急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓及自體血回輸在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用

班煒軍，田麗會(huì)，程宇宏

腦膜瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，多數(shù)為良性，占顱內(nèi)腫瘤的20%，手術(shù)徹底切除是其主要的治療方法[1]，但術(shù)中異常出血常困擾醫(yī)生，血液保護(hù)顯得格外重要。急性高容量血液稀釋(acutenormovolemichemodilution，AHH)在血液保護(hù)的同時(shí)具有使麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用，控制性降壓(contraileelhypotension，CH)可減少術(shù)中出血，自體血回收儀在不需檢驗(yàn)血型和交叉配血的情況下就可實(shí)現(xiàn)自體輸血，3種方法配合應(yīng)用既能減少術(shù)中出血還能節(jié)約用血。本研究探討AHH聯(lián)合CH及術(shù)中自體血回收回輸技術(shù)對(duì)腦膜瘤手術(shù)的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2017年12月臨汾市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期腦膜瘤手術(shù)患者入組，共40例。所有患者術(shù)前均行充分血管評(píng)估，行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)，磁共振靜脈造影(Magnetic resonance venography，MRV)，CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，部分患者行數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查，術(shù)前影像提示瘤周有大量擴(kuò)張?jiān)龆嗟挠材X膜動(dòng)脈呈旭日效應(yīng)，硬腦膜動(dòng)脈血管供血到腫瘤周圍，軟腦膜動(dòng)脈血管供應(yīng)腫瘤周圍，竇旁腦膜瘤有靜脈竇受侵，或腫瘤周邊有多支竇旁橋靜脈受侵，以上情況均提示術(shù)中存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，需采用血液保護(hù)技術(shù)。40例患者中男24例，女16例；年齡25～64歲；體重≥45 kg。腫瘤位于竇旁17例、顱底11例、巖斜區(qū)9例、大腦鐮旁3例；腫瘤直徑4.2～8.9 cm，平均6.2 cm。排除惡性腫瘤，排除貧血、高血壓病史，排除心、肺、肝、腎功能異常及凝血功能異常者，術(shù)前均無(wú)水電解質(zhì)失衡。將40例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(AHH聯(lián)合CH)和對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞比容(Hematocrit，Hct)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及體溫，開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液，2%利多卡因局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，全麻誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，分別有創(chuàng)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)和中心靜脈壓。全麻誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg 、丙泊酚2.00 mg/kg 、羅庫(kù)溴銨0.80 mg/kg，行快速誘導(dǎo)氣管插管后接麻醉機(jī)正壓機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6.00～8.00 ml/kg和呼吸頻率12～16次/min，維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)中以異氟醚復(fù)合瑞芬太尼為主，手術(shù)結(jié)束前1 h改為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚維持麻醉，連續(xù)泵注羅庫(kù)溴銨至術(shù)畢前40 min。

1.3 血液稀釋與控制性降壓 兩組患者入手術(shù)室后先輸入復(fù)方氯化鈉注射液6～8 ml/kg以補(bǔ)充術(shù)前禁飲禁食丟失的體液量，在麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后，手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)中心靜脈快速輸注琥珀酰明膠注射液10 ml/kg(長(zhǎng)源雪安，吉林省長(zhǎng)源藥業(yè)有限公司)，均以琥珀酰明膠補(bǔ)充失血量，用平衡液補(bǔ)充生理需要量和術(shù)中丟失的液體量，維持尿量在1 ml/(kg·h)。觀察組手術(shù)開(kāi)始時(shí)即行CH，持續(xù)泵注烏拉地爾20～25 μg/(kg·min)，將MAP維持在(65±5)mmHg。待主要手術(shù)操作結(jié)束后即停止CH并使血壓回升至基礎(chǔ)值并徹底術(shù)野止血。適當(dāng)輸注紅細(xì)胞及糾酸、補(bǔ)鈣。對(duì)照組除未行CH外，其余操作均同觀察組。

1.4 血液回收方法 術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機(jī)(BW-8100A型自體血液回收機(jī)，北京萬(wàn)東康源科技開(kāi)發(fā)有限公司)行血液回輸。手術(shù)開(kāi)始前，提前將各種管路系統(tǒng)和血液回收罐、儲(chǔ)血過(guò)濾器安裝就緒，生理鹽水注射液500 ml中加入2支肝素鈉(12.5 kU/支)配制抗凝液，血液回收前用配好的肝素生理鹽水100 ml預(yù)充回收系統(tǒng)，抗凝液的滴速與回收血量保持一致，以回收100 ml血液加注15～20 ml抗凝液(肝素生理鹽水和術(shù)中收集血液的比例為1∶5～1∶7)為宜；設(shè)置負(fù)壓為-200 mmHg，當(dāng)儲(chǔ)血器的回收血液>1 000 ml時(shí)，啟用自動(dòng)模式進(jìn)血、洗滌、排空(將清洗的紅細(xì)胞注入貯血袋備用)程序，然后將回收處理后的洗滌紅細(xì)胞回輸患者體內(nèi)；回輸時(shí)及回輸后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理并記錄，如血紅蛋白尿、過(guò)敏反應(yīng)及凝血異常等。

表1 觀察組與對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓變化

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄AHH前(T0)、AHH后(T1)、AHH后1小時(shí)(T2)及術(shù)畢(T3)的MAP、中心靜脈壓、HR、間斷動(dòng)脈血?dú)夥治?。分別在AHH前、AHH后、及術(shù)畢過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定血紅蛋白、Hct、pH值、堿剩余(base excess，BE)值，統(tǒng)計(jì)出血量、自體血回輸量(即洗滌后的濃縮紅細(xì)胞量)及異體血用量，并記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、自體血回輸量、異體用血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的比較 兩組患者均無(wú)手術(shù)死亡病例出現(xiàn)，圍手術(shù)期出血量觀察組(837±245)ml，對(duì)照組(1 197±295)ml，自體血回輸量觀察組(405±123)ml，對(duì)照組(593±247)ml。觀察組與對(duì)照組出血量和輸血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組未進(jìn)行異體血輸注，對(duì)照組于術(shù)中分別有5例輸注2 U去白懸浮紅細(xì)胞，5例輸注新鮮冰凍血漿400 ml。觀察組手術(shù)時(shí)間(238±47)min較對(duì)照組(301±51)min 明顯減少(P<0.05)。

2.2 心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓變化的比較 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中兩組患者AHH 前后HR 、MAP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組T2時(shí)間點(diǎn)MAP低于T0時(shí)間點(diǎn)，同時(shí)也低于對(duì)照組T2時(shí)間點(diǎn)MAP(P<0.01)，兩組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓均高于T0(P<0.05)，T2時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(表1)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、pH值、堿剩余變化的比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的pH、BE 組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)且均在正常范圍。在T0時(shí)Hct、血紅蛋白組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在T1、T2及T3時(shí)對(duì)照組較觀察組Hct、血紅蛋白均降低，(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 觀察組與對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)血紅蛋白、Hct、pH值、堿剩余BE值變化

2.4 術(shù)后隨訪情況 手術(shù)結(jié)束后兩組患者生命體征均平穩(wěn)，其中36例清醒拔管后返回病房，4例返回重癥監(jiān)護(hù)病房(3例對(duì)照組，1例觀察組)，次日均清醒拔管。術(shù)前有3例癲癇發(fā)作患者于手術(shù)結(jié)束后發(fā)作消失；術(shù)后2例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，在給予丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療后發(fā)作頻率明顯減少；2例患者手術(shù)后視力得到改善；1例發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，經(jīng)過(guò)4周積極的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后改善；1例患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體肌力減退，經(jīng)過(guò)6周積極治療和康復(fù)訓(xùn)練后痊愈；其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)和麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，臨床上異體輸血不良反應(yīng)逐漸增多[2]，圍手術(shù)期血液保護(hù)成為關(guān)注焦點(diǎn)[3]。腦膜瘤手術(shù)往往創(chuàng)傷大、出血多，因此圍手術(shù)期血液保護(hù)對(duì)患者尤為重要[4]。AHH和自體血回輸技術(shù)是當(dāng)前血液保護(hù)的主要方法，目的是減少出血和輸血，既能達(dá)到節(jié)約用血，又能減少輸血帶來(lái)的各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)用廣泛[5]。AHH通過(guò)在手術(shù)前快速輸注血容量20%～30%膠體液，既降低血液濃度和黏度，又改善組織供氧[6]。同樣出血情況下，紅細(xì)胞損失較少，臨床上施行輕、中度血液稀釋不會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙[7]，而且有助于預(yù)防和改善血栓[8]。琥珀酰明膠相對(duì)分子質(zhì)量較小，血管內(nèi)存留時(shí)間較短，易被腎臟代謝，易維持血漿膠體滲透壓，迅速恢復(fù)血容量。研究顯示，琥珀酰明膠并不干擾凝血機(jī)制[9]。本研究結(jié)果表明，在實(shí)施AHH同時(shí)以烏拉地爾行CH聯(lián)合自體血回收回輸技術(shù)，不僅可明顯減少術(shù)中失血量，還可避免輸血，駱喜寶，李亮等人的研究也得到相同結(jié)論[10-11]。兩組患者在AHH前后HR、BP、中心靜脈壓均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，說(shuō)明AHH不會(huì)出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，也不會(huì)導(dǎo)致肺水腫及充血性心力衰竭等并發(fā)癥，在喬暉，龐德春，王輝輝等的研究中也獲得了證實(shí)[12-14]。

本研究結(jié)果還表明，回收自體血回輸技術(shù)極少發(fā)生輸血不良反應(yīng)，可提高輸血的安全性，快速補(bǔ)充新鮮紅細(xì)胞使其發(fā)揮攜氧功能，同時(shí)還能有效避免輸血引起的血源性傳染病，比如梅毒、血清性肝炎、艾滋病等。有證據(jù)表明，自體血回收回輸技術(shù)在輸血后很少發(fā)生自體免疫反應(yīng)，可避免對(duì)患者機(jī)體免疫功能造成影響[15]。此外，由于自體血回收儀無(wú)需檢驗(yàn)血型及交叉配血，所以為解決特殊稀有血型患者血液配型提供了新的途徑和解決辦法，有效解決臨床用血緊張問(wèn)題。

綜上所述，AHH聯(lián)合CH及自體血回輸技術(shù)可安全地用于腦膜瘤手術(shù)患者，減少此類患者術(shù)中失血量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能、電解質(zhì)、酸堿平衡及組織器官血液灌注等均無(wú)不良影響，減少甚至避免輸血帶來(lái)的各種不良反應(yīng)，提高輸血治療安全性的同時(shí)極大地緩解臨床用血緊張，值得推廣應(yīng)用。