論透邪法在小兒發(fā)熱病中的運(yùn)用

段宗凡，指導(dǎo)老師：趙保善

(福建省廈門(mén)思明景元門(mén)診部，福建 廈門(mén)361010)

透邪法源于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”“其在皮者，汗而發(fā)之”，吳又可《溫疫論》提出“戰(zhàn)汗透邪”的理論和“透邪通絡(luò)”的治法，與劉完素提出“開(kāi)玄府”以達(dá)氣機(jī)宣通、祛邪外達(dá)的理論不謀而合[1]。萬(wàn)全《痘疹心法》卷十三專論痘疹、瘡疹發(fā)熱，提出小兒瘡疹屬邪伏溫病之說(shuō)，其治法對(duì)后世溫?zé)岵≈委煂W(xué)，尤其是透邪法的形成與發(fā)展有一定的貢獻(xiàn)[2]。葉天士提出“透熱轉(zhuǎn)氣，透風(fēng)于熱外”治療溫?zé)岵?，吳瑭認(rèn)為三仁湯芳化透邪[3]，各有發(fā)揮。

1 解表透邪案

(1)患兒，女，6歲，2014年4月12日就診。外感風(fēng)寒3 d，體溫38℃，咽喉癢而不痛。晨起噴嚏，流鼻涕，白中黃黏，頭搖，大便黑、硬；自覺(jué)寒甚，腳底冰冷，晨起咳嗽，有痰，黏之難出，咳之不下，指紋青紫，舌苔厚膩，右關(guān)韌浮，左關(guān)韌大尺浮。處方：三仁湯合小青龍湯加減。方藥組成：炒蒼術(shù)8 g，北細(xì)辛2 g，五味子6 g，桂枝6 g，白芍6 g，苦杏仁5 g，木瓜8 g，薏苡仁8 g，補(bǔ)骨脂6 g，白豆蔻3 g，徐長(zhǎng)卿8 g，干姜1 g。5劑，水煎服。2014年4月15日二診，患兒熱退，服藥期間吐痰量多，濃痰涌吐后咳嗽消失，二便正常。

按語(yǔ)：患兒外感風(fēng)寒3 d，寒邪未解自覺(jué)寒冷，又有發(fā)熱、痰黏、大便黑硬等里熱表現(xiàn)，邪郁表里，濕阻氣機(jī)[4]。三仁湯透達(dá)表里，芳香化濕，給邪以出路?？人浴⑻叼げ换?、腳底冰冷為正邪相爭(zhēng)，傷及肺、腎，氣化功能減弱，方用小青龍湯外解表邪，溫肺腎之陽(yáng)，佐以補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門(mén)之火，正氣來(lái)復(fù)，寒邪從表而解。

(2)患兒，男，10歲，2014年2月3日就診。發(fā)病前受寒，干咳3 d，無(wú)汗出，次日稍有汗出，大便不成形，色黑，小便泡沫多，色黃，體溫39℃，舌苔厚膩，脈洪大浮數(shù)。處方：麻杏石甘湯加減。方藥組成：麻黃5 g，苦杏仁8 g，石膏10 g(先煎)，金銀花12 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，烏梅10 g，白芍10 g，紫蘇葉6 g。3劑，水煎服。藥后汗出，熱退穩(wěn)定，小便正常，仍有干咳。

按語(yǔ)：患兒受涼后外感未解，入里化熱，外寒內(nèi)熱，汗未全出，邪留于體內(nèi)，內(nèi)熱大便黑，外寒傷腎陽(yáng)，氣化功能弱，故大便不成形，小便泡沫多。麻杏石甘湯可外解表寒，內(nèi)化里熱，里熱多則加重石膏用量；寒邪重則加重麻黃用量，最終以汗出寒解熱退為佳。紫蘇葉辛溫，用于風(fēng)寒表證?？紤]大便黑加銀翹，里熱可透邪而發(fā)。

2 入營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣案

患兒，男，2歲，2014年7月25日就診。體溫39℃，其父用藿香正氣水貼敷神闕穴熱退至38.5℃，后體溫時(shí)高時(shí)低，服用美林布洛芬混懸液后稍出汗；曾服用苦參、黃連、薤白等導(dǎo)致胃氣受損，刻下大便稀黑，稍帶血，赤白凍消失，小便少，肛門(mén)稍紅，納差，苔紅少苔。服烏梅白糖湯不佳，更烏梅三豆飲(烏梅、黑豆、綠豆、扁豆各10 g)加蟬蛻6 g，舌苔生津，藥后納可，胃氣恢復(fù)，小便通暢。

按語(yǔ)：小兒腎常虛，所以容易相火外泄，虛火上擾清竅；火熱之邪迫血妄行，使大便帶血，苔紅少苔，可知其火熱消灼陰液，熱入營(yíng)分而出現(xiàn)高熱。筆者先用烏梅白糖湯治療，療效不佳，考慮高熱引起中氣受制食欲下降，又加三豆調(diào)中焦之熱，使腎氣回納有力，中氣復(fù)原，此方為烏梅三豆飲[5]。妄動(dòng)的相火經(jīng)過(guò)烏梅的收斂封藏于命門(mén)，加上烏梅可生津，有利于將火熱之邪灼傷的津液復(fù)原。葉天士《溫?zé)嵴摗贰叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，蟬蛻為透熱轉(zhuǎn)氣之良藥，故加入蟬蛻，用藥輕靈，透邪外達(dá)，不傷正氣。

3 心火之邪致病案

患兒，男，3歲，2015年9月18日就診。訴飲熱水燙傷食道，體溫約39.5℃，鼻塞，不流涕，欲呃聲未出，不吐，聲息急，咽喉紅，精神狀態(tài)可，起身自如。服用退燒藥后體溫39.0℃，指紋有青筋，舌尖紅，苔稍膩，左脈寸關(guān)稍浮尺沉，右脈寸稍浮數(shù)。方藥組成：金銀花12 g，海螵蛸8 g，黃芩片8 g，姜半夏8 g，柴胡10 g，牛蒡子10 g，枸杞子15 g，玄參15 g，烏梅10 g，防風(fēng)10 g。3劑，水煎服。

二診：家長(zhǎng)代訴患兒服藥第2日晚上稍有汗出，服藥第3日鼻稍流清涕，汗多，飲水多，面色白，體溫35.5℃，舌苔膩，中間兩邊無(wú)苔，右脈寸稍浮關(guān)尺沉，左脈關(guān)韌尺沉。予以黃芪10 g，桂枝6 g，生姜2片，大棗3枚，五味子6 g，黨參片8 g，順時(shí)針艾條回旋灸涌泉、太溪。后咽喉、面色、體溫恢復(fù)正常，舌苔稍白，脈左關(guān)韌大尺沉，左寸稍浮。

按語(yǔ)：患兒飲水燙傷喉道，左右脈寸皆浮，舌尖紅，指紋青紫心火之熱盛，咽喉紅，陰虛生內(nèi)熱，損傷黏膜，故用半夏瀉心以退心火之熱邪；金銀花、海螵蛸有修復(fù)喉道黏膜之功，且金銀花有透邪之功；牛蒡子退熱，消除咽喉炎癥；玄參、烏梅生津；防風(fēng)抗喉道熱邪應(yīng)激反應(yīng)。服藥后汗出熱解。

4 化濕透熱案

患兒，男，1個(gè)月余，2015年4月18日就診。外感數(shù)日，3 d前飲較多橙汁，發(fā)熱39.7℃，服用美林布洛芬混懸液后未出汗?？滔掳Y：額頭不熱，面頰紅熱，無(wú)鼻塞，流清涕，打噴嚏，咳嗽，無(wú)痰，無(wú)咽喉痛，無(wú)汗，大便不黑，小便黃，無(wú)頭痛、腹痛。舌苔白厚膩，舌紅，左脈寸浮數(shù)關(guān)韌尺沉，右脈寸浮數(shù)。方藥組成：防風(fēng)6 g，陳皮8 g，連翹8 g，烏梅8 g，桂枝6 g，徐長(zhǎng)卿8 g，生薏苡仁8 g，生蒼術(shù)2 g，補(bǔ)骨脂8 g，白芍3 g，黑豆、黃豆、綠豆各10 g，3劑，水煎服。

二診：家長(zhǎng)代訴患兒服藥2 d后體溫降至38.3℃，再服1 d后體溫降至37℃。癥見(jiàn)咽喉未充血，稍有咳痰，打噴嚏，流清涕，寐一般，眼睛稍腫，眼皮腫大，胃口可，二便可，體溫38.4℃，舌苔白膩，脈寸浮數(shù)尺沉。方藥組成：烏梅6 g，陳皮6 g，徐長(zhǎng)卿10 g，連翹8 g，防風(fēng)6 g，桂枝8 g，白芷5 g，白芍6 g，木瓜8 g，牛蒡子6 g。3劑，水煎服。

按語(yǔ)：濕熱致病，易阻氣機(jī)，濕邪膠著，健脾化濕用薏苡仁、蒼術(shù)、陳皮、烏梅、連翹；連翹有托毒透邪之功；外感用桂枝、白芍；加三豆飲可清健中焦。二診時(shí)仍采用健脾祛濕、祛外感寒邪之法，再診時(shí)熱退轉(zhuǎn)安。

5 手足口病案

患兒，女，4歲，2014年3月26日就診。其母訴數(shù)日前患兒口角流涎，用手撓舌頭，咽喉痛，口中起泡，體溫36.8℃，稍流鼻涕，鼻塞，晨起稍咳，鼻鳴，斜頸，無(wú)嘔吐，飲水少，納差，手足、肛門(mén)周?chē)鸺t點(diǎn)，寐差。醫(yī)院診斷為手足口病?？滔麦w溫36.4℃，指紋紫，舌苔膩，脈浮。處方：姜半夏、金銀花、牛蒡子、玄參、銀翹、百部各10 g，黃芩片8 g，黃連片6 g。3劑，水煎服。同時(shí)以消疫散(生大黃30 g，膽南星10 g)貼敷太溪、涌泉，上藥研未過(guò)篩，每次取6 g用醋調(diào)和，每日貼敷2次，每次2 h。3 d后訴患兒無(wú)口角流涎，無(wú)咽喉痛，舌尖痛好轉(zhuǎn)，稍有咳嗽、流涕，斜頸減輕，手足及肛門(mén)紅點(diǎn)明顯減退。

2014年4月16日二診：訴流涎，咽喉、舌頭及手足、肛門(mén)紅點(diǎn)癥狀全失，咳嗽，無(wú)痰，稍流涕，鼻鳴，喜撓鼻，斜頸，寐轉(zhuǎn)佳，大便不成形，小便稍黃，夜尿1次，體溫38.6℃。指紋青紫，右脈關(guān)韌稍浮數(shù)尺沉，左脈浮。囑外用藥續(xù)貼。

2014年4月17日三診：其母訴其午后突發(fā)高熱40℃，物理降溫至39℃，短暫抽搐，遂去醫(yī)院急診，體溫不穩(wěn)，仍反復(fù)高熱，后肛門(mén)塞退熱藥后汗出，手腳涼，抽搐持續(xù)30 s。處方：烏梅三豆飲。方藥組成：烏梅10 g，黑豆10 g，綠豆10 g，白扁豆10 g，淡豆豉6 g。3劑，水煎服。服藥后熱退。

按語(yǔ)：此例因病毒引起的發(fā)熱，口角流涎、咽喉痛等癥狀明顯，半夏瀉心湯中黃芩、黃連有解毒之用；銀翹、牛蒡子提升正氣，以托毒邪外出；生大黃外用掃蕩毒邪?；颊咄话l(fā)高熱抽搐，屬西醫(yī)神經(jīng)毒性應(yīng)激反應(yīng)，中醫(yī)認(rèn)為高熱引動(dòng)風(fēng)邪，故用烏梅三豆飲治療。淡豆豉、烏梅有柔肝息風(fēng)之功；黑豆、綠豆、白扁豆、淡豆豉有清肺熱之功，此為“透風(fēng)于熱外”，風(fēng)邪得平，邪去自安。其他皰疹性咽峽炎、鵝口瘡等免疫類因素引起的發(fā)熱可參考此案。

6 體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從提升免疫力、抗菌、抗病毒、抗神經(jīng)毒性應(yīng)激反應(yīng)等方面治療小兒疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，中醫(yī)治療小兒疾病重視提升正氣，以祛邪外出。西醫(yī)多采用輸液方式治療發(fā)熱疾病。中醫(yī)認(rèn)為輸液藥物多為寒涼之品，寒涼之品易損傷陽(yáng)氣，寒邪伏于體內(nèi)，日久正氣虛損，遇外邪致病，甚至寒毒內(nèi)陷形成三陰重癥，日久危及臟腑功能。

三辨歸一論治，構(gòu)建透邪思路。三辨歸一論治符合中醫(yī)辨證論治原則，強(qiáng)調(diào)在“辨病理、辨病性、辨癥狀”的基礎(chǔ)上選擇相應(yīng)藥物予以施治。筆者師從趙保善老中醫(yī)，其對(duì)肝膽病、腎炎等疾病引發(fā)的小兒發(fā)熱有獨(dú)特見(jiàn)解，重視基礎(chǔ)病的病理研究，并鼓勵(lì)從中藥藥理角度考慮治療疾病。筆者認(rèn)為醫(yī)者既要吸收古人的經(jīng)驗(yàn)思路，又要學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，以便更好地服務(wù)于臨床。