互聯(lián)網(wǎng)在慢性阻塞性肺疾病管理中的應(yīng)用進(jìn)展

楊珍嬌，崔妙玲，譚桂蓉，白晶，張小芳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的系統(tǒng)性全身疾?。?］，病情遷延難愈，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［2］。據(jù)2018年Lancet數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群患病率達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率高達(dá)27.4%［3］，且病死率、致殘率高，給患者及其家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探尋有效的COPD預(yù)防、篩查、治療及護(hù)理方式，降低其發(fā)病率及致殘率，改善患者的生存質(zhì)量極為重要。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在時(shí)間和地域上的限制，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在自我報(bào)告上的不足，是未來疾病管理模式發(fā)展的趨勢［4］。本文對(duì)國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國更好地開展COPD管理提供參考和借鑒。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）系統(tǒng)闡述了國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）管理中的應(yīng)用形式和應(yīng)用現(xiàn)狀，提出互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中具有良好的性能；（2）分析了以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶的我國COPD管理中的現(xiàn)存問題，指出目前我國互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用尚處于起步階段，應(yīng)用領(lǐng)域較窄，在急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期篩查平臺(tái)構(gòu)建、COPD分級(jí)診療信息平臺(tái)方面研究較少。

1 互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的形式

1.1 社交媒體的應(yīng)用 社交媒體是基于互聯(lián)網(wǎng)的訪問、信息發(fā)布的工具和平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了信息的共享和交流，為疾病管理提供了新機(jī)遇［5］。美國的一項(xiàng)研究表明，大多數(shù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過YouTube視頻渠道，以視頻形式對(duì)COPD患者進(jìn)行用藥管理、自我管理、戒煙等健康指導(dǎo)［6］。STELLEFSON等［7］開發(fā)了“COPDFlix”社交媒體資源中心，通過YouTube為COPD患者提供更多基于證據(jù)的健康教育視頻。

在我國，互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的形式主要是依托微信、QQ等及時(shí)通訊技術(shù)對(duì)COPD患者開展個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。陳貴華等［8］、余靜珠等［9］、黃曉瓊等［10］、梁磊等［11］研究表明，采用基于QQ或微信為平臺(tái)的延續(xù)管理模式可以提高COPD患者生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力以及患者的遵醫(yī)行為，減少急性加重再入院的次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用 SHAH等［12］開發(fā)了一個(gè)基于數(shù)字健康平臺(tái)的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，追蹤及監(jiān)測了110名COPD患者的脈率、血氧飽和度和呼吸頻率等狀況，結(jié)果表明該平臺(tái)預(yù)測COPD急性發(fā)作的靈敏度為60%～80%，特異度為36%～68%。美國學(xué)者M(jìn)OY等［13］開展了由互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)的“Taking Healthy Steps”項(xiàng)目，結(jié)果顯示由互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)的基于計(jì)步器的體育鍛煉干預(yù)在4個(gè)月時(shí)能改善患者的呼吸困難癥狀及每日步數(shù)，但在12個(gè)月時(shí)，喬治呼吸問卷總分和每日步數(shù)組間無顯著差異。FARMER等［14］通過基于互聯(lián)網(wǎng)的平板電腦（EDGE平臺(tái)）來監(jiān)測COPD患者的癥狀，并為COPD患者提供個(gè)性化的自我管理、健康教育，結(jié)果表明在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)患者的生活質(zhì)量均有所改善。NARANJO-HERNáNDEZ等［15］開發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)的電子健康平臺(tái)，用于監(jiān)測COPD患者的呼吸頻率，并在健康者和COPD患者中進(jìn)行了2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了其監(jiān)測COPD患者呼吸速率的可行性。

國內(nèi)學(xué)者趙東興等［16］構(gòu)建了COPD社區(qū)綜合防治管理平臺(tái)，結(jié)果表明基于該平臺(tái)的COPD綜合防治可以有效改善COPD患者的肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量及減少急性發(fā)作。馬偉光等［17］建立COPD網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)并對(duì)患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)前后患者在癥狀認(rèn)知和醫(yī)患溝通維度自我管理行為方面有差異，證明通過該平臺(tái)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能提高COPD患者的自我管理能力。虞芬［18］構(gòu)建了一種患者自我管理與社區(qū)管理相結(jié)合的社區(qū)COPD患者網(wǎng)絡(luò)自我管理干預(yù)平臺(tái)，以期高效管理社區(qū)COPD患者。陸浩南等［19］建立了COPD患者網(wǎng)絡(luò)輔助診療平臺(tái)，招募了100名自稱是COPD穩(wěn)定期患者的志愿者，讓患者在平臺(tái)上填寫COPD診療問卷并上傳檢查等，網(wǎng)站后臺(tái)自動(dòng)篩查是否符合COPD診斷，結(jié)果顯示基于網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查和上傳資料診斷為COPD的患者中，約一半為非COPD患者，COPD診斷符合率不高。

1.3 移動(dòng)醫(yī)療（APP）的開發(fā)與應(yīng)用 移動(dòng)醫(yī)療是通過手機(jī)、掌上電腦等移動(dòng)技術(shù)，提供醫(yī)療服務(wù)和信息支持的一種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。手機(jī)APP在COPD患者中的應(yīng)用已得到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注和探索。土耳其學(xué)者開發(fā)了基于智能手機(jī)的實(shí)時(shí)追蹤系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了居家COPD患者的實(shí)時(shí)支持和跟蹤［20］。HALPIN等［21］開發(fā)了一種具有預(yù)測COPD患者何時(shí)急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高并能通過智能手機(jī)自動(dòng)提醒患者的冬季預(yù)測服務(wù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生急性加重的次數(shù)及人數(shù)減少、周期更短、疾病嚴(yán)重程度減輕。VORRINK等［22］開發(fā)了一個(gè)以用戶為中心的移動(dòng)電話應(yīng)用程序，發(fā)現(xiàn)移動(dòng)電話是電子健康干預(yù)的充分和可行的接口，在可用性、易用性、易學(xué)性和滿足感方面評(píng)價(jià)良好，該應(yīng)用程序更便于COPD患者學(xué)習(xí)和使用。荷蘭學(xué)者開發(fā)了“IT'S LIFE”應(yīng)用軟件，激發(fā)了COPD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性［23］。VERWEY等［24］研發(fā)了一個(gè)名為M-COPD的基于移動(dòng)電話的家庭監(jiān)控系統(tǒng)，監(jiān)測COPD急性加重期（AECOPD）患者主要癥狀和生命體征并提供遠(yuǎn)程干預(yù)，結(jié)果與前一年的6個(gè)月相比，患者住院人數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)均減少。美國學(xué)者SMITH等［25］開發(fā)了一個(gè)手機(jī)應(yīng)用程序幫助COPD患者記錄每日的癥狀，結(jié)果癥狀報(bào)告的依從率大大提高，且超過50%的COPD癥狀惡化6 h內(nèi)得到特異性治療建議。葡萄牙學(xué)者FARIA等［26］開發(fā)了一種動(dòng)態(tài)血氧監(jiān)測系統(tǒng)，并對(duì)35例COPD患者血氧飽和度和心率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，結(jié)果表明將其與身體評(píng)估結(jié)合更有利于患者進(jìn)行家庭氧療。JUEN等［27］開發(fā)了手機(jī)應(yīng)用程序“GaitTrack”，并對(duì)30名COPD患者進(jìn)行了步態(tài)模型評(píng)估，結(jié)果與建立的直接觀察標(biāo)準(zhǔn)相比，其測量步行距離的精準(zhǔn)度為94.13%，說明“GaitTrack”能更準(zhǔn)確地記錄和監(jiān)測COPD患者正?；顒?dòng)時(shí)的狀況。CHAMBERLAIN等［28］研發(fā)了一個(gè)COPD和哮喘的自動(dòng)篩查的移動(dòng)平臺(tái)，并應(yīng)用移動(dòng)程序收集了119名參與者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示該平臺(tái)能夠從一般人群中識(shí)別患有哮喘或COPD的患者、區(qū)分哮喘患者和COPD患者的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積分別為0.95、0.97，說明該平臺(tái)能夠用于肺部疾病篩查和診斷。KWON等［29］開發(fā)了2個(gè)COPD康復(fù)應(yīng)用程序和1個(gè)患者監(jiān)測網(wǎng)站，并基于該平臺(tái)對(duì)COPD患者進(jìn)行了為期6周的運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，結(jié)果提高了其身體活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。美國學(xué)者WINDMON等［30］設(shè)計(jì)了一個(gè)基于“TussisWatch”的智能手機(jī)系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)計(jì)了兩級(jí)分類方案，第一級(jí)為識(shí)別給定的咳嗽片段是否提示疾?。蝗绻?，第二級(jí)將咳嗽片段識(shí)別為COPD或CHF的癥狀。該研究通過9名COPD、9名慢性心力衰竭和18名對(duì)照組受試者的隊(duì)列測試，證明了該系統(tǒng)診斷COPD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均較好。

國內(nèi)學(xué)者CAO等［31］開發(fā)了一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的微傳感器的無線便攜式系統(tǒng)，監(jiān)測COPD患者的呼吸、血氧飽和度等參數(shù)，證明了其遠(yuǎn)程監(jiān)測、診斷COPD的可行性。臺(tái)灣學(xué)者LIU等［32］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組進(jìn)行了基于手機(jī)應(yīng)用程序的家庭耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃干預(yù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組在8周后增量穿梭行走距離和耐力步行持續(xù)時(shí)間明顯改善，急性發(fā)作和住院次數(shù)減少，說明基于手機(jī)應(yīng)用程序的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，能提高患者康復(fù)鍛煉的依從性并給患者帶來較好的臨床效果。李凡等［33］建立了COPD分級(jí)診療移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)（D2P-COPD平臺(tái)），觀察組依據(jù)D2PCOPD平臺(tái)予以COPD患者綜合評(píng)估，制定規(guī)范的治療方案，對(duì)照組由全科醫(yī)生隨訪1年后予以制定最終治療方案，結(jié)果顯示觀察組的治療率及規(guī)范治療率均高于對(duì)照組。

2 互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用

2.1 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與早期篩查 急性加重是COPD進(jìn)程發(fā)展的常見不良事件，對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，預(yù)防COPD急性加重尤為重要。英國一項(xiàng)為期4個(gè)月的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，通過讓患者每天在智能手機(jī)上完成急性加重相關(guān)問卷等來預(yù)測其急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，患者發(fā)生急性加重的次數(shù)及人數(shù)減少、疾病嚴(yán)重程度減輕，但兩組之間無差異，這可能與樣本量較小及預(yù)期的急性加重率低等有關(guān)［21］。VERWEY等［24］使用“M-COPD”對(duì)8名COPD患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的干預(yù)，其急性加重呼吸道癥狀能在2周內(nèi)得到控制，急性加重再入院率比過去1年相同時(shí)期降低，這說明了M-COPD在急性加重早期評(píng)估是有效的。CHAMBERLAIN等［28］提出了一個(gè)哮喘和COPD篩查移動(dòng)平臺(tái)，并通過該平臺(tái)收集了119名包括健康人和患者的峰值流量等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示該平臺(tái)從一般人群中識(shí)別患有哮喘或COPD的ROC曲線下面積為0.95，區(qū)分哮喘患者和COPD患者ROC曲線下面積為0.97，這說明該平臺(tái)對(duì)COPD的早期篩查和診斷具有較好效能。WINDMON等［30］設(shè)計(jì)了一個(gè)基于TussisWatch的智能手機(jī)系統(tǒng)，用于記錄和處理咳嗽發(fā)作，以便早期識(shí)別COPD或充血性心力衰竭的早期癥狀，結(jié)果提示該系統(tǒng)在早期識(shí)別COPD患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性方面具有良好的性能。

2.2 癥狀及疾病特征性指標(biāo)的監(jiān)測與反饋 電子衛(wèi)生系統(tǒng)與居家實(shí)時(shí)監(jiān)測相關(guān)臨床參數(shù)的智能傳感器設(shè)備被認(rèn)為是預(yù)防和治療呼吸系統(tǒng)疾病最有前景的方法［34］。NARANJOHERNáNDEZ等［15］設(shè)計(jì)了一種便攜式電容式呼吸速率非接觸監(jiān)測裝置，并將該傳感系統(tǒng)集成到智能背心，用于居家COPD患者呼吸康復(fù)鍛煉與休息期間呼吸速率的監(jiān)測。SMITH等［25］向30名COPD患者提供了智能手機(jī)應(yīng)用程序，用于每日癥狀報(bào)告，研究證實(shí)該應(yīng)用程序在COPD急性癥狀的早期檢測和治療中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。FARIA等［26］用血氧計(jì)傳感器和加速度計(jì)對(duì)35名COPD患者血氧飽和度和心率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并將數(shù)據(jù)通過藍(lán)牙發(fā)送到移動(dòng)電話，結(jié)果表明結(jié)合血氧測量和體力活動(dòng)評(píng)估的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)有助于改善患者長期家庭氧療狀況。我國學(xué)者CAO等［31］開發(fā)的具有微觀傳感器控制呼吸系統(tǒng)疾病的無線便攜系統(tǒng)，能夠檢測患者的呼吸氣流、血氧飽和度，可用于遠(yuǎn)程監(jiān)測和診斷COPD。

2.3 提高COPD早期診斷率和規(guī)范化治療率 目前COPD早期診斷率低［35］，且確診的COPD患者規(guī)范診治性較差。研究顯示，約有30%的COPD患者未能得到早期診斷，而未能得到規(guī)范治療的COPD患者超過50%［36-37］。移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建，使醫(yī)生無需與患者進(jìn)行面對(duì)面問診、體格檢查，亦能對(duì)患者病情做出全面評(píng)估與分析，給出正確的診斷及合理的治療方案［38］。李凡等［33］通過D2P-COPD平臺(tái)對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估和篩查，結(jié)果顯示通過D2P-COPD可以很好地開展COPD分級(jí)診療，提高了社區(qū)COPD患者早期診斷率和規(guī)范治療率。陸浩南等［19］設(shè)計(jì)基于網(wǎng)絡(luò)的COPD網(wǎng)絡(luò)輔助診療平臺(tái)，通過問卷調(diào)查和上傳資料分析，可以篩查和遠(yuǎn)程管理COPD患者；但COPD診斷符合率不高，未來仍需開發(fā)如患者終端簡易肺功能儀和終端呼吸音采集系統(tǒng)以提高診斷率。

2.4 延續(xù)護(hù)理，提高健康行為的依從性 COPD患者的治療依從性較差，其原因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員沒有按照指南為其提供有效的治療處方［39］，即使提供了有效處方，患者自身也很難堅(jiān)持完成治療計(jì)劃［36］。隨著互聯(lián)網(wǎng)的推廣和普及，基于網(wǎng)絡(luò)的信息交流平臺(tái)打破了時(shí)間和空間的限制，在患者出院后的健康指導(dǎo)中發(fā)揮著重要作用。MOY等［13］開展了互聯(lián)網(wǎng)介導(dǎo)的“Taking Healthy Steps”項(xiàng)目，提高了患者長期堅(jiān)持體育鍛煉的依從性。FARMER等［14］對(duì)COPD患者開展基于互聯(lián)網(wǎng)的EDGE平臺(tái)的自我管理計(jì)劃，并提供個(gè)性化的自我管理信息和教育指導(dǎo)，有效提高了患者的生活質(zhì)量。FARIA等［26］使用家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度和心率，提高了COPD患者長期家庭氧療的依從性。LIU等［32］對(duì)居家COPD患者進(jìn)行基于手機(jī)應(yīng)用程序的家庭耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃干預(yù)，提高了其居家康復(fù)鍛煉的依從性。

3 互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于COPD管理中存在的問題

3.1 信息質(zhì)量參差不齊 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展，其已成為了患者獲取醫(yī)療信息資源的重要途徑，任何注冊(cè)用戶均可以將視頻發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)，信息的質(zhì)量難以保證［6，40-41］。研究表明，有57.4%的COPD健康教育視頻是由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或組織發(fā)布，而被評(píng)為高質(zhì)量的視頻占69.1%，然而僅有18.7%的COPD患者能區(qū)分互聯(lián)網(wǎng)上提供的高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源［6，42］。醫(yī)療信息質(zhì)量的高低會(huì)影響所獲取COPD相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)確性，降低治療決策輔助效果。

3.2 患者信息安全缺乏保障 便捷、免費(fèi)、共享是互聯(lián)網(wǎng)的核心思想，讓患者實(shí)現(xiàn)信息共享及溝通的同時(shí)，患者信息安全管理方面也面臨巨大挑戰(zhàn)，增加了患者對(duì)個(gè)人隱私安全的擔(dān)憂［43］。平臺(tái)流通和醫(yī)療數(shù)據(jù)信息存儲(chǔ)包含了大量COPD患者疾病相關(guān)的隱私，開放的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、第三方二次開發(fā)應(yīng)用程序及不完善的移動(dòng)設(shè)備等均是導(dǎo)致患者信息被竊取和泄露的高危因素，也是“互聯(lián)網(wǎng)+”疾病管理模式中安全基礎(chǔ)的薄弱環(huán)節(jié)［44-45］。

4 小結(jié)與展望

我國互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用尚處于起步階段，應(yīng)用領(lǐng)域較窄，多集中于對(duì)延續(xù)護(hù)理的研究，在急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期篩查平臺(tái)構(gòu)建、COPD分級(jí)診療信息平臺(tái)構(gòu)建方面研究較少。因此，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步探討：（1）開發(fā)并不斷完善COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期篩查平臺(tái)，篩查、遠(yuǎn)程管理COPD患者；同時(shí)開發(fā)和優(yōu)化患者終端設(shè)備，以提高COPD的確診率；（2）完善分級(jí)診療移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)及輔助診療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)COPD患者資料信息共享，以便更好地開展分級(jí)診療活動(dòng)；（3）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)在線信息安全管理，確保患者信息獲取的可及性和準(zhǔn)確性，降低患者信息丟失和泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：楊珍嬌負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集整理、撰寫論文及修訂；白晶負(fù)責(zé)文章英文的修訂；譚桂蓉、張小芳參與資料收集整理；崔妙玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審校。

本文無利益沖突。