排泄性尿路超聲造影在兒童膀胱輸尿管反流診斷中的研究進展

鄭偉坤，陳曉康*

(1.廈門市兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000；2.廈門市新生兒疾病重點實驗室，福建 廈門 361000)

膀胱輸尿管反流(vescioureteral reflux， VUR)指尿液自膀胱異常反流進入輸尿管和腎臟，是兒童最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，且與兒童泌尿道感染關(guān)系密切，其發(fā)病率在一般人群中為1%～2%，而在首發(fā)尿路感染的患兒中高達30%～50%[1-3]。既往VUR被認為與反流性腎病、腎臟瘢痕形成有關(guān)[4]；近年研究[5]發(fā)現(xiàn)反流性腎病的發(fā)展存在性別差異，多數(shù)男性患兒為先天性腎臟發(fā)育異常，而女性患兒多為后天獲得性(反復(fù)尿路感染)，因此VUR與反流性腎病的相關(guān)性仍有待商榷。臨床診斷VUR的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法主要為排泄性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG)和放射性核素膀胱造影(radionuclide cystography， RNC)。然而，這2種顯像方式均存在放射暴露，會對成長中的兒童產(chǎn)生輻射風(fēng)險。排泄性尿路超聲造影(contrast-enhanced voiding urosonography, CeVUS)是診斷VUR的一種新興的、無輻射的動態(tài)成像技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及第2代超聲造影的應(yīng)用，其檢測VUR的敏感性已得到極大改善，優(yōu)于傳統(tǒng)放射學(xué)檢查。本文主要就CeVUS在兒童VUR診斷中的研究進展做一綜述。

1 VUR的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法

1.1 VCUG VCUG是一種利用放射性對比劑和X線透視進行成像的方法，一直以來作為VUR診斷和分級的“金標準”。通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)緩慢注射以生理鹽水稀釋的放射性對比劑后，行腹部及盆部X線透視，觀察膀胱充盈情況及排泄時上尿路是否存在對比劑，進而診斷VUR并判斷其反流程度。國際反流性腎病協(xié)會將反流分為5級[6]:Ⅰ級,尿液反流僅達到輸尿管；Ⅱ級,尿液反流至腎盂，但腎盂無擴張；Ⅲ級,尿液反流至腎盂，伴腎盂集合系統(tǒng)輕度擴張；Ⅳ級,尿液反流至腎盂，腎盂集合系統(tǒng)中度擴張，腎乳頭形態(tài)仍可見；Ⅴ級,尿液反流至腎盂，輸尿管紆曲伴嚴重擴張，腎盂、腎盞重度擴張，腎乳頭形態(tài)消失。

VCUG檢查涉及X線透視，必然存在電離輻射，其標準平均有效劑量約為0.4～0.6 mSv[7]，檢查過程中對性腺的輻射劑量較大；且可能進一步加重感染，往往需待感染控制后方可進行檢查。醫(yī)療輻射可以誘發(fā)癌癥的發(fā)生[7]，雖然通過間歇性透視掃查可減低對患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射劑量，但是相對于成年人，兒童更易于受到輻射的長期影響。輻射暴露是VCUG檢查最主要的局限性。此外，VUR是一種間歇性的的現(xiàn)象，VCUG的間歇性透視可能造成漏診，其漏診率約為6%～62%[8]。

1.2 RNC RNC也需要通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注射放射性同位素顯像劑進行檢查，其優(yōu)點是可在充盈時對腎和膀胱進行連續(xù)性檢查，且對性腺的輻射劑量較低，卵巢的輻射劑量僅約0.005～0.01 mGy，睪丸的劑量則更低[9-10]?？傮w來說，RNC對VUR的診斷效能與VCUG相當(dāng)[10]；但由于RNC檢查的空間分辨率較低且不能顯示膀胱、尿道的解剖細節(jié)，因此通常是用于VUR患者的隨訪，而不推薦作為VUR的首診檢查方法，尤其是對男性患兒尿道異常的檢查[8- 9]。此外，RNC檢查的主要缺點還是輻射問題，對受檢患兒及其家人均可產(chǎn)生輻射影響。

2 CeVUS

2.1 技術(shù)及安全性 CeVUS是一種動態(tài)成像技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)尿管將超聲造影劑注入膀胱內(nèi)，在膀胱充盈和排尿時依次實時動態(tài)觀察膀胱、輸尿管、腎盂及腎盞的造影增強情況。目前有兩種注射超聲造影劑的方法，其中一種是直接將造影劑注入膀胱內(nèi)，隨后再注射生理鹽水充盈膀胱[11-15]；另一種是預(yù)先將造影劑注入生理鹽水袋中，再通過重力的作用或壓力器將其混合液滴注進入膀胱內(nèi)[16-18]。

早期有學(xué)者將聲振白蛋白作為超聲造影劑來檢測反流，發(fā)現(xiàn)采用這種聲學(xué)造影進行檢查對VUR的診斷具有一定的價值[19]。但聲振白蛋白不夠穩(wěn)定，CeVUS的診斷效能在穩(wěn)定型超聲造影劑應(yīng)用后才得到提高[20]。此外，隨著諧波成像技術(shù)不斷發(fā)展，超聲造影的分辨力明顯提高，偽影大幅減少，從而獲得更高質(zhì)量的聲像圖[21]。最早應(yīng)用于CeVUS的第1代超聲造影劑是含棕櫚酸的穩(wěn)定型微氣泡Levovist[22]。而目前常用的造影劑是含惰性氣體的第2代新型微泡造影劑，其主要優(yōu)點是溶解性低、持續(xù)時間長、穩(wěn)定性好。其中SonoVue不易溶于水，保持穩(wěn)定的時間約為6 h，較之Levovist穩(wěn)定性更好[23-25]。美國食品及藥品管理局和歐洲藥品管理局均已批準以六氟化硫氣體填充的第2代超聲造影劑Lumason和SonoVue在兒童VUR中的應(yīng)用[26-27]。

VUR可以是一種獨立存在的病變，也可能合并其他先天性病變，如后尿道瓣膜、輸尿管重復(fù)畸形和腎盂輸尿管狹窄。CeVUS對VUR的診斷主要取決于上尿路是否存在造影劑微泡回聲(回聲增強)及其分布情況。雖然有學(xué)者[28]在2002年提出了基于超聲的VUR分級法；但通過CeVUS可獲得高質(zhì)量的圖像，從而很好地觀察雙側(cè)輸尿管及腎臟，因此VUR的分級仍可采用國際反流性腎病協(xié)會提出的5級分級法[6]。部分VUR患者可能出現(xiàn)腎內(nèi)反流，并且通過CeVUS檢出[16]；但出現(xiàn)腎內(nèi)反流并不會影響VUR的超聲分級[29]。

CeVUS不僅可提供高質(zhì)量的圖像，還可使醫(yī)師能夠在無輻射的情況下評估兒童VUR的情況，已成為替代VCUG診斷VUR的重要手段。此外，CeVUS可準確顯示尿道異常，且具有良好的診斷效能[17]。更重要的是，CeVUS是一種安全性較高的檢查方法。Papadopoulou等[30]收集1 010例VUR患兒進行Sono-Vue/Lumason膀胱內(nèi)給藥的安全性評估，結(jié)果顯示均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，僅少數(shù)病例由于導(dǎo)尿管留置而引起輕微不良反應(yīng)。

2.2 CeVUS的應(yīng)用情況 國際上，CeVUS在兒童VUR診斷中的應(yīng)用已較為完善。一項歐洲調(diào)查分析[31]顯示，CeVUS檢查已在歐洲廣泛應(yīng)用，至2012年，歐洲29個醫(yī)學(xué)中心累計安全完成4 131例次CeVUS檢查。在一些醫(yī)學(xué)中心，CeVUS已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的VCUG檢查[17,30]。一系列的研究[13,24,32-38]通過應(yīng)用CeVUS技術(shù)檢測VUR，并與VCUG和RNC對照，已證實CeVUS是評估兒童VUR的一種具有高敏感性和可行性的成像方法。目前，CeVUS檢查較少使用第1代造影劑[39]，大多為第2代超聲造影劑，且評估VUR的相關(guān)研究[13-14,24,30,32-33,35-38,40-44]中，多數(shù)研究[13,24,33,36-38,42，44]為CeVUS與VCUG對照，結(jié)果顯示CeVUS檢測VUR的敏感度達80%～100%、特異度達77%～98%。但漏診仍是值得重視的問題，CeVUS漏診的反流多為低級別反流，而VCUG漏診的反流多為中高級別反流[39]。有研究[13，24，30，33，36-38，40，42]報道，CeVUS對高級別VUR診斷效能優(yōu)于VCUG。

國內(nèi)目前關(guān)于CeVUS的報道相對較少。張超等[11]應(yīng)用對比脈沖序列超聲造影技術(shù)對53例反復(fù)尿路感染的患兒進行檢查，發(fā)現(xiàn)通過CeVUS能夠敏感地檢出VUR且可重復(fù)性好，認為CeVUS可作為VUR的首選檢查方法。唐毅等[12]對46例患兒進行CeVUS檢查，并與VCUG對照，結(jié)果顯示CeVUS診斷VUR的準確率為94.5%，敏感度和特異度分別為96.7%和93.5%。伏雯等[45]收集54例患兒，同樣進行CeVUS檢查，結(jié)果顯示其對VUR的診斷敏感度為91.1%，特異度為88.9%。張偉等[46]的研究也表明CeVUS檢查安全、準確，可作為兒童VUR篩查和隨訪的首選檢查方法。

2.3 CeVUS的優(yōu)勢及局限性 CeVUS是一種動態(tài)成像技術(shù)，通過在膀胱內(nèi)注入超聲造影劑從而對整個泌尿道進行形態(tài)上及功能上的評估[39,47-48]。CeVUS不僅可獲得高質(zhì)量的圖像以評估VUR及其他泌尿系統(tǒng)疾病，其適應(yīng)癥包括：泌尿道感染、尿路畸形或解剖學(xué)改變、產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)重度腎積水或其他泌尿道異常、VUR隨訪及可疑尿道異常[29]。相對于傳統(tǒng)的VCUG和RNC檢查，CeVUS診斷VUR的總體效能更優(yōu)、更有利于檢測高級別反流，還避免了放射暴露對成長中兒童造成的影響[24,39,48]。此外，就造影劑的安全性來說，歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會的最新指南[49]明確提出CeVUS是安全的，可用于男性和女性患兒VUR的診斷。Riccabona[31]研究報道4 131例CeVUS，未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且在進行經(jīng)靜脈造影后輕微不良反應(yīng)發(fā)生率也僅為0.52%[30-31]。

當(dāng)然，CeVUS也存在一定不足：①造影劑價格相對昂貴；②對于存在嚴重脊柱側(cè)彎或交叉異位腎的患者，腎臟顯影困難或可能因腸氣干擾而顯示不清。

3 小結(jié)

VUR在兒童中的發(fā)病率并不低，既往通常采用VCUG和RNC等具有輻射性的檢查方法來進行診斷評估。隨著近年來輻射保護意識的提升及超聲檢查技術(shù)不斷的發(fā)展，CeVUS作為一種無輻射且診斷敏感準確、安全的檢查方法，對兒童VUR的評估具有重要價值，應(yīng)進一步加以推廣。