2018英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所成年人慢性心力衰竭診斷與管理指南更新解讀

許頂立，馬壯

2018年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了成年人慢性心力衰竭診斷與管理指南（以下簡稱2018版指南）［1］，該指南是在2010版的基礎(chǔ)上［2］，結(jié)合新的研究，對心力衰竭治療的指導方針進行了集中更新，內(nèi)容包括心力衰竭多學科合作、心力衰竭的診斷、治療以及心力衰竭的管理、監(jiān)測與康復等。本文將對該指南重點內(nèi)容進行解讀，以期為心力衰竭的診治提供新方向。

1 團隊協(xié)作管理心力衰竭

1.1 多學科心力衰竭核心專家團隊的作用 2018版指南認為，多學科心力衰竭核心專家團隊應包括1位心力衰竭亞?？频闹魅吾t(yī)師、1位心力衰竭?？谱o士和1位心力衰竭保健專家，并由心內(nèi)科專家對負責臨床診斷的專科醫(yī)師進行心力衰竭診療的專業(yè)培訓。多學科心力衰竭核心專家團隊負責心力衰竭的診斷、向新診斷為心力衰竭的患者提供咨詢、管理失代償或晚期心力衰竭〔紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級〕、優(yōu)化治療、開始使用需要專家監(jiān)督的新藥、在植入心律轉(zhuǎn)復除顫器或心臟再同步裝置等介入手術(shù)后繼續(xù)治療以及管理對治療無效果的心力衰竭等［3］。如果有需要，多學科心力衰竭核心專家團隊可直接參與或推薦其他治療，包括康復和姑息治療。

多學科心力衰竭核心專家團隊應為每例心力衰竭患者撰寫一份病情摘要，其中包括診斷和病因，處方藥和藥品監(jiān)測，復查時間以及患者服用藥物所需的任何支持。另外，多學科心力衰竭核心專家團隊應與基層醫(yī)療團隊合作，加強溝通，共同為患者服務。

1.2 基層醫(yī)療團隊的作用 基層醫(yī)療團隊應該確保心力衰竭患者在不同護理環(huán)境和臨床治療之間的有效溝通，即使在心血管?？浦委熎陂g，確保心力衰竭患者理解并同意記錄病情變化并與多學科心力衰竭核心專家團隊共享。另外，需要對患者的心力衰竭護理進行全面評估，這是長期病情評估的一部分。如有需要，可安排獲得心力衰竭?？浦委煟?］。此外，需要為每例心力衰竭患者制定一個護理計劃，包括后續(xù)護理、康復、家庭護理以及在病情惡化的情況下要注意的癥狀［5］?；鶎俞t(yī)療團隊應在心力衰竭穩(wěn)定和優(yōu)化治療方案后立即接管心力衰竭患者的常規(guī)管理。

2 診斷心力衰竭

2010版指南指出，診斷心力衰竭需要記錄全面而詳細的病史，并進行實驗室檢查和化驗以確認［2］，2018版指南保留了這一推薦。對于慢性心力衰竭的輔助檢查，2010版指南已做出相關(guān)推薦，對于可疑心力衰竭且有心肌梗死病史者，需在2周內(nèi)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查和專家病情評估。同時胸部X線檢查、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、全血生化、肝腎功能以及甲狀腺功能檢測等有助于發(fā)現(xiàn)及鑒別加重因素及其他診斷。2018版指南保留了這一推薦，并進行了些許更新。進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查以排除重要的瓣膜疾病，評估左心室的收縮和舒張功能，并檢測心內(nèi)分流。如果通過經(jīng)胸超聲心動圖產(chǎn)生不良圖像，考慮對心臟成像的替代方法〔例如，放射性核素血管造影（多門采集掃描）、心臟磁共振成像（MRI）或經(jīng)食管超聲心動圖〕［6］。

對于生化標志物的檢測，2018版指南建議疑似心力衰竭患者檢測N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）［7-8］。在未經(jīng)治療的患者中，NT-proBNP水平＜400 ng/L（47 pmol/L）可初步排除心力衰竭的診斷［9］。由于高水平NT-proBNP的患者預后不良，對疑似心力衰竭且NT-proBNP水平＞2 000 ng/L（236 pmol/L）的患者，需在2周內(nèi)進行?？圃u估和經(jīng)胸超聲心動圖檢查。對于疑似心力衰竭且NT-proBNP 水平在 400～2 000 ng/L（47～236 pmol/L）的患者，需在6周內(nèi)進行?？圃u估和經(jīng)胸超聲心動圖檢查［10-11］。另外，需要審查NT-proBNP水平＜400 ng/L（47 pmol/L）患者心力衰竭癥狀的可能原因。如果仍然擔心癥狀可能與心力衰竭有關(guān)，需與心力衰竭專科醫(yī)生討論。

需要注意的是，B型腦鈉肽（BNP）水平受諸多因素影響，如肥胖、非洲或非洲-加勒比家庭患者，使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或醛固酮受體拮抗劑治療可降低BNP水平。另外，高水平BNP可有心力衰竭以外的其他原因，例如，年齡超過70歲、左心室肥厚、局部缺血、心動過速、右心室超負荷、低氧血癥（包括肺栓塞）、腎功能不全〔估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕、敗血癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或肝硬化［2］。另外，BNP水平也不能區(qū)分射血分數(shù)降低的心力衰竭和射血分數(shù)保留的心力衰竭。因此，在心力衰竭診斷的臨床實踐中，關(guān)注BNP的同時，也要結(jié)合患者的癥狀、體征和影像學信息，以便得到更為準確的診斷，為患者的后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

3 加強醫(yī)患溝通

目前造成社會醫(yī)患矛盾的很大一部分原因是醫(yī)患之間信息不對稱，因此，2018版指南認為，應該加強醫(yī)患之間的有效溝通。醫(yī)護工作者隨時可以向心力衰竭患者提供咨詢，并以敏感、開放和誠實的方式討論該患者的預后，坦率地告知患者關(guān)于心力衰竭預后的不確定性，隨患者的病情發(fā)展而再次討論［2］。另外，應考慮為所有與心力衰竭患者一起工作的醫(yī)護人員提供高級溝通技能培訓，以提高醫(yī)患之間的溝通效率。

4 管理所有類型的心力衰竭

4.1 藥物管理 2018版指南認為，對于射血分數(shù)保留的心力衰竭患者通常應服用低至中等劑量的袢利尿劑（例如，＜80 mg/d呋塞米）。如果心力衰竭患者對這種治療沒有效果，則需要進一步的專家建議。對于射血分數(shù)降低的心力衰竭患者，應避免使用維拉帕米、地爾硫 和短效二氫吡啶類藥物。對于胺碘酮的使用需要與?？漆t(yī)生協(xié)商后再決定，并且使用6個月后需要復查肝功能和甲狀腺功能，了解其不良反應，以便決定是否繼續(xù)使用胺碘酮。對于心力衰竭伴心房顫動的患者，需采用抗凝治療，并注意腎功能和肝功能受損對抗凝治療的影響［12］。對于竇性心律失?；颊撸瑧紤]對有血栓栓塞、左心室室壁瘤或心內(nèi)血栓病史患者進行抗凝治療。

4.2 生活管理 2018版指南建議患者戒煙、戒酒及適量運動，每年接種疫苗來預防流感和肺炎球菌性疾病。對于有生育能力但有心力衰竭的婦女，應討論避孕和妊娠問題。如果正在考慮或已經(jīng)妊娠，應尋求專家建議。限制心力衰竭患者的鈉或液體攝入，應基于鹽和液體消耗水平?jīng)Q定［13］。如果需要，建議限制稀釋性低鈉血癥患者的液體攝入量，減少高鹽攝入。心力衰竭患者應避免使用含鉀的鹽代用品［14］。如病情許可，大多數(shù)患者可耐受空中旅行。

5 心力衰竭的治療

5.1 ACEI 2010版指南已指出，ACEI不僅可以改善癥狀、減少再住院率，還可以提高射血分數(shù)降低的心力衰竭患者的生存率［15-16］。雖然ACEI不能降低死亡率和改善生活質(zhì)量，但是可以降低射血分數(shù)保留的心力衰竭患者1年內(nèi)再次心力衰竭的住院率［17-18］。2018版指南指出，對于射血分數(shù)降低的心力衰竭患者，以低劑量ACEI開始治療，并以較短的時間間隔（例如，每2周）加大劑量，直至達到目標或最大耐受劑量。在開始使用ACEI之前和之后1～2周，以及每次增加劑量后，檢測血鈉和血鉀，評估腎功能；并測量每次增加劑量前后的血壓。一旦達到ACEI的目標或最大耐受劑量，應每月監(jiān)測并持續(xù)3個月，然后至少每6個月復查1次，并且在患者急性不適時進行復查。如果不能耐受ACEI，可選擇 ARB 治療［19］。

5.2 β-受體阻滯劑 既往臨床研究顯示，對于射血分數(shù)降低的心力衰竭患者，β-受體阻滯劑可以延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而改善預后，降低死亡率［20］。不要因為年齡或外周血管疾病、勃起功能障礙、糖尿病、間質(zhì)性肺疾病或慢性阻塞性肺疾病的存在而拒絕接受β-受體阻滯劑治療。對于已服用β-受體阻滯劑且病情穩(wěn)定的心絞痛或高血壓患者，如果發(fā)生左心衰竭，應轉(zhuǎn)為應用心力衰竭允許的β-受體阻滯劑。以“起始低，緩慢增加劑量”的方式給予β-受體阻滯劑，增加劑量后評估心率和臨床狀態(tài)，測量β-受體阻滯劑每次增加劑量前后的血壓［21］。

5.3 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑可有效阻斷醛固酮對腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用，減少心肌膠原蛋白合成，抑制心肌纖維化，改善心臟重塑，可以改善預后、降低全因死亡率、心血管死亡率、猝死和再住院風險［22］。因此，2018版指南指出，除ACEI（或ARB）和β-受體阻滯劑外，如果患者繼續(xù)出現(xiàn)心力衰竭癥狀，則向射血分數(shù)降低的心力衰竭患者提供醛固酮受體拮抗劑［23］。在開始服用醛固酮受體拮抗劑之前和之后以及每次增加劑量后應測量血壓、檢測血鈉和血鉀，評估腎功能。一旦達到醛固酮受體拮抗劑的目標或最大耐受劑量，應每月監(jiān)測并持續(xù)3個月，然后至少每6個月復查1次，并且在患者急性不適時進行復查。

5.4 伊伐布雷定 伊伐布雷定能夠選擇性抑制竇房結(jié)If電流，延長竇房結(jié)不應期，從而抑制心率。臨床研究顯示，伊伐布雷定能夠減少心血管死亡和因心力衰竭住院的復合終點事件［24］。2012版伊伐布雷定治療慢性心力衰竭指南［25］指出，當患者出現(xiàn)以下4種情況時，將伊伐布雷定作為治療慢性心力衰竭的選擇：（1）NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級穩(wěn)定的慢性心力衰竭伴收縮功能障礙；（2）竇性心律且心率≥75次/min；（3）給予伊伐布雷定聯(lián)合標準治療，包括β-受體阻滯劑治療，ACEI和醛固酮受體拮抗劑，或禁用或不耐受β-受體阻滯劑治療；（4）左心室射血分數(shù)≤35%［24-26］。另外，伊伐布雷定僅在使用ACEI、β-受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑優(yōu)化標準療法4周后的穩(wěn)定期開始使用。2018版指南保留了這一推薦。

5.5 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）2018版指南繼續(xù)沿用了2016 NICE沙庫巴曲纈沙坦用于治療射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭指南的建議，ARNI僅用于癥狀為NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級且左心室射血分數(shù)≤35%和已服用穩(wěn)定劑量的ACEI或ARB的射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭患者，可以進一步減少心力衰竭的發(fā)病率、再住院率和死亡率［27］。使用ARNI治療應由心力衰竭專家開始，并由多學科心力衰竭核心專家團隊負責。在應用ARNI時，應從小劑量開始，逐步增加到目標劑量。起始治療和劑量調(diào)整后應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能。

5.6 介入治療 2010版指南認為對于嚴重難治的心力衰竭和心源性休克的患者可以考慮心臟移植，2018版指南保留了這一推薦。此外，2018版指南還建議，不要常規(guī)為射血分數(shù)降低的心力衰竭患者和冠狀動脈疾病患者提供冠狀動脈血運重建術(shù)。討論植入心律轉(zhuǎn)復除顫器時，向患者解釋心律轉(zhuǎn)復除顫器植入的風險、益處和后果，遵循NICE指南中有關(guān)成年人英國醫(yī)療服務體系（NHS）服務患者體驗的共同決策原則。解釋可能提供停用的情況，確保患者知道可以停用除顫器功能而不影響任何心臟重新同步或起搏，并在以后可以重新激活［28］。

此外，2018版指南還建議，雖然對于慢性腎臟疾病合并射血分數(shù)降低的心力衰竭患者，若患者eGFR ≥ 30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，可以按上述方法治療；但是若eGFR為30～45 ml·min-1·（1.73 m2）-1，應該降低ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑和地高辛初始服用的劑量，并且緩慢加量，增加劑量后監(jiān)測患者對藥物的反應，注意高鉀血癥的風險；如果 eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，多學科心力衰竭核心專家團隊應該考慮請腎內(nèi)科醫(yī)生會診。

6 心力衰竭的康復與監(jiān)測

除規(guī)范藥物治療及介入治療外，長期康復治療、連續(xù)監(jiān)測BNP水平及患者的自我監(jiān)測同樣可以提高患者的運動耐量、改善心功能、降低再發(fā)心力衰竭的概率。2018版指南認為，在病情允許的情況下，為心力衰竭患者提供個性化的、基于運動的符合患者實際情況的心臟康復計劃。所有慢性心力衰竭患者需要監(jiān)測心功能、血流動力學、心率（檢查脈搏的最小值）、認知狀態(tài)和營養(yǎng)狀況、藥物回顧，包括改變需要和可能的不良反應、評估腎功能［28］。如果患者有明顯的合并癥或者自上次復查以來病情惡化，則需要進行更詳細的監(jiān)測。監(jiān)測的頻率應取決于患者的臨床狀況和穩(wěn)定性。如果臨床情況或藥物發(fā)生變化，監(jiān)測間隔應縮短（數(shù)天至2周），但對于已證實心力衰竭穩(wěn)定的人群，監(jiān)測間隔至少需要6個月。心力衰竭患者如果希望參與病情監(jiān)測，應向醫(yī)療保健專業(yè)人員提供足夠的教育和支持，并明確指導在發(fā)生惡化時應采取的措施。

7 姑息治療

2018版指南認為，不要為晚期心力衰竭患者提供長期家庭氧療。需注意，可能會為合并癥提供長期家庭氧療，例如對于一些患有慢性阻塞性肺疾病的患者。不要使用預后風險工具來確定是否將心力衰竭患者轉(zhuǎn)為姑息治療［29］。如果盡管有最佳的?？浦委?，心力衰竭患者的癥狀仍在惡化，請與多學科心力衰竭核心專家團隊討論姑息治療的需求及評估。如果認為患者進入生命的最后2～3 d，應進行臨終關(guān)懷。

2018版指南在2010版的基礎(chǔ)上更新，根據(jù)對最新臨床研究結(jié)果的謹慎評估，為慢性心力衰竭的管理、診斷、治療以及監(jiān)測和康復進行較為詳細的推薦，其旨在改善診療，以延長心力衰竭患者壽命和改善生活質(zhì)量。這些更新對心力衰竭患者的規(guī)范化治療將產(chǎn)生重大指導作用。

作者貢獻：許頂立進行文章的構(gòu)思與設計，文章的可行性分析，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；馬壯進行文獻/資料收集及整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。