遠(yuǎn)離尿毒癥，呵護(hù)腎健康
——專訪北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授鄭法雷

當(dāng)今，大眾對(duì)自身的健康越來越重視，但腎病的發(fā)病率依然居高不下。目前，我國每10個(gè)成年人中就有1名慢性腎病患者，其中有1%～3%的慢性腎病患者將轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭的終末期患者（即尿毒癥患者），他們需要接受持續(xù)透析或腎臟移植治療，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。每年3月份的第2個(gè)星期四為“世界腎臟病日”，適逢第13個(gè)“世界腎臟病日”來臨之際，我刊專訪了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院內(nèi)科鄭法雷教授，請(qǐng)他為大眾普及一下尿毒癥的相關(guān)知識(shí)，以提高社會(huì)大眾對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)和重視。

【專家簡介】

鄭法雷，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授、博士生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，曾任北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)常務(wù)理事、中華醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化分會(huì)副主任委員、華北地區(qū)腎病協(xié)作組主任委員（組長）、北京腎病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)理事。歷任九三學(xué)社中央委員兼中央醫(yī)藥衛(wèi)生委員會(huì)副主任委員、主任委員，北京市委常委，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基層委員會(huì)主任委員，及全國青聯(lián)委員、常委。第八、 九、十屆全國政協(xié)委員。 《中國血液凈化雜志》常務(wù)副主編， 《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》副主編， 《國際老年腎臟病和泌尿科雜志 （英文版）》 《中華內(nèi)科雜志》 《中華腎臟病雜志》 《中華糖尿病雜志》《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》等多本雜志的編委。

擅長治療急慢性腎臟病，尤其是慢性腎功損害及并發(fā)癥、腎小管間質(zhì)腎病、藥物性腎病、高血壓腎病及腎小球病變等，研究重點(diǎn)為慢性腎病代謝紊亂與營養(yǎng)治療、腎間質(zhì)纖維化機(jī)制與干預(yù)、腎小管病變及藥物腎毒性等方面。

承擔(dān)并圓滿完成國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、北京自然科學(xué)基金項(xiàng)目、科技部多個(gè)攻關(guān)研究項(xiàng)目，以及原衛(wèi)生部、醫(yī)科院等有關(guān)的科學(xué)基金項(xiàng)目。曾獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院科研二等獎(jiǎng)等。發(fā)表論文300余篇，主編專著3部，主譯1部，并參與30部專著的編寫。

尿毒癥——腎功能衰竭的終末期

尿毒癥是腎功能衰竭的終末期的俗稱，它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種腎臟疾病到晚期，即腎功能衰竭進(jìn)入終末階段后出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。尿毒癥也稱尿毒血癥，顧名思義，是指由尿中的“毒素”蓄積在機(jī)體血液中所引起的病癥。正常人體可以通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)的“毒素”如代謝產(chǎn)生的廢物、毒素和過多的水分排出體外，而尿毒癥患者由于腎功能衰竭，腎功能只剩下正常腎功能的10%或更低，腎臟缺乏足夠能力將這些“毒素”排出去，使得這些“毒素”蓄積在人體血液中，造成機(jī)體出現(xiàn)一系列病變。需要注意的是，尿毒癥并不是一蹴而就形成的，而是在引起腎臟損傷的各種原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，腎臟受到了實(shí)質(zhì)性損害，腎功能逐漸減退、衰竭，最終進(jìn)入尿毒癥期。

尿毒癥的表現(xiàn)因人而異

鄭教授談到，尿毒癥患者在臨床上早期沒有什么獨(dú)特的表現(xiàn)，其首發(fā)癥狀也不一致，但機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)幾乎都會(huì)無一例外地受到侵害，只是出現(xiàn)的早晚和病情的嚴(yán)重程度會(huì)因人而異。臨床上出現(xiàn)頻度比較高、更常見的病變是全身狀態(tài)的改變，如面色差、總是感覺疲憊、四肢乏力、嗜睡等；消化系統(tǒng)的改變，如食欲低下、消化不良、惡心嘔吐等；血液系統(tǒng)的改變，如腎性貧血；呼吸系統(tǒng)的改變，如胸悶、氣短、氣促，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、胸腔積液等；神經(jīng)系統(tǒng)的改變，如頭昏、頭痛、理解力和記憶力減退、肢體麻木和感覺減退，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿毒癥性昏迷和癲癇發(fā)作；骨骼系統(tǒng)的病變，如腎性骨病，又稱腎性骨營養(yǎng)不良癥，早期并無特殊表現(xiàn)，僅僅為腰酸，容易抽筋，隨著病情加重會(huì)出現(xiàn)纖維性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥及骨質(zhì)疏松癥；心血管系統(tǒng)的病變，如尿毒癥性心包炎、尿毒癥性心肌病，此外由于機(jī)體出現(xiàn)水、電解質(zhì)的代謝紊亂、酸堿紊亂、高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常、心跳驟停、猝死，心血管并發(fā)癥是造成尿毒癥期患者死亡的首位原因。

鄭教授在此提醒，這些疾病癥狀在年齡上并沒有太大的差別，雖然老年人感覺變遲鈍，對(duì)身體出現(xiàn)的變化不敏感，但由于沒有了工作和學(xué)習(xí)上的壓力，一旦身體出現(xiàn)不舒服，有時(shí)間及早去醫(yī)院就診，因此不容易誤診或漏診；而中、青年人工作和學(xué)習(xí)壓力很大，再加上對(duì)自己身體的盲目自信或不重視，有癥狀時(shí)不及時(shí)或沒有時(shí)間去醫(yī)院及早檢查，反而容易貽誤病情。

糖尿病、高血壓已成為老年尿毒癥患者的主要病因

鄭教授提到，臨床上老年人尿毒癥的患病率要比年輕人高得多。這是因?yàn)殡S著年齡的增長，腎臟的結(jié)構(gòu)漸漸發(fā)生改變，腎功能也會(huì)隨之減退，而且隨著高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥等慢性疾病在老年人群中的高發(fā)，這些疾病往往會(huì)促進(jìn)或加重腎臟功能的減退。在美國尿毒癥透析人群的病因中，糖尿病和高血壓占到壓倒性的優(yōu)勢，糖尿病占到病因的近50%，而高血壓占到30%左右，腎炎所占比例不到10%。而目前報(bào)道中國尿毒癥透析人群的病因，雖然腎炎依然排在第一位，但糖尿病所導(dǎo)致的尿毒癥已十分接近腎炎，而且該比例還在持續(xù)上升，尤其在大城市及老年患者為主的大型醫(yī)院如北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院等，糖尿病已成為老年尿毒癥患者的主要病因。在此，鄭教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命絕對(duì)不是一句空話，要重視糖尿病腎病等并發(fā)癥的防治。

尿毒癥透析，并不是越早越好

鄭教授指出，提到尿毒癥的治療，很多人第一選擇就是透析治療，認(rèn)為越早透析效果越好，這種觀點(diǎn)是不對(duì)的。我們首先要考慮調(diào)整患者的飲食和生活方式，其次是原發(fā)病和各系統(tǒng)并發(fā)癥的藥物治療，如控制好血糖和血壓等原發(fā)因素、改善食欲、糾正貧血和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，最后才是替代治療，如透析或腎移植。目前，透析治療如血液透析和腹膜透析依然是緩解患者癥狀的有效手段，業(yè)界認(rèn)為透析治療的相對(duì)指征是腎小球?yàn)V過率每分鐘為8～10毫升，絕對(duì)指征是腎小球?yàn)V過率每分鐘小于6毫升，對(duì)于晚期糖尿病腎病患者可適當(dāng)提前到腎小球?yàn)V過率每分鐘為10～15毫升的標(biāo)準(zhǔn)。

雖然透析治療能夠延長尿毒癥患者的生存壽命，但鄭教授在此強(qiáng)調(diào)，不主張慢性腎衰患者過早透析，患者剛到尿毒癥邊緣，就急急忙忙選擇透析治療，反而會(huì)造成患者生存壽命的縮短。這是因?yàn)橥肝鲋委熤皇蔷徑獍Y狀，不能根治，雖然當(dāng)前透析技術(shù)和材料都有了不同程度的提高，但透析技術(shù)本身還存在一定的缺陷，長期透析會(huì)對(duì)尿毒癥患者的身體器官造成某種損害，甚至有時(shí)患者透析一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)長期少尿或無尿的情況，患者多喝一杯水，都要擔(dān)心急性心力衰竭的發(fā)生。當(dāng)然，時(shí)機(jī)也不是越晚越好，應(yīng)在醫(yī)生建議下選擇合適時(shí)機(jī)開始透析治療，避免透析時(shí)機(jī)過晚，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或生命危險(xiǎn)。

重視營養(yǎng)，提高患者生活質(zhì)量

由于種種原因，尿毒癥透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，明顯的營養(yǎng)不良可造成患者貧血加重、免疫力下降、感染及多系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，使得患者長期存活率降低。因此，采取綜合措施來改善患者的營養(yǎng)狀況得到臨床極大地重視。

鄭教授談到，對(duì)于透析前的慢性腎衰患者，蛋白攝入量需要嚴(yán)格控制，一般為每公斤體重每天0.6～0.8克，不宜過低，更不是越低越好。透析后的尿毒癥患者蛋白攝入量無需嚴(yán)格限制，一般要求每公斤體重每天至少在1克左右，在歐美國家，這個(gè)數(shù)值要求在1.2克左右。此外，飲食還要保持適當(dāng)?shù)膭?dòng)物蛋白和植物蛋白比例。一般來說，雞蛋、牛奶、肉類等動(dòng)物蛋白一般屬于高生物價(jià)蛋白，即蛋白被機(jī)體利用的程度高；而植物蛋白的生物價(jià)多數(shù)需要區(qū)別對(duì)待，如黃豆、蕎麥等粗糧中植物蛋白的生物價(jià)與魚、蝦、肉等相似或略高，也屬于高生物價(jià)蛋白，大多數(shù)主食類糧食的生物價(jià)也與肉類接近或稍低。但不強(qiáng)調(diào)飲食必須攝入高生物價(jià)蛋白，一般要求保證足夠的動(dòng)物蛋白（50%或稍多），以保證充足的必需氨基酸攝入，但植物蛋白比例也不宜過低，因?yàn)橹参锏鞍祝绕涫嵌诡惖鞍拙哂斜Ｗo(hù)腎功能的作用，而蔬菜、水果也能補(bǔ)充機(jī)體其他必需的營養(yǎng)物質(zhì)。舉例來說，根據(jù)國人的飲食習(xí)慣，如一位70公斤體重的透析前腎病患者，每天1枚雞蛋、1杯牛奶或酸奶（200毫升）、1～2兩肉、2兩豆腐或蘑菇，再加上主食中的蛋白就可以滿足機(jī)體一天對(duì)蛋白的需要了。而對(duì)于透析患者，就不需要嚴(yán)格限制蛋白攝入量了。

同時(shí)，透析患者還需要攝入足夠的熱量，應(yīng)以碳水化合物為主，同時(shí)保證適量的脂肪，包括多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸（兩者比例大于1～2）。透析患者要嚴(yán)格限制鈉、鉀、磷的攝入，定期檢測血清鐵、鋅的濃度，及時(shí)給予補(bǔ)充。注意補(bǔ)充維生素B6、活性維生素D3、肉堿（左旋-卡尼?。Ｈ羰腔颊卟荒茏灾鬟M(jìn)食，給予特殊營養(yǎng)途徑，如鼻飼、腸道外營養(yǎng)等方式。

保護(hù)腎功能，維護(hù)腎健康

鄭教授告誡大家，雖然尿毒癥患者90%以上的腎功能已被損害，但是依然需要重視保護(hù)體內(nèi)的殘余腎功能，僅存的10%以下的腎功能對(duì)延長患者的生存壽命依然非常重要。尿毒癥患者應(yīng)注意控制好原發(fā)病因，糾正各種并發(fā)癥如貧血、骨質(zhì)疏松等癥狀；規(guī)范用藥，避免腎毒性藥物的傷害；日常注意防寒保暖，防止感冒，減少機(jī)體感染的發(fā)生；適度運(yùn)動(dòng)，避免活動(dòng)劇烈，選擇適合自己的方式，如慢走、打太極拳，盡量不去游泳，防止嗆水入肺，引起肺部感染。

對(duì)于正常人，先要從引起腎臟疾病的源頭抓起，如維持血壓、血脂、血糖、血尿酸正常水平；及時(shí)控制感染，如患了扁桃體炎、牙周炎及時(shí)治療，避免波及腎臟，演變?yōu)槁阅I炎。對(duì)于輕度腎病的患者，更要注意保護(hù)自己的腎功能，避免或減緩向重度腎病發(fā)展。