溫膽湯學(xué)術(shù)濫觴與演進?

鄭 齊，于 崢，杜 松△，林 力

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

溫膽湯是當(dāng)代中醫(yī)臨床治療痰證的常用方劑，這首方劑的產(chǎn)生可以追溯到唐以前。在其漫長的學(xué)術(shù)發(fā)展過程中，該方如何從溫膽之劑變?yōu)橹翁抵?？在這一轉(zhuǎn)型變化過程中，受到哪些中醫(yī)理論變遷的影響？本文試從現(xiàn)有對該方的文獻記載出發(fā)，緊密結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的大背景，勾勒該方發(fā)生發(fā)展的軌跡，并對影響這一發(fā)展過程中的因素做出初步分析。

1 《集驗方》《備急千金要方》 肇始其端

在現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻中，溫膽湯始見于《備急千金要方·卷十二·膽腑方·膽虛實第二》(以下簡稱《千金》)，在同一時期的醫(yī)學(xué)文獻《外臺秘要·卷十七·病后不得眠方》中亦記載了該方，主治病機、藥物組成和劑量皆相同，并注明“《集驗方》溫膽湯”，這是有關(guān)此方出處的最早記載。《集驗方》為南北朝時期著名醫(yī)家姚增垣所撰，已亡軼。溫膽湯在南北朝就已經(jīng)存在，并用于膽寒不寐的治療，至孫思邈將其置于《千金要方》卷十二的膽腑方中，成為與溫脾丸、溫胃湯等的并列方劑，也是其臟腑證治理論架構(gòu)的組成部分。這是從現(xiàn)存文獻來看這首方劑早期發(fā)展的軌跡。關(guān)于本方因何有溫膽之名，又因何治療不寐之證？筆者認為，一方面是基于古代醫(yī)家歷經(jīng)從南北朝至唐代的實踐積累，另一方面也與同時期臟腑證治理論和痰飲理論發(fā)展有關(guān)。

1.1 膽寒不寐的認識

溫膽湯在《千金》中主治“大病后虛煩不得眠”，并進一步解釋“此膽寒故也，宜服之方”[1]。至于為什么大病后會有膽寒的病機，而膽寒又如何造成虛煩不得眠的癥狀，書中并沒有詳細展開。從唐宋兩代的方書來看，中醫(yī)理論的發(fā)展還很薄弱，更多的記述是停留在經(jīng)驗總結(jié)和一般性的理論概括層面，加之當(dāng)代中醫(yī)學(xué)臟腑辨治理論中膽腑辨治的內(nèi)容已經(jīng)淡化，這就給我們理解這段論述帶來很大困難。既然《千金》所載與《外臺秘要》(以下簡稱《秘要》)相同，而《外臺》所載又出于南北朝之《集驗方》，我們從與《集驗方》時代相近的著作中或許能夠看出一些思路?！吨胁亟?jīng)·論膽虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十三》“虛則傷寒，寒則恐畏”[2]“實則傷熱，熱則驚悸”[2]“膽實熱，則精神不守。又膽熱則多睡，膽冷則無眠”[2]44。從這些論述中，已將膽病的辨治做了寒熱虛實的分類，特別是對膽之冷熱與睡眠的關(guān)系做出了明確界定。再看隋代《諸病源候論》(以下簡稱《病源》)，該書卷三的“大病后不得眠”篇從理論上闡釋了大病之后營衛(wèi)失和造成不寐的機制，并且特別指出：“但虛煩而不得眠者，膽冷也。[3]”從這些論述來看，《千金》所載溫膽湯主治雖然在南北朝之《集驗方》已經(jīng)成文，但是至《病源》方有了理論上的論證，而《千金》將其放在其膽病證治架構(gòu)內(nèi)，則是基于六朝以來到隋代膽病診療的實踐經(jīng)驗總結(jié)。至此，雖然在理論上也沒有完全闡明膽寒致虛煩不寐的機理，但是“膽寒不寐”這種理論認識已經(jīng)初步形成。

1.2 溫膽的理論解讀

從南北朝到唐代，為什么用溫膽湯這樣一個藥物組合治療膽寒不寐，其原始的思想已經(jīng)很難探究。首先，已知最早記錄這首方劑的方書《集驗方》已經(jīng)亡佚，即便沒有亡佚其內(nèi)容也多是方劑記載而少有理論論證。其次，《千金》雖然對這首方劑有了理論上的歸類，將其歸在膽虛寒條下，但是同條目下的其他各首方劑很難發(fā)現(xiàn)其用藥的共性。第三，唐以前的本草嚴(yán)重亡佚，即便是本草著作存留，單味藥的使用和方劑的配伍又有一段距離。所以我們也只能從唐以前與該方藥物配伍和用藥劑量相近的方劑中探求一些端倪。溫膽湯中重用生姜四兩，同時有一組溫燥的半夏、橘皮、甘草，與一組寒涼的竹茹、枳實相伍。在唐以前，這樣的用量和藥物組合與3個方子相近?！督饏T》橘皮竹茹湯有生姜半斤，另與本方相同的藥有陳皮二升、竹茹二升、甘草五兩，且有寒熱相伍之配?！督饏T》小半夏湯重用生姜半斤、半夏一升?！锻馀_》茯苓飲重用生姜四兩，另與本方相同的藥有枳實一兩、橘皮一兩半，亦是寒熱相伍。茯苓飲出自《外臺秘要》卷八，錄自《古今錄驗》，雖然《古今錄驗》成書應(yīng)該晚于《集驗方》，但是至少反映了南北朝到初唐的理論成就與用藥習(xí)慣。從這3個方子來看，主治皆與痰飲有關(guān)，所以溫膽湯重用生姜，其治療目的恐亦不離于此。后世對《千金》有深入研究的張璐在《千金方衍義》中亦指出：“虛則膽氣不充，寒則痰氣搏聚，故用姜、半溫膽”[4]，其認為溫膽的實質(zhì)還是化痰。

基于現(xiàn)有的資料我們也只能這樣考慮：病人大病之后必然陽氣受損，遂有痰飲內(nèi)生，通過使用溫膽湯這類方藥(此時未必有溫膽之名)溫化痰飲，病人的不寐癥狀有了明顯好轉(zhuǎn)。但是通過當(dāng)時的痰飲理論進行理論闡釋時遇到一些困難。痰飲為陰邪，阻礙陽氣的升發(fā)、運行，病人易于困倦、多寐。從《諸病源候論·痰飲候》所載來看，也多云“好眠”。這樣只好從當(dāng)時臟腑辨治理論中為本方的治療實踐尋找一些理論說明。如前所論，這一時期膽寒不寐的病機認識初步形成，于是使用溫化痰飲的辦法治療不寐的實踐經(jīng)驗，就與膽寒不寐這一理論認識進行了耦合，溫膽湯之名也就逐漸形成。這也反映了中醫(yī)理論在實踐中逐步構(gòu)建、發(fā)展的過程，至于膽寒為什么會不寐、溫膽湯又如何溫膽治療不寐，遠不是這一時期理論發(fā)展能夠闡釋清楚的問題。也許正是因為溫膽湯早期理論建構(gòu)中的薄弱，才孕育了引發(fā)后世變革的始動因素。

2 宋代增損，變化伊始

宋代政通人和，經(jīng)濟、文化高度繁榮，政府官修和文士自己編撰的方書較多?？v觀這些方書，北宋官修的《太平圣惠方》和私人編撰的方書皆未收載該方，但是這一時期官修的《太平惠民合劑局方》中卻產(chǎn)生了與本方組成密切相關(guān)的二陳湯。至南宋的《圣濟總錄》復(fù)見該方，但是藥物的劑量發(fā)生了變化，這種變化延續(xù)到《三因方》直至明清。

2.1 二陳湯的出現(xiàn)

二陳湯始見于《太平惠民和劑局方·卷四·紹興續(xù)添方》，其組成有半夏、橘紅各五兩，白茯苓三兩，炙甘草一兩半，每服四錢，煎藥時加入生姜7片、烏梅1個。就藥物組成而言，與溫膽湯比較相似，而且由于是每服四錢，加入生姜7片，所以雖然表面上生姜的藥量很小，但較之其他藥物比例并不低。盡管有很多學(xué)者在研究二陳湯的起源時都有意無意地避開了溫膽湯，認為在《外臺》《千金》很多治療痰飲的方劑中，就已經(jīng)有了陳皮、半夏配伍的先例，半夏、陳皮、茯苓、甘草或生姜等也開始作為相對固定的“藥組”[5]。但在二者藥物組成上的聯(lián)系與差異，卻是考察這2個方劑關(guān)系時不可回避的問題。而且筆者認為，這類研究其實也從一個側(cè)面證明了溫膽湯亦有治痰飲的功效，因為它同樣有半夏、陳皮、生姜等藥物。二陳湯主治中明確提及“痰飲為患”，被后世醫(yī)家尊為治痰之祖方，在痰病治療理論的發(fā)展過程中具有重要意義。二陳湯的出現(xiàn)，標(biāo)志著宋代診治痰病的實踐有了重大進步，這種實踐上的突破，從某種程度上必然促使醫(yī)家重新思考與二陳湯相類似的溫膽湯。在北宋初年官方頒行的《太平圣惠方》中，盡管仍同《千金》《外臺》一樣設(shè)有“膽虛冷”“膽虛不得睡”等章節(jié)，但是在這些章節(jié)中卻沒有了直接呼應(yīng)主題的溫膽湯。這也從側(cè)面說明以二陳湯產(chǎn)生為代表的痰病診療實踐的進步，正在引發(fā)與之組成相似的溫膽湯在臨床應(yīng)用方面的某種轉(zhuǎn)型。

2.2 溫膽湯的變化

從現(xiàn)有資料查考，溫膽湯在宋代醫(yī)學(xué)文獻中首見于《圣濟總錄·卷四十二·膽門·膽虛不眠》。從其所處的位置來看，該書基本延續(xù)了自《千金》《外臺》《太平圣惠方》以來的理論布局，但該方藥的劑量和煎服法則發(fā)生了一些變化。在《千金》《外臺》中，該方都是將藥物口父咀以后直接煎煮，生姜用四兩，而在《圣濟總錄》則是“每服五錢匕，以水一盞半，入生姜半分切”[6]，這種煎服法顯然與《太平惠民合劑局方》中二陳湯的煎服法如出一轍。雖然表面上生姜的劑量減少了，但是這種煎服方法生姜的量相對其他煎藥仍然是很高的。其治療目的未變，而手段則更加平妥、緩和。至《三因極一病證方論》，該方除了基本沿用《圣濟總錄》中的煎服方法、炮制要求之外，又加入茯苓一兩半，至此便有了我們今天使用的溫膽湯之雛形。另外，該書的理論布局已經(jīng)不是臟腑證治架構(gòu)了，而是以病證為主體的診療架構(gòu)，溫膽湯于該書虛煩、驚悸證治中兩見。由此可見，溫膽湯的實踐應(yīng)用有了顯著的拓展，實踐的拓展也反過來促進了理論的新提升。

從該方主治情況看，《圣濟總錄》保留了與《病源》《千金》一脈相承“膽門-膽虛不眠”的理論架構(gòu)，但如果仔細看膽虛不眠這一章節(jié)收載的其他方劑，明顯可以發(fā)現(xiàn)幾乎方方皆有酸棗仁，用藥偏于溫補肝腎，這在《千金》中是沒有的。所以，《圣濟總錄》溫膽湯這部分內(nèi)容更多是對《千金》所載內(nèi)容的收錄，而“補肝、去膽寒”應(yīng)該是宋代以來在“溫膽”這一問題上的新思路。再看《三因方》對溫膽湯主治所論，在虛煩篇沿用了《千金》所論：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。[7]”但是在《驚悸篇》則變?yōu)椤靶哪懱撉樱|事易驚”[7]135，心膽虛怯與“或夢寐不祥，或異象惑”等外因刺激有關(guān)，這里的心膽虛怯顯然與《千金》所言之大病后膽虛、膽寒有了明顯差異。更重要的是，心膽虛怯進一步引起的“氣郁生涎，涎與氣博，變生諸證”[7]135，這才是溫膽湯主治的重點。至于如何引發(fā)氣郁生涎，《三因方》并未闡發(fā)清楚。但經(jīng)此一變，溫膽湯和氣郁、痰阻等病機的關(guān)聯(lián)已經(jīng)是呼之欲出了，而且這段論述在宋以后有關(guān)溫膽湯的主治中多可見到，影響深遠。

3 金元異法，隱中育変

金元時期是中醫(yī)學(xué)理論變革的階段，這一時代的醫(yī)家基于“古方今病不相能也”的理念，大膽地對漢唐以來的醫(yī)學(xué)理論進行了重塑與改造。在這一時期的醫(yī)學(xué)著作中鮮見溫膽湯的身影，究其原因：一方面既往“膽門-膽虛不眠”的理論架構(gòu)被打破，但在新的理論架構(gòu)中尚未給溫膽湯找到合適的位置，也可以說醫(yī)家在重新考慮溫膽湯的功用；另一方面二陳湯卻在這一時期應(yīng)用得十分廣泛，勢必會影響到與其組方類似溫膽湯的使用。可以說隱藏在理論變革大潮中的溫膽湯正在孕育著某種變化的發(fā)軔。

3.1 膽虛不眠理論的淡化

如前所論，從《千金》的“膽腑方-膽虛實”，至《圣濟總錄》的“膽門-膽虛不眠”，在理論上是一脈相承的，而且在理論結(jié)構(gòu)上有了進一步的細化，對于膽虛不眠的病機有了較深入的闡述。但是《圣濟總錄》頒行之后不久，金國南侵，南宋醫(yī)家多未見過《圣濟總錄》，所以這一時代和地域的方書漸漸淡化了這種體例。《三因方》《濟生方》《仁齋直指方》等雖然都收載溫膽湯，但這些方書皆是以病證治療作為方劑分類的標(biāo)準(zhǔn)，使得這些著作初具臨床診療專著的雛形。而在同時代的北方金國統(tǒng)治區(qū)，劉河間的《宣明論方》盛行一時，該書不僅沒有“膽門-膽虛不眠”這一架構(gòu)，而且也未收載溫膽湯。該書雖有膽虛之論且收有益膽湯，但該方主治膽癉一證與膽虛不眠大不相同。這一時期同一地域的醫(yī)家張元素在其代表作《醫(yī)學(xué)啟源》中對臟腑證候的病機及治療進行了系統(tǒng)闡述，其中明確提到“膽冷則多眠”[8]。在其“臟腑標(biāo)本寒熱虛實用藥式”中有溫膽一條，但僅提及“膽虛則寒，故宜溫補，補氣補血，所以溫之也”[8]86。其用藥有人參、細辛、半夏、當(dāng)歸、炒蕤仁、炒酸棗仁、地黃，這顯然與溫膽湯之溫膽相隔霄壤。膽虛不眠理論的淡化，反映了中醫(yī)學(xué)臟腑證治理論的變化，這與中醫(yī)藏象學(xué)說的發(fā)展也不無相關(guān)。有學(xué)者指出，膽在中醫(yī)藏象學(xué)說早期亦占據(jù)主要地位，而自隋唐以后逐漸低落[9]。這也與溫膽湯學(xué)術(shù)變遷的脈絡(luò)大致吻合。承載溫膽湯之舊的理論格局被打破，但是新的理論格局尚不完備，溫膽湯的功用及其所處的理論定位正在被重新考量。

3.2 對膽主少陽春生之氣理論的重視

這一時期的著名醫(yī)家李杲秉承《內(nèi)經(jīng)》四時五臟一體的思想，強調(diào)肝膽春升之氣與肺腎收藏之令對脾胃升降功能的影響，而對于這一升降關(guān)系又獨重升提。他對《素問·六節(jié)藏象論篇》“凡十一臟，取決于膽”做了深刻闡發(fā)?！澳懻?，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”[10]。在組方上重視升提少陽之氣，喜用柴胡、升麻、防風(fēng)、羌活等“風(fēng)升生”之類藥物。李杲的這一思想深深地影響了明清醫(yī)家對膽腑功能以及溫膽湯“溫膽”之意的認識，尤其其用藥思路和溫膽湯的組方大異，這也或多或少左右了明清醫(yī)家對溫膽湯的使用。

3.3 二陳湯使用的拓展

與溫膽湯的沉寂成鮮明對比的是，二陳湯的使用在這一時期空前活躍起來，這當(dāng)然歸功于朱丹溪醫(yī)學(xué)的興起，特別是其痰病診療理論的影響。在《脈因證治》《金匱鉤玄》這些著作中，二陳湯廣泛用于多種疾病的痰證治療。在該方的加減之中，也有對竹茹、枳實功用的認識，這必將左右未來對溫膽湯的認識與使用。在樓英主編的《醫(yī)學(xué)綱目》中記載了朱丹溪的一則醫(yī)案：“一女子在家，因事不如意，郁結(jié)在脾，半年不食，每日食棗數(shù)枚，適喜饅頭，亦能少食，惟深惡粥飯。[11]”朱丹溪認為是脾氣郁結(jié)，“非枳實不能散”“遂以溫膽湯去竹茹與服。經(jīng)三月，服二百帖而愈”[11]。這則醫(yī)案從側(cè)面反映出朱丹溪對溫膽湯的使用，逐漸從膽寒不眠向氣郁痰結(jié)方向演變。

另外值得一提是元代的《世醫(yī)得效方》，該書在虛煩篇收載了溫膽湯，主治沿用《千金》“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”[12]，藥物組成則延續(xù)《三因方》的記載，但指出“未效，加遠志(去心)姜汁、炒北五味子各一兩、酸棗仁一兩(蚌粉炒入)”[12]。特別是其卷八的驚悸篇收載了“十味溫膽湯”[12]292，主治與《三因方》溫膽湯相同，但藥物組成則去竹茹加用酸棗仁、遠志、北五味子、人參、大棗。這也從側(cè)面說明由于理論的變遷，元代醫(yī)家對于溫膽湯原有膽寒不寐的主治已經(jīng)很難把握了，用原方治療虛煩不寐、驚悸這類病證效果并不理想，所以才有了加減變化、補氣養(yǎng)血、寧心安神諸法開始摻雜其間。

4 明清以降，轉(zhuǎn)為治痰

經(jīng)歷了金元的理論變遷，明清時期是中醫(yī)學(xué)理論重新整合、走向成熟完善的重要時期。溫膽湯的功用在這一時期也發(fā)生了重要變化并逐漸定型，主要有以下三方面特點：一是明代在朱丹溪醫(yī)學(xué)的影響下，臨床實踐中對溫膽湯的使用帶動了溫膽湯功用理論的變化；二是明清時期隨著一批方論專著的出現(xiàn)，方劑理論有了明顯提升，促進了醫(yī)家對溫膽湯功用理論的思考與爭鳴；三是隨著溫膽湯使用的拓展，溫膽湯的衍生方劑大量涌現(xiàn)。

4.1 臨床實踐發(fā)展帶動溫膽湯功用理論轉(zhuǎn)型

明代醫(yī)學(xué)深受朱丹溪醫(yī)學(xué)的影響，很多醫(yī)家都直接或間接師從學(xué)術(shù)，其郁證和痰證診療思想深深左右了明代醫(yī)家于雜病診療中的思路，與溫膽湯最為密切的是驚悸與不寐兩類疾病的診療，因為這兩類疾病也是唐宋以來溫膽湯的主治病證。對于驚悸汪機則直接指出：“溫膽湯治一切痰郁以作驚悸”[13]，并明確指出其治法為“疏郁豁痰”。在這樣的思想指導(dǎo)下，分析了溫膽湯的用藥思路：“用半夏、橘紅、生姜、枳實豁痰疏郁，竹茹清熱，生草瀉火”[13]，溫膽湯已經(jīng)成為清化痰熱、行氣開郁之劑了。對于不寐戴思恭認為有兩種，一種是年高氣虛，另一種則是“痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐”[14]，治療“宜溫膽湯，減竹茹一半，加南星、炒酸棗仁各半錢，下青靈丹”[14]。病機已從原有的膽寒不寐變?yōu)樘翟谀懡?jīng)，那么清化膽經(jīng)的痰邪也就順理成章地成為溫膽湯新的功效。上述臨床實踐說明，明代醫(yī)家已將溫膽湯的使用與“痰”“氣”病機要素緊緊相連。這樣溫膽湯原有的“溫膽”之效，與實踐中對于溫膽湯的使用便慢慢脫節(jié)了。至明中后期的張景岳將該方與十味溫膽湯列入古方八陣之和陣，其應(yīng)用也是針對“痰迷心竅驚悸者”“不寐之痰盛者”“怒郁不解或生痰者”等情況，反映了明代醫(yī)家對該方使用的一種共識。在用藥劑量上，這時的溫膽湯基本比《三因方》中減少了一半，煎服法亦是取原藥四五錢煎湯，加姜7片、棗1枚，這種情況一直延續(xù)到清代。如《類證治裁》指出：“郁而生火生痰，痰與氣搏，變生諸癥，溫膽湯加棗仁、蓮子。[15]”痰病理論的發(fā)展以及二陳湯類方劑的廣泛使用，促進了溫膽湯在痰證治療中的使用；溫膽湯在痰證治療中的使用，又反過來促進了對其功用的再認識，這是溫膽湯功用理論發(fā)生轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵一環(huán)。

4.2 方劑理論提升促進溫膽湯組方思想研究

自明·吳崑《醫(yī)方考》出現(xiàn)之后，一批方論類的著作逐漸涌現(xiàn)，標(biāo)志著方劑學(xué)的發(fā)展從單純的方劑收集向理論提升過渡。在這些著作中都對溫膽湯的方義做了深入思考，并逐漸產(chǎn)生了該方到底是溫膽還是清膽這一問題的爭鳴。

執(zhí)“清膽”之論者，多是深受明清以來溫膽湯在痰證治療領(lǐng)域?qū)嵺`的影響，多從二陳湯加枳實、竹茹的思路來認識該方。執(zhí)“溫膽”之論者，多立足于宋以前該方的原方，從膽木少陽之性為溫的角度立論。如吳崑指出：“膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常候，故曰溫膽。[16]”然而盡管吳崑解釋了溫膽之意，但他仍將該方置于“火門”，并明示該方主治“膽熱嘔痰”[16]?？梢?，無論溫膽還是清膽，都不能改變該方應(yīng)用于痰證臨床的大勢。至清代，該方基本就成為二陳湯的附方，這一直影響到當(dāng)代《方劑學(xué)》對該方的歸類與認識?！斗絼W(xué)》五版教材將其歸為“燥濕化痰劑”，位列二陳湯之后，認為該方功效是“理氣化痰，清膽和胃”，主治“膽胃不和，痰熱內(nèi)擾”[18]。

4.3 溫膽湯衍生方劑的大量出現(xiàn)

這一時期，隨著溫膽湯在痰證臨床實踐中的廣泛應(yīng)用，溫膽湯的加減變化也越來越多，產(chǎn)生了大量溫膽湯的衍生方劑。有學(xué)者對歷代溫膽湯的衍生方做不完全統(tǒng)計達23首之多[18]，除前文提及的導(dǎo)痰湯、十味溫膽湯之外，明清時期形成而至今仍較有影響的有滌痰湯、黃連溫膽湯、蒿芩清膽湯等，都 極大地拓展了溫膽湯的應(yīng)用范圍，反映了溫膽湯功用在實踐中的發(fā)展。

本文結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的背景，以中醫(yī)學(xué)膽腑理論和痰病理論發(fā)展為線索，論述了溫膽湯學(xué)術(shù)源流情況，特別對造成其發(fā)展過程中轉(zhuǎn)型的因素作了初步理論解讀。由于現(xiàn)有資料的缺乏，尤其是魏晉南北朝這一段中醫(yī)學(xué)文獻的缺失，對該方早期形成理論基礎(chǔ)的認識尚有很多欠缺。好在經(jīng)過漫長的實踐積累，無論過去如何，在今天臨床使用溫膽湯治痰已經(jīng)趨于共識。未盡之處，留待方家，留待時間，探賾索隱，鉤深致遠。