蓯蓉牛膝湯臨床應(yīng)用探析

李 越，潘嘉祥，徐麗麗，李 琳，高 靜，馬鐿洋，關(guān)曉宇，龐 敏△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 沈陽(yáng) 110032；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽(yáng) 110034)

運(yùn)氣學(xué)是將人置于大自然背景下，思考人體與自然氣候規(guī)律相應(yīng)關(guān)系，即映于中醫(yī)整體觀念中“天人合一”理念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》充分體現(xiàn)了早在先秦至漢，以陰陽(yáng)五行理論闡釋了自然萬(wàn)物整體恒動(dòng)、人與自然整體恒動(dòng)的原理，五行與五運(yùn)同源異名，“運(yùn)”與“行”均表運(yùn)動(dòng)、變化[1]。蓯蓉牛膝湯為丁酉年的五運(yùn)方，本文就對(duì)其臨床運(yùn)用方式及療效加以分析。五運(yùn)方為此年對(duì)應(yīng)五臟的太過(guò)或不及所設(shè)立的方劑，根據(jù)“甲己化土，乙庚金，丁壬化木，水丙辛”，丁化木，五臟屬肝，十天干分陰陽(yáng)，丁為“陰干”，表“不及”，丁酉年為木不及之年，可據(jù)此考究患者的基本病機(jī)擇藥選方。該年五行屬木不及，致肺乘肝，五行肺主燥，故可表現(xiàn)為“肝虛”與“肺燥”癥并見。

1 肝虛肺燥的病機(jī)與證治

1.1 肝虛證分型

在臟腑辨證中，肝血虛、肝陰虛證常而有之,肝陽(yáng)虛、肝氣虛論述甚少，何也？朱丹溪有“陽(yáng)常有余,陰常不足”；張介賓又在《質(zhì)疑錄·論肝無(wú)補(bǔ)法》提出：“故謂肝無(wú)補(bǔ)法，以肝氣之不可補(bǔ)而非肝血不可補(bǔ)。[2]”考究以上觀點(diǎn)，加之肝之特性為剛臟，屬木應(yīng)春，喜升主動(dòng)，體陰而用陽(yáng)，常呈有余之象，故其治療有瀉無(wú)補(bǔ)，致使忽略肝陽(yáng)虛，尤其肝氣虛的存在。實(shí)則五臟六腑皆有氣血陰陽(yáng)不足，肝不例外，故肝虛在臨床中仍分為氣血陰陽(yáng)虧虛，在臨床辨證施治宜考究周全。

“凡遇六丁年，委和之紀(jì)，歲木不及”。五行中肝木之性升發(fā)、調(diào)達(dá)，特性受制故有原文“胠脅痛，少腹痛”之癥。

1.2 肝虛肺燥病機(jī)

肝虛故而傷于肺燥，因肺之生理特性乃“為華蓋、主宣肅”，五氣中燥與肺相通應(yīng)，故肺病易見燥證。那么內(nèi)燥證的基本病機(jī)是陰虛，肺陰虧虛，肺失濡養(yǎng)；外感燥邪，易傷肺陰；陰虛易感燥邪，乃見病因病機(jī)互為因果，故丁酉年以肝虛、肺陰虧、肺燥為主。

燥金之氣是肅殺、清冷的，故有“民病中清、腸鳴溏泄”諸寒象。因氣有勝?gòu)?fù)，均通過(guò)五行相克實(shí)現(xiàn)。歲運(yùn)的勝?gòu)?fù)亦有之，“不及之年，有盛必復(fù)”，其意義為歲運(yùn)不及，所不勝之氣乘其不及，不召自來(lái)，恃強(qiáng)凌弱，必受不勝之氣報(bào)復(fù)，此年木運(yùn)不及，清金恃強(qiáng)凌弱，木之子火必來(lái)救母，起而復(fù)清金，金為火制，故熱化反勝清化。故原文見：“為火所復(fù)，則反寒熱瘡癢， 咳而鼽衄?！蓖瑫r(shí)，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“勝有微甚，復(fù)有少多，勝和而和，勝虛而虛，天之常也?！眲?gòu)?fù)是相衡的[2]。

1.3 肝虛肺燥證治

從五行與五味的關(guān)系講，《金匱要略》有言:“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱,則水不行；水不行,則心火氣盛,則傷肺；肺被傷,則金氣不行；金氣不行,則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。[2]”此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法,實(shí)則不用之。

根據(jù)藥物性味特點(diǎn)及五行屬性，針對(duì)該大運(yùn)下出現(xiàn)的肝虛、肺燥、寒證、熱證治則有四：一是使用酸味藥?！案沃撟C,直須以酸補(bǔ)其正宮,其效最速”；二是補(bǔ)脾之藥療肝虛亦為要法；三是苦味藥。因焦苦補(bǔ)心火以抑肺，“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”；四是根據(jù)治法治則，“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之”，施以寒、熱、清、溫之劑。

2 蓯蓉牛膝湯組方剖析

該方乃《三因司天方》六丁年：“歲木不及，燥乃大行，民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄。復(fù)則病寒熱，瘡瘍背疿疹癰痤，咳而鼽”[3]所設(shè)運(yùn)氣方，下見原文。

2.1 主治

治肝虛傷燥，脅并小腹痛，腸鳴溏泄，或發(fā)熱，遍體瘡瘍，咳嗽肢滿，鼻鼽。

2.2 組成

肉蓯蓉(酒浸)、 牛膝(酒浸)、木瓜干、 白芍藥、 熟地黃、 當(dāng)歸、 甘草(炙，各等分)。

2.3 用法

上為銼散。每服四錢，水盞半，姜三片，烏梅半個(gè)，煎七分，去滓，食前服。筋痿腳弱，鎊鹿角屑同煎[3]。

結(jié)合本草功效、藥味便皆可對(duì)其方劑進(jìn)行很好的理解。李時(shí)珍曰:“此物補(bǔ)而不峻,故有從容之號(hào),知緩之貌”[4]，道出了肉蓯蓉的功效。肉蓯蓉為補(bǔ)腎壯陽(yáng)常用中藥,使用歷史悠久,《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，肝腎同源，故以此緩補(bǔ)肝陽(yáng)之虛；牛膝下血降氣，俱能治血，味甘，善通下焦血分，用以補(bǔ)肝血、降肝之浮氣，二者滋陰補(bǔ)腎精；木瓜在《本草分經(jīng)》亦載其酸澀而溫,清燥生津。張錫純言白芍：“為其味酸，故能入肝以生肝血”，二者皆屬酸入肝補(bǔ)肝之功[5]；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》將熟地黃功效高度概括為“滋陰補(bǔ)腎”以及“各臟腑陰分虛損”，滋陰補(bǔ)血，以達(dá)治肝虛之目的[6]；當(dāng)歸善補(bǔ)益心脾，尤善治血病，使血循經(jīng)，故使血各有所歸則名當(dāng)歸，凡入血分之藥皆得地火之氣而兼入肝木，在該方中起到補(bǔ)肝血作用；明·杜文燮著《藥鑒》提出甘草“氣平味甘，陽(yáng)也。入足厥陰太陰二經(jīng)。生用則寒，炙之則溫”，在此方中用炙甘草不僅具補(bǔ)肝陽(yáng)之功，亦可補(bǔ)脾使肝自愈[7]；生姜、大棗均為經(jīng)典藥對(duì)，周巖道：“生姜味辛色黃，由陽(yáng)明入衛(wèi)。大棗味甘色赤，由太陰入營(yíng)”，二藥為和營(yíng)衛(wèi)主劑，“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，肝能藏血，故在該方中起調(diào)和之功；烏梅味酸而澀，性溫，入肝、脾、肺、大腸經(jīng)，藥達(dá)病所。丁酉年氣候以燥熱為主，易傷津耗氣，該藥在此方中生津液，收斂浮熱，引氣歸元；鹿角霜補(bǔ)脾腎之陽(yáng),以此治肝虛。綜上，肉蓯蓉、熟地黃一補(bǔ)腎陽(yáng)，一補(bǔ)肝腎之陰，二藥相合陰陽(yáng)平補(bǔ)，無(wú)陰陽(yáng)偏損之害；鹿角霜補(bǔ)肝脾腎之陽(yáng)，以補(bǔ)肝虛；牛膝善通下焦血分，以補(bǔ)肝血，制肝之浮氣；當(dāng)歸、白芍一酸一甘，酸甘化陰，養(yǎng)血除燥；木瓜、烏梅生津潤(rùn)燥。

酸苦甘辛咸皆為該方之所用，以酸甘為多。五行不及之年以補(bǔ)為主，非瀉藥所用之時(shí)。又肝以血虛、陰虛為主，故滋陰補(bǔ)血之品尤重。有言“肝苦急,急食甘以緩之”，臨床鮮見惟用甘草、飴糖等來(lái)緩肝急而止痛必配重劑芍藥白芍酸潤(rùn),處于“酸甘化陰”以達(dá)到養(yǎng)肝陰而緩肝急之功,方中各藥既各司其職又相輔相成。

該方與六庚年，堅(jiān)成之紀(jì)，歲金太過(guò)，燥氣流行，燥氣傷肝，所用的牛膝木瓜湯大段相同。牛膝木瓜湯因燥盛傷肝，肝血雖虛不甚，故止化肝之液，養(yǎng)肝之血，便可卻燥。此方為肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地黃補(bǔ)腎陰，是虛則補(bǔ)母之法。在臨床應(yīng)用是可通過(guò)精準(zhǔn)辨析病之病機(jī)、患之先后、邪正關(guān)系來(lái)靈活運(yùn)用二方進(jìn)行加減。

3 典型病案

3.1 咳嗽案

張某，39歲，2017年6月26日初診：夏至，患者連續(xù)3年約從立夏或小滿至立秋無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳無(wú)痰，此次發(fā)病伴心下煩熱、脹滿，胸中如有熱氣團(tuán)狀阻塞物，入寐輕淺，飲食常，大便干，小便短赤，舌苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊叻裾J(rèn)肺部疾病史，肺CT未見明顯異常。診斷丁酉木運(yùn)不及、燥金司天，給予扶木制金法。方藥：蓯蓉牛膝湯合麻杏石甘湯加減：烏梅30 g， 牛膝20 g， 肉蓯蓉15 g， 熟地25 g， 木瓜15 g， 白術(shù)15 g， 當(dāng)歸15 g， 鹿角霜10 g， 生姜10 g， 炙甘草10 g， 石膏30 g，杏仁10 g， 炙麻黃5 g， 川貝10 g,14付，每日2次溫服。2017年7月10日二診：患者咳嗽減輕，煩熱脹滿狀消失，舌苔薄黃，脈弦細(xì)，給予上方7付繼服。2017年7月17日三診:患者諸癥消失，大小便調(diào)，舌苔薄白，脈弦細(xì)。

按：咳乃肺氣上逆所致，發(fā)病規(guī)律出現(xiàn)于該運(yùn)氣特點(diǎn)下，辨證屬肺燥傷陰、陰虧陽(yáng)盛、上逆則咳、陰虛津傷，故干咳無(wú)痰?；颊呙糠曛鳉馊畾獍l(fā)病，屬“少陰君火司天”引起的肺熱咳嗽。丁酉年六氣特點(diǎn)為“陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉”，恰逢此年客氣司天亦為陽(yáng)明燥金，故其燥熱之氣相疊加，從而誘發(fā)該病，故此年增癥狀較重；心下為燥熱所傷，故煩熱。治則“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”[8]“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之”。蓯蓉牛膝湯治療肝虛為燥熱所傷，其效補(bǔ)腎滋水涵木，乃“虛則補(bǔ)其母”之法。扶木制金，以制燥邪，切中病機(jī)。與麻杏石甘湯合用，主治肺熱咳喘。《傷寒貫珠集》有言:“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)……甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也”[9]，故加川貝以開郁下氣止咳。從性味分析該方，烏梅、牛膝、木瓜味酸且均入肝經(jīng)，以補(bǔ)肝之不足；牛膝、白術(shù)、炙麻黃、川貝、杏仁味苦以制燥邪，且苦味具有肅降肺氣的作用；肉蓯蓉、熟地、白術(shù)、當(dāng)歸甘溫，以滋陰養(yǎng)肺；當(dāng)歸、生姜、炙麻黃味辛，相佐以潤(rùn)肺；鹿角霜咸以入腎，補(bǔ)母實(shí)子。二診14劑后，患者癥狀緩解，給予上方7付繼服。三診患者病愈，此方奏效。

運(yùn)氣方的應(yīng)用考究“天人合一”，蓯蓉牛膝湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，強(qiáng)調(diào)原方加減，臨證之時(shí)從運(yùn)氣角度挖掘病機(jī)，神圣功巧，體現(xiàn)了異病同治的治療理念。顧植山有言：“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜，謹(jǐn)守氣宜，無(wú)失病機(jī)?！睏钔J(rèn)為：“術(shù)”可變而“道”終不變，具“知常、達(dá)變、融通”的臨床診療思維，方能將運(yùn)氣理論更好地應(yīng)用于臨床[11]。