宮頸炎的診治

王雪梅 孫建華

子宮頸炎是指子宮頸部的炎癥。這種炎癥主要累及子宮頸內(nèi)腺體的柱狀上皮細(xì)胞，但也能累及外宮頸的鱗狀上皮。子宮頸炎可能是感染性或非感染性病因所致，可為急性或慢性。急性子宮頸炎通常是由感染(如衣原體、淋球菌)引起，但是較大部分病例無(wú)法確定具體是哪種感染。慢性子宮頸炎通常系非感染性病因所致。臨床需重視子宮頸炎，因?yàn)樗芟蛏下右鹱訉m內(nèi)膜炎或盆腔炎性疾病(PID)，相關(guān)病原體可傳播給性伴侶，且在妊娠女性中，可通過(guò)感染胎兒、胎盤、羊水、蛻膜或羊膜而引起妊娠期和(或)新生兒并發(fā)癥。此外，子宮頸炎還可能引起人類免疫缺陷病毒1型(HIV-1)的感染與排泌風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

急性子宮頸炎

1 病因

1.1 感染 最常見(jiàn)的病原體為沙眼衣原體(通常是血清型D-K)和淋病奈瑟菌，但存在這些感染的女性中只有較小部分會(huì)發(fā)生子宮頸炎，衣原體子宮頸炎比淋球菌子宮頸炎更常發(fā)生，兩者都主要累及子宮頸內(nèi)膜的柱狀上皮。少數(shù)病例由單純皰疹病毒(HSV)和陰道毛滴蟲(chóng)引起，但這兩者主要累及外宮頸的鱗狀上皮。在一小部分結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎女性中，結(jié)核病會(huì)累及子宮頸。生殖器支原體可能也是一種重要的病原體?，F(xiàn)已認(rèn)為，細(xì)菌性陰道病和鏈球菌(A組)也是急性子宮頸炎的病因。細(xì)菌性陰道病不太可能引起單純的子宮頸炎，而不伴有陰道相關(guān)表現(xiàn)。在生殖道中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)人型支原體、解脲脲原體和B組β-溶血性鏈球菌，但可證明它們引起子宮頸炎的證據(jù)微乎其微。已有病例報(bào)告報(bào)道了與其他感染因素，如細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲(chóng)相關(guān)的子宮頸炎。沒(méi)有證據(jù)表明人乳頭瘤病毒(HPV)感染會(huì)引起子宮頸炎癥，但它可引起其他組織學(xué)改變，如宮頸上皮內(nèi)瘤變。

1.2 非感染性病因 非感染性子宮頸炎通常是由機(jī)械性或化學(xué)性刺激引起的。機(jī)械性刺激的來(lái)源包括手術(shù)器械或異物，如子宮托、陰道隔膜、衛(wèi)生棉條、子宮帽及宮內(nèi)避孕裝置上的線所致的創(chuàng)傷?；瘜W(xué)刺激可由暴露于乳膠制品、陰道灌洗或避孕膏所引起。子宮頸炎的其他非感染性病因包括放射治療和全身性炎癥性疾病，如Behcet綜合征。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀和體征 相當(dāng)一部分患有子宮頸炎的女性是無(wú)癥狀的，其子宮頸炎可能是在體格檢查中被偶然檢出。當(dāng)子宮頸炎出現(xiàn)癥狀時(shí)，常常呈非特異性。所有子宮頸炎女性均有以下表現(xiàn)：陰道膿性或黏液膿性分泌物和(或)月經(jīng)間期或性交后出血。部分女性還伴有下列表現(xiàn)中的一種或多種：排尿困難、尿頻；性交痛；外陰陰道刺激感。泌尿系統(tǒng)癥狀通常是共存的尿道感染所致，宮頸衣原體感染女性患者中約有15%會(huì)同時(shí)發(fā)生尿道感染。在沒(méi)有上生殖道感染(子宮內(nèi)膜炎或PID)及HSV感染時(shí)，極少出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱。

2.2 體格檢查 外宮頸有膿性或黏液膿性分泌物和(或)子宮頸內(nèi)管有類似滲出物。另一主要體征是插入棉拭子或滌綸拭子引起的輕微創(chuàng)傷常會(huì)造成脆性出血。此外，宮頸可能會(huì)發(fā)紅、水腫，可能有宮頸舉痛(一種非特異性體征，提示同時(shí)存在PID)。

3 診斷

根據(jù)是否存在以下兩點(diǎn)可在臨床上診斷急性子宮頸炎：宮頸膿性或黏液膿性分泌物；用拭子輕輕觸碰宮頸區(qū)域容易引起持續(xù)的宮頸內(nèi)出血(脆性)。

若根據(jù)子宮頸檢查的結(jié)果懷疑子宮頸炎，應(yīng)行進(jìn)一步評(píng)估來(lái)確定病因和排除PID。該評(píng)估包括：檢測(cè)有無(wú)衣原體和淋球菌；檢測(cè)有無(wú)細(xì)菌性陰道病和陰道滴蟲(chóng)病；通過(guò)盆腔器官雙合診排除PID。通常采用培養(yǎng)法，有建議用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAAT)檢測(cè)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體?？捎藐幍酪菏米?首選標(biāo)本)、宮頸內(nèi)樣本(用拭子輕壓宮頸內(nèi)管側(cè)壁，同時(shí)旋轉(zhuǎn)之以獲得細(xì)胞)進(jìn)行檢測(cè)，若無(wú)法使用陰道窺器，還可用陰道拭子樣本或尿液行檢測(cè)。生殖器支原體的診斷性檢測(cè)尚未獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證，也尚未被廣泛應(yīng)用。通常采用培養(yǎng)法或核酸檢測(cè)法。顯微鏡檢查(濕片法)和陰道pH值測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性陰道病。顯微鏡檢測(cè)陰道毛滴蟲(chóng)的敏感性相對(duì)較低(約為50%)，因此有癥狀的子宮頸炎患者若顯微鏡檢查呈陰道毛滴蟲(chóng)陰性，還應(yīng)通過(guò)培養(yǎng)、基于抗原的方法或NAAT行進(jìn)一步檢測(cè)。NAAT比其他檢測(cè)方法敏感，并可與衣原體和淋球菌檢測(cè)使用同一份篩查標(biāo)本。

子宮頸炎的診斷性評(píng)估無(wú)需組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，若行該檢查，則急性病變的鏡下表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、充血，且其炎細(xì)胞浸潤(rùn)以中性粒細(xì)胞為主。慢性病變的炎細(xì)胞浸潤(rùn)以圓形細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞)為主，常見(jiàn)鱗狀上皮化生，且可能存在間質(zhì)纖維化和肉芽組織。

4 治療

目的是減輕癥狀和預(yù)防上生殖道感染。

4.1 經(jīng)驗(yàn)性治療 大多數(shù)子宮頸炎患者應(yīng)在初始評(píng)估時(shí)就接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，而不必等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，尤其是在隨訪不確定和使用了非NAAT的、敏感性相對(duì)較低的診斷性檢測(cè)時(shí)。

宮頸炎的經(jīng)驗(yàn)性治療方案至少應(yīng)覆蓋衣原體，尤其是對(duì)于≤25歲的女性，因?yàn)橐略w感染的患病率在該年齡組最高。衣原體感染的其他危險(xiǎn)因素有：年齡＜25歲；有新的性伴侶或＞1個(gè)性伴侶；陰莖套的使用情況前后不一。

根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)的性傳播疾病治療指南推薦，若患者感染淋病的風(fēng)險(xiǎn)較高或當(dāng)?shù)氐牧懿』疾÷瘦^高，則還應(yīng)增加對(duì)淋球菌的治療。界定患病率是否“高”的閾值尚不清楚，但考慮到不治療感染的后果和完成治療較為容易(即單劑療法)，大多數(shù)專家贊成將＞5%的患病率定義為“高”。

即使患者沒(méi)有明顯的性傳播感染高風(fēng)險(xiǎn)，若擔(dān)心隨訪其檢查結(jié)果存在問(wèn)題，或患者有衣原體或淋球菌感染的危險(xiǎn)因素或近期感染史，亦或當(dāng)?shù)亓芮蚓蛞略w感染的患病率較高，則也應(yīng)對(duì)這兩種病原體進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

一般來(lái)說(shuō)，患者及其性伴侶在治療完成(單劑療法治療后7 d或7 d治療方案完成之后)之前應(yīng)避免性交?；颊咝园閭H的治療、隨訪和管理取決于診斷性檢查的結(jié)果。

4.2 對(duì)特定感染的治療 應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和顯微鏡檢查結(jié)果來(lái)指導(dǎo)治療。

淋球菌：推薦頭孢曲松250 mg單劑量肌內(nèi)注射或頭孢克肟400 mg，單次口服。當(dāng)肌內(nèi)注射頭孢曲松時(shí)，可用鹽酸利多卡因作為稀釋液以減輕注射帶來(lái)的不適。美國(guó)CDC推薦：無(wú)論是否存在衣原體共感染情況，均應(yīng)在頭孢曲松的基礎(chǔ)上加用阿奇霉素治療。不宜選用多西環(huán)素，因?yàn)閷?duì)其的耐藥性正日漸增加。由于淋球菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥率日漸增加，故不應(yīng)使用該藥。

衣原體：治療選擇阿奇霉素1 g頓服，或多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，連服7 d；或紅霉素500 mg，4次/d，連服7 d；或氧氟沙星300 mg，2次/d，連服7 d；或左氧氟沙星500 mg，1次/d，連服7 d；或莫西沙星400 mg，1次/d，連服7 d。

陰道毛滴蟲(chóng)：治療方案為：甲硝唑或替硝唑2 g頓服；或甲硝唑400 mg口服，2次/d，連服7 d。應(yīng)對(duì)患者的性伴侶進(jìn)行治療。

HSV：阿昔洛韋400 mg口服，3次/d；或200 mg口服，5次/d。泛昔洛韋250 mg口服，3次/d。伐昔洛韋1 000 mg口服，2次/d。

4.3 性伴侶 對(duì)于有衣原體、淋球菌或陰道滴蟲(chóng)病的女性的性伴侶，也應(yīng)就這些性傳播感染進(jìn)行治療。為避免再感染，患者及其性伴侶應(yīng)在治療完成之前應(yīng)避免性交。

4.4 由異物(物質(zhì))接觸致病的女性 若患者的子宮頸炎可能與異物(物質(zhì))接觸相關(guān)，那么去除相關(guān)誘因?？删徑庋装Y。因此，應(yīng)停用化學(xué)清洗劑、陰道用避孕藥和除臭劑及子宮托，且應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪以觀察有無(wú)療效。

4.5 組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎癥的無(wú)癥狀女性 若無(wú)癥狀女性在接受宮頸活檢以評(píng)估宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸炎的組織學(xué)證據(jù)但無(wú)臨床證據(jù)，則不需治療。根據(jù)炎癥表現(xiàn)判斷特定感染常常很困難。雖然淋巴濾泡性(上皮下出現(xiàn)淋巴濾泡)子宮頸炎可提示衣原體性子宮頸炎，但不具有診斷意義；淋巴濾泡性子宮頸炎也可見(jiàn)于非感染性子宮頸炎。該情況下需行診斷性檢查來(lái)證實(shí)或排除特定感染并指導(dǎo)治療。宮頸細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥也不能構(gòu)成治療指征。細(xì)胞學(xué)涂片見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞屬正常，不應(yīng)誤診為炎癥。

5 隨訪

建議所有接受衣原體、淋球菌或陰道滴蟲(chóng)病評(píng)估的患者檢測(cè)HIV和梅毒。衣原體和淋病是否治愈通常無(wú)需檢測(cè)，除非在使用其他治療方案之后癥狀持續(xù)存在或患者發(fā)生妊娠。不過(guò)，考慮到人群中此類感染具有高復(fù)發(fā)率，故推薦在此類性傳播感染確診后3～6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

慢性子宮頸炎

慢性子宮頸炎多由急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，常因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸黏膜內(nèi)形成慢性炎癥，也有的患者無(wú)急性宮頸炎癥狀，直接發(fā)生慢性宮頸炎。也有學(xué)說(shuō)認(rèn)為，慢性宮頸炎系非感染性病因所致。

1 臨床表現(xiàn)

慢性子宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多。由于病原體、炎癥的范圍及程度不同，分泌物的量、性質(zhì)、顏色及氣味也不同。急性感染時(shí)癥狀與急性宮頸炎類似。婦科檢查可見(jiàn)宮頸有不同程度的內(nèi)膜外移、肥大、充血、水腫，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)可見(jiàn)息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫，且可能存在潰瘍，少數(shù)患者存在子宮頸內(nèi)黏液膿性分泌物。

2 診斷

慢性宮頸炎明確病原體常常較困難，檢測(cè)方法同急性宮頸炎，同時(shí)可利用TCT、超聲、陰道鏡等輔助檢查手段。

3 治療

慢性宮頸炎如無(wú)異常癥狀可無(wú)需治療，但需排除宮頸上皮內(nèi)病變或?qū)m頸惡性病變。如有陰道分泌物增多，可考慮陰道局部用藥如中藥栓劑或干擾素栓，必要時(shí)手術(shù)治療。