支氣管超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)研究進(jìn)展

張凱峰 高麗娜 張宇佳 王麗 隋雨 張海鵬 劉超英

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬四院)

支氣管超聲(EBUS)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)自引入臨床至今已有十年余，這項微創(chuàng)技術(shù)的使用從根本上影響了胸部疾病的診斷手段，尤其是在肺癌方面，在世界范圍內(nèi)得到了認(rèn)可。起初，普通支氣管鏡用于診斷支氣管內(nèi)病變，后常規(guī)經(jīng)支氣管針吸活檢(cTBNA)發(fā)明被用于診斷部分支氣管腔外病變，但成功率較低，且盲法操作易損傷血管，EBUS-TBNA應(yīng)運而生。EBUS不僅允許操作者觀察支氣管黏膜和其周圍組織，近年來還發(fā)展了淋巴結(jié)彈性成像技術(shù)，可大致于超聲下分辨淋巴結(jié)良惡性。EBUS與cTBNA結(jié)合后，對胸部常見疾病實現(xiàn)了微創(chuàng)明確診斷、可視化病灶、可重復(fù)操作的目標(biāo)。本文對EBUS-TBNA在胸部疾病診斷中的發(fā)展及診斷率的提高進(jìn)行綜述。

1 EBUS-TBNA在肺癌診斷、分期中的應(yīng)用

1.1肺癌診斷 EBUS-TBNA的應(yīng)用提高了肺癌的診斷率。Yasufuku等〔1〕報道肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)時，EBUS-TBNA診斷肺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.7%，100.0%和97.1%。近年來國內(nèi)的一些學(xué)者也有相同的結(jié)論〔2,3〕；無轉(zhuǎn)移時，EBUS-TBNA仍可以取到位于肺實質(zhì)中央部位的腫瘤即中心性肺癌(一般認(rèn)為支氣管直徑達(dá)4 mm即可行EBUS-TBNA檢查)。Nakajima等〔4〕率先對EBUS-TBNA診斷肺內(nèi)腫瘤進(jìn)行了研究，實驗回顧性分析了2002年12月到2007年6月千葉大學(xué)胸外科行EBUS-TBNA的35例肺部腫塊靠近中央呼吸道的患者，得出EBUS-TBNA診斷肺內(nèi)腫瘤的敏感性和準(zhǔn)確性分別為94.1%和94.3%。EBUS-TBNA可在縱隔或肺門淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的情況下可靠地診斷肺癌(只要腫物在EBUS-TBNA可及范圍內(nèi))。因受上葉肺段開口角度及針彎曲度影響，EBUS-TBNA取下葉腫物診斷成功率要高于上葉。

臨床上，經(jīng)EBUS-TBNA診斷的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未經(jīng)EBUS-TBNA檢查的患者。Navani等〔5〕在英國的6個醫(yī)院(倫敦大學(xué)醫(yī)院、惠廷頓醫(yī)院、北米德爾塞克斯大學(xué)醫(yī)院、亞特蘭大公主醫(yī)院、巴尼特綜合醫(yī)院和諾丁漢大學(xué)醫(yī)院)開始進(jìn)行一項隨機(jī)對照試驗，試驗納入了2008年6月至2011年7月132例患者，隨機(jī)分配66例接受EBUS-TBNA檢查，66例接受常規(guī)診斷和分期(CDS)治療。結(jié)果得出EBUS-TBNA治療方案決定的中位時間14 d(95%CI14～15 d)短于CDS 29 d(95%CI23～35 d)，導(dǎo)致風(fēng)險比為1.98(1.39～2.82，P<0.000 1)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示EBUS-TBNA與CDS技術(shù)相比，減少了診斷到制定治療方案的時間，且并發(fā)癥少，提高了舒適度的同時為患者贏得了寶貴的治療時間，從而保證了較好的預(yù)后水平。但當(dāng)肺癌累及縱隔5、6、8、9站淋巴結(jié)時，因EBUS-TBNA無法進(jìn)入故需考慮其他手段明確診斷；通常使用到超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢術(shù)(EUS-FNA)，近年來已發(fā)展到了經(jīng)食道EBUS。目前指南推薦EBUS和EUS或經(jīng)食道EBUS的主要組合用于評估縱隔淋巴結(jié)，優(yōu)于單獨的任一方式，推薦等級為C級〔6〕。

目前EBUS-TBNA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場評估(C-ROSE)已被用于臨床。Oki等〔7〕進(jìn)行了一項前瞻性研究，納入了120例疑似患有肺癌及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或腫瘤的患者，排除12例普通支氣管鏡可診斷患者，最終108例患者(C-ROSE組55例，非C-ROSE組53例)。C-ROSE組肺癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性分別為88%和89%，非C-ROSE組分別為86%和89%。C-ROSE組中11%的患者和非C-ROSE組中57%的患者進(jìn)行了其他手術(shù)(P<0.001)，C-ROSE組平均穿刺次數(shù)明顯較非C-ROSE組低(2.2次 vs 3.1次，P<0.001)。Xiang等〔8〕回顧性分析了2013年11月至2017年11月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管鏡室行EBUS-TBNA檢查的141例患者，C-ROSE組標(biāo)本合格率和診斷率明顯高于無C-ROSE組(98.77% vs 90.00%，88.89% vs 75.00%，P<0.05)，C-ROSE組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于無C-ROSE組(1.23% vs 11.67%，P<0.05)。 C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA診斷肺癌的敏感性，特異性，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為92.21%，100.00%，100.00%和40.00%。提示EBUS-TBNA檢查期間行C-ROSE不僅可以確保標(biāo)本的合格率，從而提高診斷率，也可以因為降低再次侵入性檢查而減少并發(fā)癥。

EBUS-TBNA診斷率在不同年齡組間沒有差異。Yilmaz Demirci等〔9〕回顧性評估了2014年2月至2017年8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受EBUS-TBNA診斷和(或)分期的496例患者記錄，其中非老年患者293例(<65歲)和老年患者203例(≥65歲)。得出EBUS-TBNA在老年患者、患者中診斷率為96.5%、98.0%(P=0.191)。Olgun等〔10〕回顧性分析132例行EBUS-TBNA患者(≤69歲93例，≥70歲39例)，同樣得出兩組診斷率無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。提示高齡并不影響EBUS-TBNA診斷效能，可在并發(fā)癥安全范圍之內(nèi)開展并可獲得可靠結(jié)果。

1.2肺癌分期 目前肺癌分期仍沿用TNM分期系統(tǒng)，縱隔淋巴結(jié)有無受累直接影響N分期，從而直接影響疾病的初始治療方案及預(yù)后。既往臨床上CT可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者需使用正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET)進(jìn)一步確定。Yamamoto等〔11〕收錄了2007年1月至2012年6月千葉大學(xué)醫(yī)院對非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后常規(guī)隨訪中疑似患有肺門或縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者的記錄。最終分析了40例同時接受EBUS-TBNA和PET診斷術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示EBUS-TBNA的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確性均為100%，而PET-CT的敏感性，特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確性分別為95.8%、12.5%、62.2%、66.7%和62.5%，結(jié)果提示EBUS-TBNA的診斷率顯著高于PET，假陽性率和假陰性率顯著低于PET。故現(xiàn)在臨床上CT與PET這類影像學(xué)工具僅用作臨床初篩〔12〕。CT和PET提示縱隔淋巴結(jié)正常的患者，行EBUS-TBNA的必要性仍在研究中，但有文獻(xiàn)表明如果原發(fā)腫瘤位置較縱隔較近、腫瘤大小大于3 cm、有N1站淋巴結(jié)腫大時，發(fā)現(xiàn)縱隔隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大，可行EBUS-TBNA檢查進(jìn)一步排查〔13～15〕。由于EBUS-TBNA的陰性預(yù)測值較縱隔鏡的陰性預(yù)測值小，故PET懷疑惡性淋巴結(jié)而EBUS-TBNA取得組織病理陰性時，仍需行縱隔鏡、前縱隔切除術(shù)或電視輔助胸腔鏡手術(shù)活檢(具體方式選擇取決于淋巴結(jié)站的位置)，必要時可直接行根治切除術(shù)〔16〕。

在縱隔惡性轉(zhuǎn)移分期上，EBUS-TBNA優(yōu)于cTBNA。Herth等〔17〕將2001年6月至2002年3月轉(zhuǎn)診于內(nèi)鏡科的200例患者實施EBUS-TBNA與TBNA的隨機(jī)對照試驗，隆突下淋巴結(jié)腫大患者分為A組，2，3，4或主動脈肺窗淋巴結(jié)腫大患者分為B組，A、B組隨機(jī)接受EBUS-TBNA或TBNA檢查。A組陽性率TBNA∶EBUS-TBNA為74%∶86%，無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.3)；B組陽性率TBNA∶EBUS-TBNA為58%∶84%，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。提示EBUS-TBNA在除了隆突下淋巴結(jié)站以外的淋巴結(jié)站中均優(yōu)于傳統(tǒng)TBNA。

EBUS-TBNA樣本中DNA、RNA、蛋白質(zhì)分離后可用于肺癌基因組學(xué)研究，這將大大有益于晚期肺癌化療耐藥或無效的患者。Nakajima等〔18〕分析了從2004年7月至2006年4月用EBUS-TBNA診斷的30例NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的DNA，隨后24例患有腺癌或鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移患者接受了鉑類聯(lián)合化療。初始化療后，進(jìn)行胸部CT掃描用來評估化療反應(yīng)(評估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格根據(jù)實體腫瘤指南進(jìn)行)。然后再次用EBUS-TBNA從患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處取得樣本提取治療后DNA，結(jié)果顯示病程進(jìn)展(PD)組甲基化基因數(shù)量顯著小于非PD組(P=0.043 5)。提示基因異常甲基化和化療存在相關(guān)性。Mohamed等〔19〕用EBUS-TBNA樣本證實了p53過表達(dá)和化療效果差有密切關(guān)系(P=0.021)。Nakajima等〔20〕也用EBUS研究了EBUS圖像和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血管生成相關(guān)分子表達(dá)之間的相關(guān)性，探究了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的微環(huán)境。結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中低氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)-A mRNA表達(dá)顯著高于良性淋巴結(jié)(P<0.000 1)。因此，EBUS-TBNA在發(fā)現(xiàn)與肺癌相關(guān)的新機(jī)制及分子靶向藥物研究方面有很大潛力可發(fā)掘。

2 EBUS-TBNA在其他疾病診斷中的應(yīng)用價值

2.1淋巴瘤 與實體瘤診斷相比，EBUS-TBNA診斷的敏感性從32%到91%不等〔21～28〕，其中診斷初發(fā)淋巴瘤的敏感性為(20%～88%)，診斷復(fù)發(fā)淋巴瘤的敏感性為55%～100%〔21，23～27〕。Erer等〔29〕回顧性評估了98例孤立性縱隔淋巴結(jié)腫大行EBUS-TBNA檢查患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示EBUS-TBNA檢測淋巴瘤的總體敏感性和陰性預(yù)測值分別為65.0%和96.1%；對于新診斷的淋巴瘤，EBUS-TBNA敏感性為61.1%；對霍奇金淋巴瘤的敏感性差，和以上文獻(xiàn)記載一致。目前臨床上將EBUS-TBNA樣本用于免疫組織化學(xué)染色、熒光原位雜交(FISH)和流式細(xì)胞學(xué)，對經(jīng)典的組織病理學(xué)檢查進(jìn)行補(bǔ)充，可使EBUS-TBNA在100%的復(fù)發(fā)病例和89%的初始診斷中實現(xiàn)準(zhǔn)確診斷〔30〕；當(dāng)前，細(xì)胞遺傳學(xué)作為世界衛(wèi)生組織淋巴瘤分類的重要組成部分在淋巴瘤治療及預(yù)后判斷上發(fā)揮著重要作用，而EBUS-TBNA可以重復(fù)抽吸，能夠獲取足夠的樣本進(jìn)行淋巴瘤亞型分析。由此EBUS-TBNA結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)分析在未來可能成為淋巴瘤評估的主要診斷工具。

2.2結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病的診斷需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)、組織病理學(xué)，尤其是病理可見的肉芽腫組織。目前結(jié)節(jié)病的活檢手段仍主要依靠經(jīng)支氣管壁透壁肺活檢(TBLB)。Garwood等〔31〕收治了48例淋巴結(jié)腫大不明顯、CT下分辨不出的臨床懷疑結(jié)節(jié)病的患者，行EBUS-TBNA檢查，診斷率為85%；Wong等〔32〕收治了65例懷疑結(jié)節(jié)病，分期為1～2期、CT下全部腫大淋巴結(jié)直徑>1 cm的患者行EBUS-TBNA檢查，診斷率為92%。提示EBUS-TBNA對1、2期結(jié)節(jié)病診斷敏感性較高。von Bartheld等〔33〕對304例患者(懷疑結(jié)節(jié)病1/2期)進(jìn)行了普通支氣管鏡檢查(經(jīng)支氣管活檢、黏膜內(nèi)活檢)和EBUS-TBNA的隨機(jī)對照試驗。以發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明EBUS-TBNA的診斷率為80%(95%CI73%～86%)；普通支氣管鏡檢查診斷率為53%(95%CI45%～61%)，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。李慧等〔34〕得出相同結(jié)論，提示在早期結(jié)節(jié)病診斷上，EBUS-TBNA較經(jīng)典支氣管鏡有優(yōu)勢，有望取代TBLB成為結(jié)節(jié)病的首選診斷技術(shù)。

此外，結(jié)節(jié)病在EBUS多普勒超聲下形態(tài)表現(xiàn)有助于診斷。它一般表現(xiàn)為多個輕微腫大的淋巴結(jié)相互擠壓，且淋巴結(jié)內(nèi)血管平直，肺門通常保存良好、無明顯占位效應(yīng)。而惡性結(jié)節(jié)其增生血管呈卷曲狀，肺門占位明顯；同時有別于結(jié)核病的淋巴結(jié)回聲不均和“凝固性壞死”跡象。有經(jīng)驗的檢查者能在EBUS超聲檢查過程中進(jìn)行疑似診斷。

2.3結(jié)核病 Ye等〔35〕對809例行EBUS-TBNA的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果提示EBUS-TBNA診斷胸內(nèi)結(jié)核的匯總敏感性和特異性分別為0.80(95%CI0.74～0.85)和1.00(95%CI0.99～1.00)。因此，EBUS-TBNA是胸腔內(nèi)結(jié)核性淋巴結(jié)病的有效和安全的診斷工具，尤其在具有高危因素的患者中(如獲得性免疫缺陷綜合征患者)。EBUS-TBNA獲取的標(biāo)本也應(yīng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查(如聚合酶鏈反應(yīng)、結(jié)核菌培養(yǎng)、Xpert等)。

良性疾病與惡性疾病相比，診斷更依賴于所獲取樣本的多少與當(dāng)?shù)氐募?xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗是否豐富，尤其是區(qū)分結(jié)節(jié)病與結(jié)核病方面。當(dāng)臨床上懷疑淋巴結(jié)良性疾病時，檢查者需反復(fù)多次抽吸足夠的樣本(至少4次)送至有經(jīng)驗的病理室進(jìn)行診斷。目前EBUS-TBNA新針已進(jìn)入市場，但更粗的穿刺針在提高診斷率方面的價值尚不明確，未來可對此進(jìn)行前瞻性研究。

3 EBUS-TBNA標(biāo)本處理的發(fā)展

EBUS-TBNA抽取樣本后直接置于準(zhǔn)備好的相應(yīng)測試材料中是高效處理EBUS-TBNA樣本的好方法，比如：行組織病理學(xué)，則將組織塊置于甲醛溶液中浸泡；行DNA分析，則置于甲醛溶液固定石蠟包埋(FFPE)試劑盒中；行RNA分析或流式細(xì)胞學(xué)檢測時，則置于磷酸鹽緩沖液(PBS)中。臨床上也推薦將EBUS-TBNA樣本發(fā)送到生物庫用于未來項目的研究。

4 EBUS-TBNA的并發(fā)癥

和標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡相比，EBUS-TBNA操作步驟大致相同，但并發(fā)癥少。相關(guān)文獻(xiàn)報道追溯于20世紀(jì)70年代的3項大型回顧性調(diào)查，結(jié)果為行EBUS-TBNA死亡率介于0.01%～0.04%，并發(fā)癥介于0.08%～0.30%〔36～38〕；Fedi等〔39〕報道的并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%～1.44%。并發(fā)癥及死亡產(chǎn)生主要是因為：1)未能嚴(yán)格遵守支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證；2)檢查時未對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)及麻醉藥物的選擇及藥物過量；3)發(fā)生不良事件時無搶救設(shè)備。主要并發(fā)癥風(fēng)險是出血，因為生理性解剖關(guān)系隆突下淋巴結(jié)活檢時要謹(jǐn)慎處理。此外，還需要注意感染，但感染一般出現(xiàn)在穿刺到囊腫時，文獻(xiàn)報道也僅限個案〔40～43〕。Fedi等〔39〕報道了1例EBUS-TBNA后抗凝藥物的調(diào)換導(dǎo)致縱隔血腫。此外，也有穿刺針針尖斷裂、張力性氣腹的報道〔44，45〕。隨著EBUS-TBNA技術(shù)的成熟及各內(nèi)鏡中心嚴(yán)格遵守支氣管鏡檢查相關(guān)條例，EBUS-TBNA并發(fā)癥罕見。

5 EBUS當(dāng)前的自身發(fā)展(探頭、新針及彈性成像技術(shù))

5.1超聲探頭 兩種類型為凸陣和徑向探頭。凸陣探頭頻率為7.5 MHz，沿支氣管長軸方向掃描，最大優(yōu)點是可以實時采集樣本，因此成為當(dāng)今臨床最常用的系統(tǒng)，以上內(nèi)容介紹也以凸陣探頭引導(dǎo)的TBNA為主。但常用頻率為20～30 MHz的徑向探頭分辨率較凸陣探頭更高，并且可以查看周圍病變和提供垂直于氣道的360°圖像。Yu等〔46〕認(rèn)為徑向探頭引導(dǎo)支氣管刷檢為周圍型肺癌患者診斷和表皮生長因子受體(EGFR)分型提供了新方法。未來徑向探頭可能在肺周圍病變方面應(yīng)用更多、更廣泛。

5.2新針 EBUS-TBNA的診斷率與其針頭有密切關(guān)系，Prasad等〔47〕認(rèn)為EBUS-TBNA針頭的使用是更高診斷率的獨立預(yù)測因子。目前市面上的EBUS針頭大多為21 G和22 G。近兩年19 G和25 G的新針頭也被引入市場。這種新針頭是用鎳鈦合金和鈷鉻合金做的，確保了更好的切割緣和靈活性。Nakajima等〔48〕就45例患者在21 G和22 G的針頭診斷率和實用性的比較中得出22 G和21 G針對組織學(xué)診斷的敏感性分別為91.3%和100.0%。每針的特異性均為100.0%，但組織學(xué)標(biāo)本的數(shù)量在不同大小的針之間是相等的，均等地檢測到腫瘤細(xì)胞〔21 G>22 G：15/45(33.3%)，21 G=22 G：16/45( 31.1%)，21 G<22 G：14/45(35.6%)，P=0.966 1〕，兩者在統(tǒng)計學(xué)上無差異。同時19 G和25 G針頭早期用于EUS-FNA，且在大多數(shù)研究中兩者較22 G針頭無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)〔49～51〕，故新針頭能否在不增加并發(fā)癥的情況下提高EBUS-TBNA診斷率及提供更多更好的樣本需要進(jìn)一步跟蹤研究。

5.3彈性成像技術(shù) 目前，通過EBUS觀察淋巴結(jié)圖像表現(xiàn)已發(fā)展至彈性成像階段。根據(jù)病灶的軟硬程度分為四色系統(tǒng)(紅-黃-綠-藍(lán))，傾向于良性的彈性高的軟組織將顯示紅/黃色，而惡性腫瘤或纖維化可以假定剛度增加顯示綠色/藍(lán)色。后者，再將淋巴結(jié)組織的彈性與周圍組織的彈性(應(yīng)變比)進(jìn)行比較，從而分辨出惡性和纖維化。但目前僅有少數(shù)相關(guān)研究對其進(jìn)行評估，故臨床應(yīng)用仍具有不確定性，具體實用價值有待證實。

綜上，EBUS-TBNA已經(jīng)可作為肺癌診斷和縱隔分期的一線檢查手段。它的并發(fā)癥發(fā)生率低、安全系數(shù)高，患者經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)時可作為首選。目前由新材料制成的EBUS針已上市，這些靈活性更高、切削刃更鋒利、內(nèi)徑更大的新針能否提高EBUS-TBNA在結(jié)節(jié)病Ⅲ期、淋巴瘤方面的診斷率、靈敏性、特異性、陰性預(yù)測值是未來需深入研究的課題。且當(dāng)今肺癌治療已進(jìn)入靶向治療時代，EBUS-TBNA標(biāo)本用于生物標(biāo)志物及分子生物學(xué)檢測將對未來肺癌分子靶向藥物的研發(fā)與選擇具有重要指導(dǎo)意義。