(zhēng)議。自抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）藥物的問(wèn)世，使得許多眼底疾病的治療有了新的治療手段，將抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射治療RVO繼發(fā)黃斑水腫則成為了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，它們既可降低病變血管的通透性而減少滲漏，又可改善缺血情況并防止新生血管的形成，恢復(fù)視功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生[6]。近年來(lái)隨著臨床研究的逐步深入，許多研究者的研究結(jié)果表明視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合抗VEGF藥物治療能夠減少患者的玻璃體腔注藥次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并減少視神經(jīng)的損傷，對(duì)視功能的恢復(fù)具有極其重要的意義[7]。

本研究使用的抗VEGF藥物為康柏西普，其屬于重組融合蛋白的一種，相似于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的親和力極高，抗血管內(nèi)皮因子效果顯著[8，9]，可有效抑制新生血管，保護(hù)視網(wǎng)膜功能，達(dá)到減輕水腫、提升視力的效果。經(jīng)玻璃體注入康柏西普后，能對(duì)血管內(nèi)皮因子產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，使其上調(diào)，增強(qiáng)血管的通透性，促進(jìn)黃斑水腫吸收，有效改善視力[10，11]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在治療后與單純激光組術(shù)后的CMT和BCVA對(duì)比有顯著差異（P<0.05）。

抗VEGF藥物治療RVO繼發(fā)黃斑水腫療效肯定，由于抗VEGF藥物半衰期短，對(duì)于治療RVO繼發(fā)黃斑水腫早期療效好，但黃斑水腫易復(fù)發(fā)，需每月進(jìn)行一次玻璃體腔注射，這勢(shì)必增加了發(fā)生眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何能在減少玻璃體腔重復(fù)注射次數(shù)的同時(shí)盡可能改善患者視功能是臨床上面臨的一大挑戰(zhàn)[12，13]。部分學(xué)者認(rèn)為玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣激光光凝可通過(guò)抑制VEGF表達(dá)的反彈，從而降低黃斑水腫的復(fù)發(fā)率并減少對(duì)視網(wǎng)膜組織的損傷，可獲得比單一治療更理想的效果[14-16]，對(duì)于是玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)后進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝還是先進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝然后再進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射也有不同的觀點(diǎn)，本研究采用的是先行玻璃體腔內(nèi)注藥，這使得玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)后黃斑區(qū)的水腫明顯消退后，再行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，使激光所用的能量減少，光斑的反應(yīng)性良好，減少了視網(wǎng)膜激光光凝帶來(lái)的副損傷;而康柏西普是我國(guó)自主研發(fā)的一代新型抗VEGF藥物，其為一種融合蛋白，與進(jìn)口的抗VEGF相比多了治療的靶點(diǎn)，因其強(qiáng)效持久且價(jià)格相對(duì)低廉，給RVO繼發(fā)黃斑水腫患者帶來(lái)了福音，但是由于對(duì)該藥物的臨床研究時(shí)間尚短，其療效及安全性還有待進(jìn)一步的評(píng)估。

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（收稿日期：2019-09-19）