應(yīng)用唐宗?！夺t(yī)學(xué)見能》三方痹證治驗(yàn)

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1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023； 2.廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510378

1 唐宗海及其著作《醫(yī)學(xué)見能》簡(jiǎn)介

唐宗海，字容川，清末著名醫(yī)家，其對(duì)血癥學(xué)、醫(yī)易理論、本草、中西醫(yī)匯通等皆有獨(dú)到的闡發(fā)，代表作有《血證論》、《醫(yī)易通說》、《本草問答》、《醫(yī)學(xué)見能》等。其著作《血證論》為我國(guó)第一部血證專著[1]，對(duì)后世影響最為深遠(yuǎn)。

筆者祖父霍耀池為近代廣州著名醫(yī)武結(jié)合的傷科醫(yī)家、武術(shù)家[2]，生平擅長(zhǎng)使用唐宗海醫(yī)方治療傷科痹痛，多有奇效?；粢匾蟮茏邮毂场夺t(yī)學(xué)見能》，對(duì)該書醫(yī)理多有闡發(fā)[3]，指出其具有辨證扼要，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，用藥平正，療效顯著的特點(diǎn)。

唐宗海除醫(yī)技精湛外，亦精通詩文，極有才華，曾以進(jìn)士出身授禮部主事[4]，《醫(yī)學(xué)見能》從治則到方劑多以七絕寫成，例如論關(guān)節(jié)掣動(dòng)的治則，“筋脈從來貴潤(rùn)柔，哪堪風(fēng)火兩相仇，相仇故爾相牽引，須向肝脾問厥由”言簡(jiǎn)意賅指出關(guān)節(jié)屈伸不利不離風(fēng)火合邪，需肝脾論治的學(xué)術(shù)思想。作者優(yōu)秀的文字歸納能力和用韻使讀者閱讀此書朗朗上口，有終身難忘之感。當(dāng)代上海名醫(yī)秦伯未亦甚愛此書，評(píng)為“辭簡(jiǎn)理周，最有功于濟(jì)世”[5]，加以批校。

筆者自幼從家父背誦此書。從醫(yī)后師承于嶺南傷科泰斗何竹林代表性傳承人(廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“西關(guān)正骨”代表性傳承人)李主江醫(yī)師及廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科劉明偉教授，二師以學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)筆者對(duì)此書醫(yī)方加減治療痹痛癥其效更彰。下文分享運(yùn)用《醫(yī)學(xué)見能》所載醫(yī)方治療痹痛醫(yī)案三則。

2 痹證病機(jī)及治法簡(jiǎn)介

臨床上非外傷性的肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木重著、伸屈不利的癥狀多可納入“痹證”范疇。《素問·痹證論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄夺t(yī)門法律》曰：“非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天所稟腎氣衰薄”。這些論述說明了痹證乃風(fēng)寒濕邪乘虛而至，入侵肌表、循經(jīng)走絡(luò)、流注關(guān)節(jié)，阻遏氣血的病機(jī)。吾師劉明偉教授認(rèn)為人體骨與軟組織內(nèi)的血循環(huán)是一種動(dòng)態(tài)平衡，若此平衡被外來邪氣破壞必致骨內(nèi)循環(huán)障礙，表現(xiàn)為骨內(nèi)靜脈回流受限，引起骨內(nèi)壓升高。這不僅是骨關(guān)節(jié)病癥狀的主因，亦是引起疼痛的原因[6]。該病之本是正虛血瘀，標(biāo)是風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲，兩者形成惡性循環(huán)。

因應(yīng)如上病機(jī)，廣州傷科醫(yī)家霍耀池治療痹痛常用《醫(yī)學(xué)見能》三方。一為五物逐瘀湯；二為利濕燥筋湯；三為加味固胎丸。以上三方均以常見藥組成，標(biāo)本同治，很好體現(xiàn)唐宗海醫(yī)方風(fēng)格特點(diǎn)。

吾師劉明偉教授指出治療骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)考慮脾胃是患者抗病能力和生存能力之基礎(chǔ)，必須重視顧護(hù)脾胃。如治膝痹中一旦出現(xiàn)脾胃受損的癥狀，即應(yīng)以固護(hù)脾胃為主，待胃氣健旺再繼續(xù)服治痹方[7]。此與《醫(yī)學(xué)見能》觀點(diǎn)一致。唐宗海撰歌曰“足居下部腎之分，又屬陽明貫大筋，寒熱腫痛需細(xì)辨，總于胃腎問原因”，告誡后人治療腰腿病不能一味妄滋腎精，胃與腎的重要性應(yīng)放在同等地位考量。

3 唐宗海醫(yī)方治案

3.1 五物逐瘀湯治手腕痹痛 曾某，女，32歲，右手大拇指根部及手腕疼痛。半年前生育小孩，坐月出院后出現(xiàn)右手大拇指根部及手腕疼痛三月，加重一周。自行口服布洛芬片，熱敷手腕，其效不顯?，F(xiàn)右手拇指不能下壓和彎曲，疼痛拒按，舌體絳紅，苔薄白，脈弦，大便干，兩日一解。抱嬰多，半年前斷乳，斷乳前有乳腺不通史。辨證：血虛血瘀，濕邪入絡(luò)。治法：補(bǔ)血活血，利濕通絡(luò)。處方為五物逐瘀湯加秦艽：當(dāng)歸10 g，黃芪30 g，薏苡仁15 g，桂枝10 g，炙甘草5 g，秦艽30 g，生姜三片，三劑，早一劑晚翻煎再服。

復(fù)診情況：三天后復(fù)診疼痛減輕，大便下行，守前方秦艽減量至15 g。三診時(shí)手拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)如常，不抱嬰時(shí)手不痛。效不更方，前后共9服而愈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按：五物逐瘀湯是治療氣虛血瘀，風(fēng)、寒、濕相合引起手及身痛拘急的方劑，歌曰“手及身疼風(fēng)濕痹，逐瘀湯內(nèi)用歸芪，薏仁除濕甘能緩，再用生姜與桂枝”。橈骨莖突狹窄性腱鞘發(fā)病部位為手陽明經(jīng)循行區(qū)域，手陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，故治療該病首當(dāng)氣血雙補(bǔ)以恢復(fù)陽明經(jīng)生理特點(diǎn)。醫(yī)家唐宗海有“血虛腕痛總因風(fēng)，和血艽歸地芍芎”之方(養(yǎng)血消風(fēng)湯，以四物湯為基礎(chǔ))，與此方均可治療腕痛癥，均著重“和血”而非祛風(fēng)。因風(fēng)藥多傷血，辛熱必傷陰，故歷代名醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

方中黃芪、當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，甘溫補(bǔ)血，補(bǔ)而不燥。四肢痛多用黃芪而不用人參原因有四：一因黃芪擅走不守，人參擅守，黃芪比人參更能通達(dá)肢體末端；二因黃芪有利濕作用，利于關(guān)節(jié)積液運(yùn)化；三因痛癥多因血虛，黃芪配當(dāng)歸有迅捷的生血作用；四因黃芪有退血虛生熱之效，關(guān)節(jié)炎往往伴隨關(guān)節(jié)發(fā)熱。

薏苡仁除濕宣痹是痹證要藥，用于風(fēng)濕痹證的關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，緩解經(jīng)脈痙攣，如宣痹湯。日本漢方學(xué)家大塚敬節(jié)用薏苡仁湯加桃仁防己治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛[8]103。《金匱》用薏苡仁附子湯治胸痹。

桂枝有解肌止痛、溫化水濕作用，為手足風(fēng)寒濕痹常用藥，因?yàn)橹Ω蓹M行手足，尤擅治上焦，故作引經(jīng)?！秱摗?74條指出“風(fēng)濕相搏，身體疼痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”伴隨“大便不硬，小便不利”時(shí)應(yīng)加桂枝[9]，大塚敬節(jié)治慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛腫脹的桂枝芍藥知母湯[8]79、治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛的薏苡仁湯均是桂枝在痹證中的典型應(yīng)用。

生姜是風(fēng)寒濕痹常用藥，清代醫(yī)家黃宮繡《本草求真》云生姜為水氣、濕瀉、血痹必用之藥[10]99。其用有三：祛風(fēng)寒，瀉濕邪此其一；脾主四肢，溫助脾陽此其二；除濕開導(dǎo)，逐陰行陽此為三。

五物逐瘀湯原方無秦艽。當(dāng)代醫(yī)家秦伯未主張?jiān)谠摲缴霞尤虢S、秦艽。秦艽祛風(fēng)濕，舒經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，養(yǎng)血榮筋，有風(fēng)藥中潤(rùn)劑之稱，擅治風(fēng)勝行痹、寒勝痛痹、濕勝著痹等風(fēng)濕痹痛，筋脈拘攣，手足不遂，關(guān)節(jié)紅腫疼痛。吾師李主江擅用何竹林經(jīng)驗(yàn)，以忍冬藤、桑枝、秦艽各30 g治療難治性濕熱痹痛，指出秦艽可用至30 g，重用時(shí)有痛隨便解之妙[11]144。姜黃破血行氣，溫經(jīng)止痛，長(zhǎng)于行肢臂而除痹痛，為上肢臂痛要藥，如蠲痹湯、姜黃湯主要治療肩背疼痛，今多用來治療肩周炎。該案因病位在腕，故僅用秦艽不用姜黃。

3.2 利濕燥筋湯治足拇指痹痛 李某，男，53歲，右腳足拇指疼痛1年，嚴(yán)重時(shí)不能著地，一年前某院檢查顯示尿酸高，診為“痛風(fēng)”，服用多種西藥及清熱去濕中藥，時(shí)有反復(fù)，一月食海鮮及喝酒后加劇，到某院再診療服西藥秋水仙堿及清熱去濕中藥，疼痛減輕不明顯且出現(xiàn)惡心嘔吐及腹瀉?，F(xiàn)右足拇趾疼痛拒按，略腫脹，活動(dòng)不利，舌質(zhì)淡嫩胖大，苔薄白而滑，脈弦滑。伴惡心嘔吐及腹瀉。有心悸病史。辨證：寒濕困脾，血脈瘀阻。治法：利濕通脈。處方為利濕燥筋湯加蒼術(shù)、芡實(shí)、忍冬藤、雞血藤：防己10 g，薏苡仁20 g，木瓜15 g，桂枝10 g，炙甘草5 g，蒼術(shù)20 g，芡實(shí)10 g，忍冬藤15 g，雞血藤20 g。三劑，早一劑晚翻煎再服。

復(fù)診情況：三天后復(fù)診反映疼痛逐漸減輕，已無腹瀉惡心，守前方去蒼術(shù)，三服。三診時(shí)足母趾關(guān)節(jié)腫脹消除，舌薄白略滑。沿用前方共12服而愈，隨訪一年無復(fù)發(fā)。

按：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病機(jī)為尿酸在血液中飽和后以尿酸鈉固態(tài)形式釋出后沉積在關(guān)節(jié)腔或瘀塞小血管而造成的急性炎癥。單用活血逐瘀法難以使血液中飽和的尿酸鈉消散，治法關(guān)鍵為給邪以出路。利濕燥筋湯關(guān)鍵是“利濕”二字，以防己、薏苡仁等通利小便，是治療寒濕瘀痹引起關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、腫脹疼痛的常用方，歌曰“四肢軟弱濕傷筋，木瓜防己草薏仁，行水總求能化氣，藥分佐使桂為君”。方中防己祛風(fēng)濕熱，止痛效果良好，尤善瀉下焦之濕，用于下肢濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液引起的關(guān)節(jié)腫脹尤為有效。

木瓜有轉(zhuǎn)筋作用，溫而不燥，消食生津，既可防祛濕藥過重引起的燥渴也能祛風(fēng)濕，且強(qiáng)于舒筋，用于緩解關(guān)節(jié)的屈伸不利和肌筋痙攣，項(xiàng)強(qiáng)拘急、腳氣腫痛、腹痛吐瀉等癥狀。患者出現(xiàn)體重節(jié)痛伴隨吐瀉的寒濕證型往往可用木瓜一藥同治。

利濕燥筋湯本無蒼術(shù)、芡實(shí)。但患者出現(xiàn)惡心嘔吐及腹瀉的脾胃濕盛癥狀(秋水仙堿常見副作用)，故加補(bǔ)脾止瀉藥。蒼術(shù)、芡實(shí)能健脾止瀉外還有良好祛濕治痹作用。蒼術(shù)是風(fēng)濕痹痛，腰膝疼痛、肢體疼痛、肢節(jié)酸痛常用藥，無論寒熱均可搭配使用，龔?fù)①t《萬病回春》云遍身疼痛須用蒼術(shù)、羌活為主[12]，典型如二妙散。芡實(shí)健脾祛濕，得陽明少陰之精氣，主治腰膝濕痹，陳士鐸配合薏苡仁為君治兩腿酸痛。《石室秘錄》完治法[13]21、偏治法[13]37均用薏苡仁加芡實(shí)配伍白術(shù)治腰痛。

忍冬藤與雞血藤為嶺南傷科名家何竹林常用藥配。忍冬藤為金銀花藤蔓，其通絡(luò)之力尤為突出，更兼清熱之功。雞血藤味苦甘溫，可補(bǔ)血行血，舒筋通絡(luò)，前人稱“有瘀可化，血虛可補(bǔ)”。兩藥寒溫相配，藥性趨于平和，對(duì)中老年血虛濕熱阻絡(luò)，腰腿掣痛者尤為適用。何竹林強(qiáng)調(diào)兩藥相配妙在用量[11]173。該案寒濕為主，虛熱為輕，故雞血藤為重，忍冬藤為輕。

另外，車前子利水道，除濕痹；葛根主諸痹，解諸毒，霍耀池對(duì)于小便色如濃茶，濕熱并重之痹證常加此兩味，或以利濕燥筋湯合《醫(yī)學(xué)見能》清熱滌腸湯(歸地黃前同滑澤，甘和梔樸煮湯成)、防風(fēng)竹茹湯(太陽痙病角弓張，葛根蔞根用最良)諸藥，可使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛隨二便減。

3.3 加味固胎丸治腰腿痹痛 林某，女，59歲，腰痛1年半加重一周。年半前家務(wù)勞作腰扭傷，初期疼痛較輕，后因未及時(shí)治療加重。到某院MR檢查為腰椎間盤突出癥，給予塞來昔布、仙靈骨葆膠囊治療，疼痛間有減輕，但反復(fù)發(fā)作。一周前無明顯誘因下疼痛加重，服前藥無效且見胃納、睡眠差?，F(xiàn)腰冷痛放射到腿痛，吹空調(diào)則痛感加重，得溫則減，胃納差，難以入睡，睡后易醒，疲倦，舌體胖嫩，苔白厚膩，脈沉細(xì)無力，大便溏。有胃炎病史。辨證：脾腎陽虛，風(fēng)寒濕夾雜。治法：先擬健脾補(bǔ)氣，化濕和中，再擬健脾補(bǔ)腎，培養(yǎng)氣血。處方為不換金正氣散加神曲：陳皮10 g，法半夏15 g，藿香15 g，蒼術(shù)10 g，炙甘草5 g，厚樸10 g，神曲15 g。三劑，早一劑晚翻煎再服。

復(fù)診情況：三天后復(fù)診，疼痛略微減輕，胃納較好，睡眠改善，大便成條。進(jìn)一步治療以求脾腎同治，培養(yǎng)氣血，處方加味固胎丸：淮山20 g，當(dāng)歸10 g，熟地10 g，補(bǔ)骨脂10 g，杜仲10 g，黨參20 g，續(xù)斷10 g，白術(shù)20 g。三服，早一服晚翻煎再服，醫(yī)囑同前。患者先后復(fù)診數(shù)次，間或大便溏泄時(shí)去熟地，加黃芪20 g、防己10 g、生姜一塊、大棗4枚、薏苡仁30 g、芡實(shí)10 g，前后共30余服而愈，隨訪一年無復(fù)發(fā)。

按：本案采用分期論治的思路。先審察患者服仙靈骨葆膠囊后癥狀未見緩解，反見胃納及睡眠差、便溏的癥狀。研判為未待脾胃健運(yùn)而投以滋膩厚味之藥，使其藥未達(dá)病所已先礙脾胃所致。此時(shí)若徑用歸、地之品直補(bǔ)肝腎之血，則“未能治下，反已伐中”，非但腰痛難愈，必致變癥叢生?？紤]患者脾胃已弱的特征，故把該案治法分兩期處理。先以平胃散的變化方“不換金正氣散”開通腸胃，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)后再以“加味固胎丸”同補(bǔ)脾腎。

加味固胎丸原治胎產(chǎn)腰痛，歌曰“胎中腰痛恐傷胎，山藥當(dāng)歸地紙載，杜仲人參同續(xù)斷，再加白術(shù)土能培”，霍耀池及家父用于治療骨傷跌打，屢見驗(yàn)效[14]。唐宗海安胎之法著重于脾、肝、腎三臟著手，其撰歌訣云“安胎脾是大源頭，萬物生成土力優(yōu)，腎主系胞亦宜固，肝司胞血更當(dāng)求”。在傷科痹痛癥中脾、腎、肝三臟對(duì)應(yīng)皮肉、骨骼、經(jīng)筋，是決定患處恢復(fù)最重要的三個(gè)臟器，其中脾主肌肉，乃精血化生之源、肝腎用藥賴以吸收的基礎(chǔ)，為后天之本；腎藏精主骨，為腰之府，是先天之本；肝藏血主筋為血海，貯存充足的血液濡養(yǎng)全身臟腑及關(guān)節(jié)?？梢娞ギa(chǎn)與傷科調(diào)養(yǎng)有相似病機(jī)，方藥?？苫ビ?，典型者如四物湯，加味固胎丸亦為一例。

方中山藥平補(bǔ)脾、肺、腎三經(jīng)之陰而不燥，與當(dāng)歸、熟地配伍有類似腎氣丸“三補(bǔ)”之妙。山萸肉偏收澀，而痛癥不離“不通則痛”、“不榮則痛”兩因，故此處用偏活血補(bǔ)血的當(dāng)歸替代山萸肉，以防收澀太過。補(bǔ)骨脂脾腎雙補(bǔ)，除了溫腎陽，又能溫脾陽，《本草求真》云其充實(shí)骨髓，治腰膝冷痛，又能止瀉[10]71。杜仲、續(xù)斷溫補(bǔ)肝腎，引氣血下行于下部筋骨，充肝強(qiáng)筋，充腎強(qiáng)骨，因其走下故為治腰痛連下肢痿痹的要藥。古今民間有順口溜“腰桿痛，吃杜仲”。陳士鐸云“蓋熟地、杜仲，腎中之藥也，止腰中痛是其專功”。續(xù)斷復(fù)續(xù)筋骨外還能消散筋骨曲節(jié)血?dú)庵郎?，且有止血生肌作用。?duì)于氣虛而致的血不固(椎間盤的滑脫亦屬此類)單用杜仲、續(xù)斷則易益見血脫不止之弊，因杜仲、續(xù)斷引其氣下降也[10]62。此時(shí)需助以人參大補(bǔ)其氣，且人參本有補(bǔ)虛止痛作用，羅天益治虛痛多加人參，云“虛則痛，補(bǔ)則可去弱，即人參、羊肉之屬是也”[15]；《傷寒論》少陰病中附子湯用人參配附子治風(fēng)濕痹骨節(jié)痛。因痹證的形成與營(yíng)衛(wèi)不足外邪乘虛而入有關(guān)，《素問·痹論》云“營(yíng)衛(wèi)之氣亦令人痹”，故炙甘草、人參、桂枝調(diào)理營(yíng)衛(wèi)之品可除痹。國(guó)醫(yī)大師朱良春指出炙甘草湯可改善風(fēng)濕性心臟瓣膜病的癥狀即是此理[16]。

白術(shù)是治風(fēng)寒濕痹痛的常用藥，《本草經(jīng)疏》贊其為“除風(fēng)痹之上藥，安脾胃之神品”，《本草求真》云“能治風(fēng)寒濕痹及散腰臍間血”[10]10。張錫純用白術(shù)“健脾開痹”為君藥治右肢的疼痛(右責(zé)脾，左責(zé)肝)[17]；陳士鐸奇治法用酒煎白術(shù)四兩名利腰散治腰痛不能俯仰[13]234；傅青主用四物湯加甘草、白術(shù)、元胡治腰腹疼痛，云草、術(shù)、元胡三味“利腰臍而和腹痛”[18]；廣州醫(yī)家黃仕沛重用白術(shù)治強(qiáng)直性脊柱炎痛癥[19]；治療痰濁頭痛的代表方半夏白術(shù)天麻湯中用白術(shù)也有止痛考慮，以上諸例可見白術(shù)治痹痛之妙。

本案后期用藥根據(jù)大便是否溏瀉情況去熟地加黃芪、防己、姜棗，原因在于大便溏瀉時(shí)需去其厚膩之品，配上黃芪、防己、生姜、大棗則與原方本有的白術(shù)合成防己黃芪湯，增強(qiáng)健脾利濕止痛的作用。

4 總結(jié)

筆者查閱國(guó)內(nèi)主流論文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)學(xué)界對(duì)《醫(yī)學(xué)見能》研究尚少。然該書學(xué)術(shù)水平、實(shí)用性不在陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、汪昂《湯頭歌訣》之下，且其用藥平正，少用毒、奇、險(xiǎn)、峻之品。如本文提及之木瓜、薏苡仁、芡實(shí)、甘草、生姜入列衛(wèi)生部公布的《既是食品又是藥品的物品名單》，黃芪、當(dāng)歸、姜黃、蒼術(shù)、白術(shù)入錄《可用于保健食品的物品名單》[20]，兩名錄藥品的廣泛使用可見其安全性之穩(wěn)妥，亟具推廣價(jià)值。名醫(yī)秦伯未對(duì)此書加以點(diǎn)評(píng)，并“切原廣為流傳”，其常以普通食品如山藥、蓮子、薏苡仁、芡實(shí)等入處方[21],輕靈平淡的風(fēng)格未嘗不受唐氏之啟發(fā)。筆者綜合祖父霍耀池及李主江、劉明偉二恩師經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用《醫(yī)學(xué)見能》方劑治療痹痛，驗(yàn)證該書具備“辭簡(jiǎn)理周，有裨實(shí)用”的特點(diǎn)，唯求引起學(xué)界對(duì)該書更大的關(guān)注。