老視的鞏膜手術(shù)研究進(jìn)展

林啟 袁晴 邵毅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

老視俗稱老花眼，傳統(tǒng)的理論認(rèn)為老視是由于晶狀體隨年齡的增加逐漸變硬，睫狀肌收縮減弱，造成睫狀肌調(diào)節(jié)晶狀體聚焦的能力下降，是一種自然的老化現(xiàn)象。然而，最近的研究表明，隨著眼睛的老化，眼睛的其他組織如玻璃體膜、外周的脈絡(luò)膜、睫狀肌、鞏膜結(jié)締組織和睫狀小帶等都有許多變化，這可能導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能障礙〔1，2〕。

老視發(fā)病的平均年齡是42歲，此后20年會出現(xiàn)顯著、漸進(jìn)下降。青少年約有13屈光度(D)的主觀調(diào)節(jié)，40歲平均只保留6 D，50歲為2 D。根據(jù)Donder曲線，40～50歲每年損失近0.25 D，在60歲之前，平均為1 D〔3〕。據(jù)估計(jì)〔4〕，2005年全球未加矯正的老視患者為4.1億。在富裕國家，老視矯正和治療很方便，而在第三世界國家的經(jīng)濟(jì)區(qū)域，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對于未矯正的屈光不正和老視失明的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，已造成了社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔5〕。老視還對國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)產(chǎn)生了巨大影響，使全球GDP損失約250億美元(1 780億元人民幣)〔6〕。

老視通常根據(jù)Helmholtz調(diào)節(jié)理論來定義，在這種理論中，晶狀體的彈性喪失導(dǎo)致了調(diào)節(jié)能力的降低，從而導(dǎo)致老視〔7〕。老視可以用框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜手術(shù)或人工晶體(IOL)治療。前兩者是傳統(tǒng)的治療方法〔8〕，但這兩種方法都沒有恢復(fù)對老視的真正調(diào)節(jié)。

對于老視的真正病因或晶狀體的調(diào)節(jié)能力喪失的治療是有限制的。首先，早期嘗試治療老視是通過改變角膜或晶狀體的屈光力來實(shí)現(xiàn)多聚焦或改變非球面性來實(shí)現(xiàn)。角膜老視矯正術(shù)，如準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)，試圖通過操縱眼睛的光學(xué)性質(zhì)、非球面性和誘導(dǎo)高階畸變，創(chuàng)造出多焦角膜〔9〕，而IOL的替代可能包括多焦點(diǎn)和非球面鏡片。這些視力矯正手術(shù)可能會影響距離視力，并降低兩角和立體視覺〔10〕。用外科手術(shù)進(jìn)行這些修正會帶來衰退、瘢痕和夜視等額外的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。這些治療方法的目的僅僅是為了增強(qiáng)假性調(diào)節(jié)的能力，因?yàn)槠淇梢源龠M(jìn)充足的深度聚焦〔12〕，而不是同時(shí)恢復(fù)真正的調(diào)節(jié)或假性調(diào)節(jié)的能力。

真正的調(diào)節(jié)能力是指在看近物的時(shí)候眼睛通過調(diào)節(jié)晶狀體的聚焦長度來看清物體的能力。在真正的調(diào)節(jié)過程中，睫狀肌收縮，睫狀小帶松弛，使晶狀體恢復(fù)到更自然的凸形〔13〕。此外，睫狀肌、晶狀體上的帶狀張力及彈性脈絡(luò)膜的作用，在預(yù)拉伸、非調(diào)節(jié)狀態(tài)和調(diào)節(jié)狀態(tài)，都在整個(gè)調(diào)節(jié)復(fù)合物的調(diào)節(jié)范圍內(nèi)和生物力學(xué)功能上起到復(fù)雜的作用〔2〕。此外，隨著我們年齡的增長，會產(chǎn)生生物力學(xué)上的不正?，F(xiàn)象，這表現(xiàn)為老視，造成了一種對雙眼視覺的調(diào)節(jié)障礙，這進(jìn)一步復(fù)雜化了老視的視覺障礙〔14〕。

有學(xué)者將功能失調(diào)性晶狀體綜合癥(DLS)描述為一種確定性模型，用來描述老化了的晶狀體的特征〔15〕。在DLS第一階段，晶狀體變得更加僵硬和靈敏度減弱；在第二階段，對比靈敏度喪失，更高階的畸變和光散射通常會影響夜視功能；在第三階段，晶狀體混濁更為顯著，會嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，這個(gè)階段常并發(fā)白內(nèi)障。鞏膜手術(shù)在很大程度上能有效維持晶狀體的形狀，但必須明確晶狀體透明，沒有任何渾濁及與年齡相關(guān)的損傷原因。處于DLS第一階段的患者最有可能通過鞏膜手術(shù)獲得最大改善。然而，鞏膜手術(shù)也可改善第二階段患者的病情。因此，DLS與鞏膜手術(shù)的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

1 鞏膜外科手術(shù)的背景回顧

盡管有不同的治療方法來恢復(fù)假性調(diào)節(jié)，但仍有必要進(jìn)行治療以恢復(fù)真正的調(diào)節(jié)，并與老視的假性調(diào)節(jié)相結(jié)合。鞏膜外科手術(shù)有可能實(shí)現(xiàn)這一要求，且比其他更具侵襲性的治療老視的方法有一些優(yōu)勢。首先，鞏膜手術(shù)偏離了視力矯正(矯正視力缺陷)的范式，目的是恢復(fù)眼睛的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)生理功能，其視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)較低，因?yàn)槭中g(shù)不涉及角膜、視軸和晶狀體，這允許在其他矯正方法(如白內(nèi)障手術(shù))之后或與之聯(lián)合進(jìn)行鞏膜手術(shù)〔16，17〕。

2 鞏膜外科手術(shù)的歷史

20世紀(jì)70年代，F(xiàn)yodorov等〔18〕用放射狀角膜切開術(shù)(RK)徑向或輪輻穿過角膜治療近視。Thornton〔19〕后來將RK手術(shù)擴(kuò)展到鞏膜，采用前睫狀鞏膜切開術(shù)(ACS)，在ACS中，放射狀的切口是在覆蓋睫狀肌的鞏膜上。其目的是增加晶狀體和睫狀肌之間的距離，收緊睫狀小帶，提高調(diào)節(jié)能力。觀察發(fā)現(xiàn)ACS的調(diào)節(jié)功能略有改善。然而，也可有0.5 D的近視漂移。調(diào)節(jié)改善是暫時(shí)的，在12個(gè)月后剩下的調(diào)節(jié)幅度為0.8 D〔20〕。為了減輕這種衰退，F(xiàn)ukasaku等〔21〕在ACS中聯(lián)合使用了硅樹脂植入物。不過這些治療方法已不再被使用。

3 鞏膜植入物

鞏膜植入物是基于Schachar等〔22〕所描述的調(diào)節(jié)模型，隨著年齡的增加，晶狀體赤道部與睫狀環(huán)之間空間距離縮短，前放射狀睫狀肌纖維張力減小，作用于晶狀體赤道部的牽張力下降，因而調(diào)節(jié)變得日益困難，出現(xiàn)老視。這種模型仍存在爭議，其不同于被廣泛接受的Hemholtz調(diào)節(jié)模型〔7〕。Schachar等〔22〕首先使用的植入物是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)棒來擴(kuò)大鞏膜，被稱為植入擴(kuò)張帶的鞏膜擴(kuò)張術(shù)(SEBs)。SEBs在恢復(fù)調(diào)節(jié)方面確實(shí)取得了一些成功，但患者滿意度較低，最終未被采用〔23，24〕。

即使有早期的失敗，但使用移植體來擴(kuò)大鞏膜和睫狀肌之間的區(qū)域仍是一個(gè)活躍的研究領(lǐng)域〔25〕。可視性微嵌鞏膜植入物，最新版的PresView仍是唯一的帶有CE標(biāo)記的鞏膜植入物，目前正在接受美國聯(lián)邦藥物管理局(FDA)的臨床試驗(yàn)〔26〕。這種植入物旨在提升鞏膜和睫狀肌，以收緊穩(wěn)定晶狀體的小帶纖維〔27〕。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)對80例患者的視覺功能進(jìn)行了主觀評價(jià)。參與者被要求描述術(shù)前和術(shù)后自然狀態(tài)下的視力，在術(shù)前，4%的患者在閱讀報(bào)紙時(shí)至少報(bào)告了“可接受”的視力，在術(shù)后24個(gè)月，提高到76%。大約83%的病人能夠完成近距離工作任務(wù)(如閱讀報(bào)紙、價(jià)格和藥品標(biāo)簽)，而不用近視眼鏡〔28〕。2014年提出了來自同一臨床試驗(yàn)的距離校正近視力(DCNVA)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，93%的患者眼睛有0.3 logMAR(20/40 Snellen)或更好〔29〕。

雖然早期的可治療性臨床試驗(yàn)結(jié)果似乎很有希望，但接受這一手術(shù)的患者有很大風(fēng)險(xiǎn)。由于植體的機(jī)械血管壓迫可能發(fā)生前節(jié)缺血(ASI)，如結(jié)膜下糜爛、中度至重度結(jié)膜出血、植體感染及眼內(nèi)炎。另外，移植體可能會移位〔30，31〕。其他的治療方案可能對患者更安全。

4 鞏膜的激光切開術(shù)

Lin等〔32〕用激光鞏膜切除術(shù)(LAPR)治療老視。有文獻(xiàn)報(bào)道，LAPR矯治老視可獲得良好的視力〔32〕。Tan等〔33〕報(bào)道，LAPR矯治老視效果較好，術(shù)后眼調(diào)節(jié)幅度增加，遠(yuǎn)視力不受影響，但遠(yuǎn)期效果尚難以確定。

鞏膜睫狀體激光前切除術(shù)(LaserACE)是目前唯一的鞏膜激光微切除手術(shù)，最近完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)〔34〕。LaserACE是基于視覺動(dòng)力學(xué)(VisioDynamics)理論，是老視的生物力學(xué)模型〔35〕。VisioDynamics理論認(rèn)為，老視并不是屈光不正或調(diào)節(jié)完全喪失，而是一種由結(jié)構(gòu)/機(jī)械、細(xì)胞外/細(xì)胞內(nèi)及眼睛的生理方面所限制的老化疾病。一種更好的治療老視的方法可能是解決這些與年齡相關(guān)的變化，而不是增加眼球的鞏膜直徑，因?yàn)樵黾屿柲ぶ睆娇赡軙鸩槐匾纳锪W(xué)效應(yīng)〔36〕。眼睛的老化和睫狀小帶的進(jìn)一步硬化可能也會導(dǎo)致老視〔37〕。在玻璃體帶狀系統(tǒng)中也是隨著年齡的增長調(diào)節(jié)能力喪失的原因之一〔38〕?？紤]到許多調(diào)節(jié)能力下降的原因，老視可以更好地描述為與年齡有關(guān)的變化。

簡言之，使用Er：YAG激光在鞏膜上形成微切口(微孔，直徑為600 μm)，其厚度達(dá)到了鞏膜厚度的85%～90%(500～700 μm)。微切口在3個(gè)關(guān)鍵解剖部位和生理學(xué)重要區(qū)域的4個(gè)斜視角進(jìn)行〔35〕。3個(gè)關(guān)鍵部位距離解剖學(xué)角膜緣(AL)0.5～5.5 mm：①在睫狀肌點(diǎn)處的鞏膜突(距離AL 0.5～1.1 mm)；②中間睫狀體(距離AL 1.1～4.9 mm)；③插入睫狀體的縱向肌纖維，在玻璃體后部小帶插入處，恰好在鋸齒緣的前方(距離AL 4.9～5.5 mm)〔35〕。在基質(zhì)中，既有正硬度(剩余的間質(zhì)組織)也有負(fù)硬度(去除了的組織或微孔)。在這些組織產(chǎn)生的差異硬度增加了鞏膜組織在睫狀肌收縮期間的可塑性和依從性，從而改善了調(diào)節(jié)器官的調(diào)節(jié)效率。LaserACE的主要危險(xiǎn)因素是鞏膜意外微穿孔，可以通過膠原生物基質(zhì)緩解。如果發(fā)生微穿孔，眼壓可能會暫時(shí)降低。非持續(xù)性輕度結(jié)膜下出血也是風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)臨床研究隨訪數(shù)據(jù)顯示，在術(shù)后24個(gè)月，單眼未矯正視力(UNVA)、雙眼DCNVA均較術(shù)前改善，83%的病人DCNVA也明顯改善，立體視也得到了改善，沒有任何并發(fā)癥，如喪失最佳矯正視力(BCVA)、黃斑囊樣水腫(CME)或持續(xù)性低眼壓〔39〕。

隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，如波前像差測量法可以客觀評估視覺表現(xiàn)。光學(xué)傳輸函數(shù)視覺條紋(VSOTF)是一種預(yù)測患者視力的光學(xué)波前誤差的測量方法〔40〕，0.12的VSOTF大約與0.2 logMAR相關(guān)，而0.3的VSOTF大約與0 logMAR 相關(guān)。VSOTF可以通過創(chuàng)建一個(gè)直通焦點(diǎn)曲線來計(jì)算離焦函數(shù)〔41〕。

射線追蹤像差儀在遠(yuǎn)處和近目標(biāo)點(diǎn)上客觀地比較了折射和高階像差，并可用于確定真正的調(diào)節(jié)、有效的焦點(diǎn)范圍(EROF)和假性調(diào)節(jié)。EROF是可接受的模糊焦點(diǎn)范圍包括真正的調(diào)節(jié)和假性調(diào)節(jié)。真正的調(diào)節(jié)能力等于遠(yuǎn)距和近距客觀聚焦深度(DoF)曲線射線追蹤折射的差值。

在另一項(xiàng)研究中〔42〕，利用射線追蹤像差法產(chǎn)生兩種不同的掃描方法，通過聚焦曲線客觀評估接受LaserACE手術(shù)到術(shù)后長達(dá)13年的老視患者假性調(diào)節(jié)和真實(shí)調(diào)節(jié)值，顯示瞳孔收縮可以增強(qiáng)DoF測量值。對于所有患眼，焦點(diǎn)的有效范圍平均值高于術(shù)前且DoF增加。在真正的調(diào)節(jié)環(huán)境中，1/4 D增加對應(yīng)近視力的一個(gè)單線改善。假性調(diào)節(jié)也得到了近似于1/4 D的改進(jìn)。術(shù)后13年，激光ACE術(shù)后恢復(fù)調(diào)節(jié)0.5 D具有臨床意義，UNVA也相應(yīng)增加。在術(shù)后13年66%患者的UNVA是20/20甚至更好。在所有患眼中，術(shù)后未矯正遠(yuǎn)視力為20/40甚至更好，而83%的患眼有+1.25 D甚至更大?？赡苓@些病人有潛在的遠(yuǎn)視，因此，在LaserACE術(shù)后恢復(fù)的調(diào)節(jié)能力可以糾正這些患者的遠(yuǎn)視度，從而改善視力〔43〕。這些患者都有先前的激光視力矯正(LVC)。由于LaserACE不觸及視軸，這些患者能夠通過組合調(diào)節(jié)和假性調(diào)節(jié)，在不影響LVC的情況下，動(dòng)態(tài)實(shí)現(xiàn)接近視覺效果。

與其他老視治療相比，LaserACE有許多優(yōu)點(diǎn)。患者通過減少對框架眼鏡和隱形眼鏡的依賴，體驗(yàn)到生活質(zhì)量的提高。與角膜手術(shù)不同，眼睛的光學(xué)元件(角膜、晶狀體、前房和視網(wǎng)膜)保持不變。眼睛的非球面不被操縱，沒有引入多焦點(diǎn)，且保持眼睛的靜止幾何形狀。此外，眼部的生理變化，改善了真實(shí)調(diào)節(jié)和假性調(diào)節(jié)及擴(kuò)大的EROF。晶狀體增加的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)眼部生物運(yùn)輸和視覺功能。降低眼硬度不僅會影響老視的發(fā)展，還可能影響青光眼和年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)的發(fā)展，從而提高眼的壽命〔37〕。盡管對北美患者來說尚不適用，但LaserACE手術(shù)有可能擴(kuò)大EROF，恢復(fù)真實(shí)調(diào)節(jié)和假性調(diào)節(jié)，并提高老視的生活質(zhì)量。

綜上，鞏膜外科手術(shù)仍然是恢復(fù)真假生理調(diào)節(jié)相結(jié)合的一種選擇，同時(shí)也是改善老視焦點(diǎn)的有效范圍之一。對于早期老視，由于低侵入性和非視軸侵犯性，晶狀體仍然能保持透明，故鞏膜手術(shù)有望成為早期老視患者的黃金標(biāo)準(zhǔn)。此外，新的診斷和成像技術(shù)能更好地量化這些技術(shù)的結(jié)果和機(jī)制。