2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》更新要點(diǎn)解析

白雪杉，林國(guó)樂

2019-03-15 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）在線發(fā)布了2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》，本文主要對(duì)比了2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》與2018.V4 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》的更新內(nèi)容，并對(duì)幾點(diǎn)重要的更新內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期為結(jié)直腸癌診療實(shí)踐提供思路。

1 “BRAF”作為指導(dǎo)治療的指標(biāo)之一

在2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》整體改變（General）章節(jié)中，新增“BRAF 基因”作為指導(dǎo)結(jié)直腸癌治療的一個(gè)指標(biāo)；在所有標(biāo)記“KRAS 野生型和NRAS 野生型”作為指征的地方，同時(shí)標(biāo)記“BRAF 野生型”。

這一變化與2019 NCCN 年會(huì)的主題——“擴(kuò)大生物標(biāo)志物檢測(cè)以指導(dǎo)癌癥精準(zhǔn)醫(yī)療”的主題相互輝映。早在20 世紀(jì)90 年代，KRAS 基因被發(fā)現(xiàn)是結(jié)直腸癌的分子標(biāo)志物之一。之后國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了NRAS 基因、BRAF 基因、錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等一系列與結(jié)直腸癌靶向藥物療效預(yù)測(cè)、疾病預(yù)后、輔助化療等相關(guān)的分子標(biāo)志物［1-2］。其中BRAF 基因是人類最重要的原癌基因之一，其突變可以驅(qū)動(dòng)腫瘤細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)和分化，尤其在結(jié)直腸癌、甲狀腺乳頭狀癌、多毛細(xì)胞白血病、腦腫瘤和黑色素瘤中占比突出［3］。

目前檢測(cè)到的BRAF 基因突變已逾30 種，其中V600E 占80%以上，是最常見的BRAF 基因激活突變［4］。BRAF 基因V600E 突變可導(dǎo)致RAF/絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路的持續(xù)性激活，引起腫瘤細(xì)胞分化增殖、代謝、生長(zhǎng)的改變［4］。

大量研究發(fā)現(xiàn)，BRAF 基因可以在10%～20%結(jié)直腸癌患者中表達(dá)，而BRAF 基因V600E 突變可發(fā)生在6%～10%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，該突變類型定義了一個(gè)長(zhǎng)期存活概率低、具有高淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移率的特定臨床生物學(xué)特征的亞組［5-6］。隨著研究的深入，MARGONIS 等［7］研究證實(shí)BRAF 基因V600E 突變預(yù)示著患者不良預(yù)后和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；在這項(xiàng)隊(duì)列研究中，與KRAS 基因相比，BRAF 基因V600E 突變是更強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)；該研究回顧性分析了849 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者的多國(guó)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與KRAS 基因突變相比，BRAF 基因V600E 突變對(duì)總生存率和無(wú)病生存率的影響至少增加3 倍。

BRAF 基因不僅是結(jié)直腸癌預(yù)后良好的指標(biāo)，并且在基因突變檢測(cè)方面也較為方便快捷。多項(xiàng)研究表明，BRAF 基因V600E（VE1）抗體在體外對(duì)于BRAF 基因檢測(cè)初篩的應(yīng)用價(jià)值［8］。其對(duì)Sanger 測(cè)序、RT-PCR 及免疫組化技術(shù)3 種方法在檢測(cè)實(shí)體瘤BRAF 基因V600E 突變中的一致性進(jìn)行了深入分析，共納入了779 例患者，涵蓋611 例結(jié)直腸癌、127 例甲狀腺癌及41 例惡性黑色素瘤患者，采用BRAF 基因V600E（VE1）抗體，分別進(jìn)行免疫組化檢查（IHC）；779 例患者中，150 例VE1 抗體染色陽(yáng)性；對(duì)349 例患者又進(jìn)行Sanger 測(cè)序及RT-PCR 檢測(cè)（包括150例VE1 陽(yáng)性患者），結(jié)果顯示，IHC 方法的靈敏度和特異度分別為100%和99%，可作為BRAF 基因突變檢測(cè)很好的初篩工具，并對(duì)預(yù)后和治療方案提出指導(dǎo)。

由此可見，2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》將BRAF 基因與KRAS 基因和NRAS 基因提到了同等地位。BRAF 基因突變檢測(cè)在結(jié)直腸癌患者的診斷及治療等方面均有很好的臨床價(jià)值，對(duì)腫瘤預(yù)后評(píng)估、靶向治療等意義重大。

2 BRAF 基因V600E 突變與林奇綜合征

2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》中，針對(duì)MSI 和MMR 檢測(cè)內(nèi)容做出了如下更新：（1）林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征，由MMR 種系突變引起，可引起結(jié)直腸及其他部位（包括子宮內(nèi)膜、卵巢、胃、小腸、肝膽、上尿道、腦和皮膚等）患腫瘤，其風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群。林奇綜合征占所有結(jié)直腸癌患者的2%～4%，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征［9］。在MLH1 缺失的情況下，如果存在BRAF 基因V600E 突變，絕大多數(shù)的病例將排除林奇綜合征的診斷。然而，約有1%BRAF 基因V600E 突變（伴MLH1 缺失）的腫瘤是林奇綜合征。在BRAF 基因V600E 突變的病例中，對(duì)于有強(qiáng)家族史的病例，應(yīng)謹(jǐn)慎地行胚系突變篩查以排除林奇綜合征。

近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，BRAF 基因V600E 突變可以助力結(jié)直腸癌的鑒別診斷，排除林奇綜合征［10］。林奇綜合征的基因異常主要為MLH1 基因缺失，無(wú)BRAF 基因V600E 突變。故當(dāng)MLH1 基因缺失時(shí)，BRAF 基因V600E 突變提示為散發(fā)型結(jié)直腸癌（SCRC）。BRAF 基因V600E 檢測(cè)有效簡(jiǎn)化了林奇綜合征的診斷流程：首先采用MMR 蛋白免疫組化染色法對(duì)疑似患者進(jìn)行篩查。若MMR 蛋白表達(dá)正常，可排除林奇綜合征；而在MMR 蛋白表達(dá)缺失的情況下，需具體分析MLH1、MSH2、MSH6 及PMS2 4 種蛋白的具體表達(dá)情況。如MLH1 缺失，則進(jìn)行BRAF突變分析，若為V600E 陽(yáng)性則預(yù)示著極大可能患有SCRC。

（2）對(duì)IHC 及其結(jié)果做了如下說(shuō)明：IHC 是對(duì)腫瘤組織中的一些蛋白進(jìn)行染色，這些蛋白質(zhì)（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）是由已知在林奇綜合征中均存在突變的4 種錯(cuò)配修復(fù)的MMR 基因所表達(dá)。IHC 結(jié)果正常意味著4 種MMR 蛋白均正常表達(dá)。4 種DNA MMR 蛋白中有1 種或1 種以上缺失通常報(bào)告為異?；騃HC 結(jié)果陽(yáng)性。注意：正常結(jié)果是指存在蛋白質(zhì)染色（陽(yáng)性），異常結(jié)果是蛋白質(zhì)染色缺失（陰性）。如果IHC 發(fā)現(xiàn)任何一種MMR 基因表達(dá)蛋白缺失，則指示要行進(jìn)一步基因檢測(cè)（檢測(cè)未觀察到表達(dá)的蛋白質(zhì)對(duì)應(yīng)的基因的突變情況）。IHC發(fā)現(xiàn)MLH1 異常的患者，應(yīng)該對(duì)結(jié)腸腫瘤進(jìn)行BRAF基因V600E 突變檢測(cè)，其發(fā)生率與SCRC 一致。然而，約有1%的MLH1 缺失的林奇綜合征患者可表達(dá)BRAF 基因V600E 突變。

近年來(lái)，IHC 已經(jīng)成為林奇綜合征分子診斷的重要手段。當(dāng)IHC 提示任一MMR 蛋白（MLH1、MSHZ、MSH6、PMS2）缺 失 即 為dMMR，如4 個(gè)MMR 蛋白均陽(yáng)性表達(dá)，則稱為錯(cuò)配修復(fù)功能完整（pMMR）。若有MLH1 蛋白表達(dá)缺失時(shí)，需排除BRAF 基因V600E 突變或MLH1 啟動(dòng)子區(qū)甲基化。并且，一直以來(lái)，分子生物學(xué)檢測(cè)Sanger 測(cè)序法和熒光定量-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）一直被用作BRAF 基因突變檢測(cè)的常用方法。然而，Sanger 測(cè)序法不僅費(fèi)時(shí)、繁瑣，并且對(duì)提取DNA 組織要求高，在病理檢查中難以實(shí)現(xiàn)常規(guī)化。相比之下，RT-PCR法則較為精準(zhǔn)，目前使用較多，但其成本更高，且其對(duì)空間及人員的嚴(yán)格要求限制了應(yīng)用與推廣。而IHC用特異性抗體VE1 識(shí)別V600E 突變來(lái)檢測(cè)BRAF 基因突變，且與Sanger 測(cè)序法一致性達(dá)95%以上。即使所取標(biāo)本的腫瘤樣本少也可進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果易于判讀，兼具低成本和高效的優(yōu)勢(shì)，因此更適合作為初篩手段，優(yōu)化結(jié)直腸癌鑒別診斷以及林奇綜合征的診斷流程。

筆者認(rèn)為，應(yīng)用IHC 檢測(cè)BRAF 基因V600E 抗體來(lái)識(shí)別V600E 突變的過(guò)程中，仍需定期評(píng)估該方法與分子生物學(xué)檢測(cè)間的一致性，做好相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)估與控制。先推廣作為篩查手段，通過(guò)IHC 的結(jié)果指導(dǎo)測(cè)序，可以一定程度上簡(jiǎn)化診斷流程，并對(duì)預(yù)后和治療方案提出指導(dǎo)。

3 BRAF 基因V600E 突變患者的后續(xù)治療方案

結(jié)直腸癌具有自己非常獨(dú)特的基因圖譜以及相應(yīng)的臨床治療決策流程：比如KRAS/NRAS 基因的檢測(cè)可以幫助臨床醫(yī)生選擇使用西妥昔單抗還是貝伐單抗［11］；BRAF 基因的檢測(cè)可以協(xié)助臨床醫(yī)生選擇并以此靶點(diǎn)為患者提供相應(yīng)的靶向藥物治療方案［12］；MSI-H 基因的檢測(cè)可以預(yù)測(cè)免疫療效、化療敏感性甚至是家族遺傳疾病風(fēng)險(xiǎn)等［13］。針對(duì)BRAF 基因V600E 突變的結(jié)直腸癌治療又出現(xiàn)臨床治療新方案，并以2A 類證據(jù)寫進(jìn)NCCN 指南。

目前在2019.V1版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》中，除了常規(guī)的一線化療方案（FOLFOX/FOLFIRI±貝伐單抗）外，針對(duì)BRAF 基因V600E 突變的患者，目前推薦3 種靶向方案：（1）伊立替康+西妥昔單抗/帕妥珠單抗+維莫非尼；（2）達(dá)拉菲尼+曲美替尼+西妥昔單抗/帕妥珠單抗；（3）達(dá)拉非尼+曲美替尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）/康奈非尼+比美替尼+西妥昔單抗/帕妥珠單抗。

最后的方案為2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》新增內(nèi)容，其是基于Ⅲ期BEACON CRC試驗(yàn)［14］。上述研究比較了BRAF 抑制劑康奈非尼、MEK 抑制劑比美替尼聯(lián)合抗表皮生長(zhǎng)因子受體抗體西妥昔單抗與對(duì)照組（伊立替康/西妥昔單抗或FOLFIRI/西妥昔單抗）治療既往接受1～2 種方案治療失敗的BRAF 基因V600E 突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的安全性與療效，以總生存期為主要研究終點(diǎn)［14］；通過(guò)對(duì)比BRAF 基因V600E 突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的歷史臨床治療數(shù)據(jù)，該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)參與研究的這類患者總生存期顯著改善，無(wú)進(jìn)展生存期超過(guò)了當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療的總生存期。此方案的療效在目前3 個(gè)方案中是最佳的，將近100%的疾病控制率以及可觀的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，可以作為積極選擇方案。

BRAF 基因突變型患者的后續(xù)治療一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，從強(qiáng)化療與靶向藥物結(jié)合到聯(lián)合靶向藥物治療，在眾多學(xué)者不斷地嘗試和失敗中，BRAF 抑制劑和MEK 抑制劑聯(lián)合抗表皮生長(zhǎng)因子受體抗體多管齊下終于有所突破?？梢钥闯鯞RAF 基因突變型結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展背后的多重耐藥機(jī)制，多種手段及聯(lián)合用藥治療也許能更好地封鎖各條必經(jīng)信號(hào)通路。BRAF 基因突變型結(jié)直腸癌患者M(jìn)SI 發(fā)生率高，未來(lái)是否可以考慮聯(lián)合免疫藥物PD-1 抑制劑增效仍需更多高質(zhì)量的研究去探索。

綜上，本文著重討論了2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》有關(guān)“BRAF 基因”的相關(guān)更新：例如其作為新的指導(dǎo)結(jié)直腸癌治療的指標(biāo)之一，優(yōu)化林奇綜合征診斷流程以及BRAF 基因V600E 突變患者的后續(xù)治療方案等。以上3 點(diǎn)是2019.V1 版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》重要的更新內(nèi)容，其會(huì)對(duì)現(xiàn)有結(jié)直腸癌的診斷治療以及預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床思路產(chǎn)生重大影響。2019.V1 版 《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》其他更新內(nèi)容還包括術(shù)后隨訪計(jì)劃更為細(xì)化，強(qiáng)調(diào)了生育風(fēng)險(xiǎn)的討論，新增了短期放療后為期6～12 個(gè)月的化療的新輔助治療方案，本文未進(jìn)行敘述分析，詳見2019.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》原文（https：//www.nccn.org/patients）。

作者貢獻(xiàn)：林國(guó)樂進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；白雪杉、林國(guó)樂撰寫論文；林國(guó)樂進(jìn)行論文修訂并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；白雪杉、林國(guó)樂對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。