經(jīng)方治療脾胃病驗(yàn)案4則

陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(中醫(yī))臨床基礎(chǔ)傷寒論創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，陜西 咸陽(yáng) 712046

《傷寒論》是中醫(yī)之魂，《金匱要略》為方書(shū)之祖，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的經(jīng)方醫(yī)學(xué)代表了中國(guó)醫(yī)術(shù)之正宗。醫(yī)者之學(xué)問(wèn)，全在明傷寒之理，則萬(wàn)病皆通。兩部經(jīng)典所載之方劑，習(xí)稱為“經(jīng)方”。經(jīng)方具有組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，療效顯著等特點(diǎn)[1]，筆者從事《傷寒論》《金匱要略》教學(xué)、臨床工作多年，深刻認(rèn)識(shí)到經(jīng)方在臨床中特別是在脾胃病治療中收效十分顯著?，F(xiàn)在舉例如下，供同道參考。

1 痞滿(少陽(yáng)不和，太陰壅滯)

高某，女，60歲，退休工人，2012年10月8日就診。主訴胃脘痞悶不舒2周。2周前患者因親友去世憂傷后，出現(xiàn)胃脘痞滿，伴納差，口苦，腹脹，某醫(yī)院診斷為“功能性消化不良”、“慢性胃炎”，服用“健胃消食片”、“莫沙必利”等藥，無(wú)明顯緩解。后在中醫(yī)專家門(mén)診服用“三仁湯”、“楂曲平胃散”，效果不顯著，求診于本人。刻下癥狀同前，望診：面色稍晦暗，眼圈發(fā)黑，舌質(zhì)淡紅，苔微滑舌面有瘀點(diǎn)。切診：脈象弦緩。腹診：心下按之輕度脹滿，自訴痞悶不舒。脅下按之輕度脹滿，腹部按之輕度脹滿。

中醫(yī)辨證：少陽(yáng)氣機(jī)不利，太陰壅滯。治療宜和解少陽(yáng)，健運(yùn)太陰。方選平胃散合小柴胡湯加減：蒼術(shù)10 g，厚樸15 g，陳皮15 g，生姜6 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，黨參12 g，茯苓12 g，枳殼12 g，青蒿8 g，竹茹10 g，佛手15 g，木香10 g，蘇梗15 g，白芍15 g，大腹皮15 g。3劑水煎服。二診(2012年10月12日)服上藥后，上腹脹滿，納差明顯緩解，偶呃逆，咽喉干癢不舒，咽喉壁充血，脈弦緩。方藥調(diào)整如下：黃芪20 g，桔梗15 g，甘草10 g，浙貝母12 g，牛蒡子8 g，連翹12 g，赤芍15 g，銀花10 g，射干8 g，蘇梗15 g，焦白術(shù)20 g，茯苓15 g，昆布15 g，枳殼8 g，杏仁10 g。上藥3劑，服后自覺(jué)咽部癥狀消失。

按語(yǔ)：此案痞滿為典型情志內(nèi)傷所致，肝郁氣滯，肝膽不舒，所以重在調(diào)氣除脹。之前的醫(yī)師從楂曲平胃散論治無(wú)效，又從三仁湯加黃芩、黃連治療也無(wú)效。本人從太陰、少陽(yáng)失和論治，選柴平湯治療而獲效。因?yàn)橄覟楦沃}，憂思惱怒則傷肝脾，導(dǎo)致氣機(jī)不利。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，故肝脾同病。肝經(jīng)布胸脅，故見(jiàn)脅肋不舒；脾主大腹，故見(jiàn)腹部脹滿。其病治療以調(diào)氣為主，選小柴胡湯疏肝和胃理氣，加平胃散重在燥濕行氣，佐以枳殼、木香、佛手、蘇梗取疏肝行氣，消痞除滿之功。加竹茹、青蒿清利膽熱，治療口苦。柴平湯是經(jīng)方、時(shí)方合方，是治療脾胃病濕重于熱之良方[2]。

2 痞滿(脾虛飲停)

余某，男，34歲，2014年12月10日初診。素有“慢性胃炎”，近日因飲食不慎，復(fù)因勞累，病發(fā)。癥見(jiàn)胃脘痞悶如塞，心下按之脹滿，不思飲食，晨起口中黏膩，苔白膩。進(jìn)食涼物后，嘔吐清水，脈沉細(xì)。

中醫(yī)辨證：脾虛飲停證，治以健脾化飲，溫中行氣。予苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯化裁：茯苓20 g，桂枝10 g，生白術(shù)40 g，甘草6 g，蒼術(shù)10 g，姜半夏20 g，陳皮20 g，薏苡仁60 g，干姜4 g，大棗10 g。3劑水煎服。二診(2014年12月14日)：服后小便清長(zhǎng)，脘痞消除，能食，晨起舌苔白厚，但黏膩消失。原方繼續(xù)服用3劑，鞏固療效。

按語(yǔ)：苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯皆治痰飲咳嗽、胸悶、眩暈、嘔吐之妙方，但是經(jīng)方貴在劑量和炮制。姜半夏優(yōu)于法半夏，生白術(shù)利水較強(qiáng)，又能暖胃進(jìn)食。痞滿有脾虛痰濕，有肝郁氣滯，有寒熱錯(cuò)雜，有熱結(jié)于胃，有飲食積滯，不可不辨。痰飲痞滿病如本案所見(jiàn)以口吐清水，口中黏膩，胃脘痞滿為主，嚴(yán)重者有胃脘冰冷，畏寒表現(xiàn)，脈象以沉、弦、緊為主。治療遵《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為大法。本案選苓桂術(shù)甘湯化飲健脾，加小半夏湯重在化飲止嘔，且半夏善于消痞除滿，是治療痞滿病之良藥。

3 痞滿(濕熱內(nèi)蘊(yùn))

劉某，男，30歲。2015年01月29日初診。自訴胃脘脹滿伴疼痛，口苦，干嘔，口干一周，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性胃炎”，服用西藥后無(wú)明顯效果，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?；颊呱聿氖菪。嗵衲?，口苦，大便粘滯不爽。

中醫(yī)辨證：肝胃不和，脾虛濕盛，方選小柴胡湯合三仁湯化裁：柴胡10 g，黃芩15 g，姜半夏20 g，黨參20 g，陳皮20 g，枳殼15 g，白蔻仁10 g，薏苡仁30 g，佛手20 g，茯苓20 g，炒白術(shù)30 g，木香15 g，竹茹15 g。2劑4天水煎服，生姜3片引。二診(2015年2月2日)服用上藥2劑后，上述癥狀明顯緩解，囑繼續(xù)原方2劑以鞏固療效。

按語(yǔ)：慢性胃炎活動(dòng)期、功能性消化不良多見(jiàn)上腹脹滿，疼痛不舒，口苦，呃逆等表現(xiàn)。筆者認(rèn)為這類患者多有肝脾不和，脾虛濕盛的病機(jī)特點(diǎn)，多舌苔厚膩，口苦，疲乏懶言，脈沉緩，或沉弦，治療上要突出健脾除濕，?？梢赃x白術(shù)、茯苓、半夏、生姜、薏苡仁等，其中半夏、白術(shù)為良藥；氣滯明顯者需要理氣消脹，常選木香、青皮、厚樸、佛手、枳殼、枳實(shí)等，其中佛手理氣止痛療效突出；濕濁壅盛者還要芳香化濕，常選紫蘇、藿香、白蔻仁、砂仁、白芷、草果等，其中砂仁化濕治胃痛效果最好，白蔻仁既能化濕也能通便[3]。

4 便秘(太陰虛寒)

患者羅某，男，46歲，2015年03月25日初診。自訴腹脹，便秘1周。腹脹滿，觸診臍周有脹氣感，大便2～3日一行，糞便初起干結(jié)，排出費(fèi)力，其人身材魁梧，郁郁寡歡，失眠，納可，舌淡紅，中央黑潤(rùn)而滑，兩脈沉弱。

中醫(yī)診斷：肝郁脾虛之便秘，治以補(bǔ)脾寬中，佐以溫陽(yáng)化濕。選黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減：黃芪30 g，陳皮20 g，茯苓20 g，桂枝10 g，生白術(shù)30 g，木香15 g， 杏仁15 g碎，枳實(shí)15 g，萊菔子15 g，厚樸15 g，檳榔10 g，白芍18 g，竹葉10 g，連翹15 g，芒硝20 g。2劑4日水煎服。囑調(diào)暢情志，多食粗纖維飲食，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。二診(2015年04月03日)：患者母親代訴，患者服用上藥后，腹脹滿有所緩解，精神略有好轉(zhuǎn)，遂自行照上方取藥2次。刻下大便出頭干結(jié)，皮膚癢、寐差，舌苔較前好轉(zhuǎn)，雙脈沉弱。仍從氣虛濕阻論治，苓桂術(shù)甘湯合三仁湯加減。茯苓20 g，桂枝15 g，生白術(shù)30 g，甘草6 g，白蔻仁15 g(后下)，薏苡仁40 g，厚樸15 g，半夏曲15 g，蒼術(shù)10 g，草果10 g，黃芪30 g，黨參15 g，陳皮20 g，枳實(shí)15 g，火麻仁20 g，冬瓜仁20 g，瓜蔞仁15 g，夜交藤30 g。2劑4日水煎服。囑丹酚軟膏外用。后患者母親代訴，其服藥后舌苔逐漸正常，便秘明顯好轉(zhuǎn)，偶爾需要開(kāi)塞露通便。

按語(yǔ)：氣虛便秘多見(jiàn)于高年之人或平素喜靜少動(dòng)之人，脾主四肢，喜燥惡濕，在志為憂思。該患者壯年，但是因婚姻變故，郁郁寡歡，情緒焦慮，性情多疑，足不出戶，運(yùn)動(dòng)不足，所以氣機(jī)不暢，內(nèi)生寒濕，舌苔黑潤(rùn)而滑，但不喜飲，所以為虛寒證。另一方面，由于缺乏運(yùn)動(dòng)，糞便在腸道停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，所以出頭偏干燥，排出費(fèi)力，需要開(kāi)塞露引導(dǎo)。治療上采用了益氣化濕通便，收到了較好的效果，但是還需要根據(jù)患者自身合理膳食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以及調(diào)整情緒。苓桂術(shù)甘湯源自《傷寒雜病論》，是治療痰飲嘔吐、眩暈之良方，具有健脾化飲，溫陽(yáng)利水之功，臨床上治療陽(yáng)虛便秘，具有振奮脾陽(yáng)，蠲除痰飲之功。方中白術(shù)治療便秘宜生用，量宜大，30～50 g左右為宜。

5 小結(jié)

以上4個(gè)醫(yī)案雖然病機(jī)有所不同，但都與肝脾關(guān)系密切，病理性質(zhì)與濕熱、氣滯有關(guān)，治療重點(diǎn)在少陽(yáng)、太陰。病在少陽(yáng)者，治療以和解少陽(yáng)，疏肝行氣為主，佐以清利濕熱，常選小柴胡湯加減；病在太陰者，重在溫陽(yáng)除濕，化飲消痞，常選平胃散、苓桂術(shù)甘湯加減。