新型肝門血流阻斷方法在腹腔鏡下肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果

聞紅欣

[摘要]目的 探討新型肝門血流阻斷方法在腹腔鏡下肝切除中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年1～12月在我院行腹腔鏡肝切除手術(shù)的40例患者作為研究對象，按照肝門血流阻斷方法的不同將其分為觀察組（20例）和對照組（20例）。對照組患者采用傳統(tǒng)肝門血流阻斷方法治療，觀察組患者采取新型肝門血流阻斷方法治療。比較兩組患者的肝門血流阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的肝門阻斷時間、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，觀察組患者的術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下肝切除術(shù)新型肝門血流阻斷方法能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肝切除術(shù);肝門血流阻斷帶;腹腔鏡;效果

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0101-03

Application effect of new hepatic portal blood flow blocking method in laparoscopic hepatectomy

WEN Hong-xin

Department of Operating Room， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Jiangxi Province， Dalian 116021， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of a new hepatic portal blood flow blocking method in laparoscopic hepatectomy. Methods A total of 40 patients who underwent laparoscopic hepatectomy in our hospital from January to December 2018 were selected as the research objects and divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases） according to different methods of hepatic portal blood flow occlusion. Patients in the control group were treated with traditional hepatic portal blood flow blocking methods， while patients in the observation group were treated with new hepatic portal blood flow blocking methods. The portal blood flow blocking time， intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay and total incidence of complications were compared between the two groups. Results There were no significant difference in the time of hepatic portal occlusion and operation between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss of the patients in the observation group was less than that of the control group， and the postoperative hospitalization time of the patients in the observation group was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The new hepatic portal blood flow blocking method for laparoscopic hepatectomy can effectively reduce intraoperative blood loss and shorten postoperative hospital stay， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatectomy; Hepatic portal blood flow blocking zone; Laparoscopy; Effect

手術(shù)過程中的出血與止血已經(jīng)是腹腔鏡肝切除術(shù)面臨的一個首要問題，也是影響手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素。因此，如何有效地在腹腔鏡下肝切除手術(shù)中對肝臟的斷面出血情況進(jìn)行控制，降低手術(shù)過程中的出血量，提高手術(shù)的安全性與準(zhǔn)確性是一個亟待解決的問題。國內(nèi)關(guān)于肝門血流阻斷在腹腔鏡下肝切除術(shù)中已有較為明確的報道，在實(shí)際操作過程中也存在有操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴以及血流阻斷效果不佳等缺點(diǎn)[1]。有部分國外研究指出，選擇新型肝門血流阻斷器進(jìn)行手術(shù)，能夠較好的實(shí)現(xiàn)肝門血流阻斷[2]。因此，為了能夠?qū)ο嚓P(guān)問題進(jìn)行研究，給臨床具體操作提供輔助依據(jù)，本研究選取40例在我院行腹腔鏡下肝切除手術(shù)的患者為研究對象，對傳統(tǒng)肝門血流阻斷法和新型肝門血流阻斷法效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月40例在我院行腹腔鏡肝切除手術(shù)的患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，按照肝門血流阻斷方法的不同將其分為觀察組（20例）和對照組（20例）。對照組中，男13例，女7例;年齡48～73歲，平均（61±3.5）歲。觀察組中，男15例，女5例;年齡44～75歲，平均（57±0.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝Ⅱ、Ⅲ與Ⅵ段的腫瘤患者;②肝功能在Child-Pugh A級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌癥的患者;②年齡<18周歲的患者;③精神或認(rèn)知功能障礙不能有效配合治療的患者。

1.2方法

對照組患者給予傳統(tǒng)肝門血流阻斷方法，采用長8 cm，寬1 cm的皮片放入肝門兩端，用Hemolok夾（美國威客威克公司）夾住肝門血管將血流阻斷，用直徑5 mm、長度為17 cm的鐵套管，兩端使用3 cm的紅色導(dǎo)尿管套在鐵套管上，用5 mm的穿刺鞘卡在腹壁進(jìn)行穿刺，將40 cm長的白帶子放入肝門拔出鞘卡，帶子兩端穿過鐵套管，在體外用直鉗夾住帶子收緊，從而實(shí)現(xiàn)肝門血流阻斷。

觀察組患者給予新型肝門血流阻斷方法在腹腔鏡下肝切除術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下。①術(shù)前麻醉：所有患者均在仰臥位給予氣管插管進(jìn)行全身麻醉;②建立通道：建立CO2氣腹，選擇5孔法進(jìn)行手術(shù)，觀察孔位于臍下，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下偏右以及劍突下3 cm靠左的位置，副操作孔位于劍突下3 cm靠右的位置以及右鎖骨中線肋緣下2 cm，使用腹腔鏡進(jìn)行探查，用直徑5 mm、長度為17 cm的鐵套管，套管兩端使用裁剪3 cm的紅色導(dǎo)尿管，用5 mm的穿刺鞘卡在腹壁進(jìn)行穿刺，將40 cm長的白帶子放入肝門拔出鞘卡，帶子兩端穿過鐵套管，在體外用直鉗夾住帶子收緊，從而實(shí)現(xiàn)肝門血流阻斷;③肝門血流阻斷：將引流管推向肝門處，將預(yù)置的肝門血流阻斷帶收緊，重新將引流管及肝門血流阻斷帶夾閉以阻斷肝門，腹腔鏡下使用ACE36E的超聲刀（美國強(qiáng)生公司）在肝臟表面預(yù)切線處進(jìn)行切開處理，選擇超聲刀對深層部位進(jìn)行反復(fù)切割，直至組織被完全離斷，在腹腔鏡下直接用Hemolok夾對較粗的血管進(jìn)行縫扎，在處理完成后松開肝門血流阻斷帶。多次連續(xù)阻斷，每10 min后松解5 min，術(shù)中反復(fù)進(jìn)行1～4次阻斷;④切口處理：用雙極電對肝創(chuàng)面進(jìn)的止血處理，將切下的肝組織放入標(biāo)本袋。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的肝門血流阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥（肝面出血、感染）總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者肝門血流阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間的比較

兩組患者的肝門血流阻斷時間、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中的一種困難且風(fēng)險較大的治療方法，此手術(shù)從肝臟探查、游離到病灶切除等所有的操作均在腹腔鏡下完成，其特點(diǎn)是切口及創(chuàng)傷小，但由于需要手的觸覺幫助，手術(shù)難度較大，且手術(shù)時間長，術(shù)中出血較多，大出血中轉(zhuǎn)開腹的幾率較大。肝門血流阻斷為手術(shù)的重中之重，肝門血流的成功阻滯使術(shù)者有充分的時間進(jìn)行精細(xì)處理，減少術(shù)中出血，提高術(shù)者的自信心[3-4]。腹腔鏡下肝門血流阻斷技術(shù)近年來在我國已逐步開展，肝切除手術(shù)的安全性得到了大幅度的提升。腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療成為了越來越多患者的首選治療方式[5]。肝門血流阻斷是肝臟手術(shù)較為重要的步驟，此操作手法的目的是對肝臟部位的動靜脈血流進(jìn)行控制，有效地減少了手術(shù)過程中的出血量[6-8]。有研究指出，腹腔鏡肝門血流阻斷技術(shù)的操作較為復(fù)雜，且傳統(tǒng)的開腹手術(shù)難以在鏡下進(jìn)行肝門血流阻斷[9]。經(jīng)過不斷的臨床研究與實(shí)踐，本院制定了一個新的肝門血流阻斷帶法，此法對肝門的血流進(jìn)行控制與阻斷，取得了較為理想的效果。本院自制的阻斷帶特點(diǎn)如下[10-12]：①所選擇的棉質(zhì)帶較為柔軟，18#引流管為硅膠質(zhì)地有韌性與彈性，能夠在避免對肝門的軟組織產(chǎn)生損傷的同時有較好的壓迫阻斷血流的效果;②所選材料均為一次性，取材方便、價格便宜、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，且符合衛(wèi)生與院感科的要求;③此法操作簡便不受限制，能夠迅速且反復(fù)地完成肝門血流阻斷操作，同時能夠完全暴露手術(shù)部位。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示腹腔鏡術(shù)中運(yùn)用我院自制的阻斷帶與傳統(tǒng)開腹手術(shù)中使用8#導(dǎo)尿管對肝門進(jìn)行阻斷均能取得效果。肝臟有著較為豐富的血運(yùn)，因此，創(chuàng)面出血情況較為復(fù)雜，腹腔鏡下的手術(shù)需主刀者具備較為豐富的腔鏡外科與肝臟外科技術(shù)。腹腔鏡下觀察到的是近距離且放大的解剖結(jié)構(gòu)，能夠清晰地顯示局部的肝臟結(jié)構(gòu)，精細(xì)的通過器械進(jìn)入肝臟進(jìn)行解剖，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對肝門血流的阻斷情況相比，選擇腹腔鏡下運(yùn)用肝門血流阻斷帶對血流精細(xì)阻斷不存在本質(zhì)上的區(qū)別，且能夠有效的控制肝臟部位的血流[13-15]。本研究結(jié)果還提示，觀察組患者的術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可知，新型肝門血流阻斷方法在腹腔鏡下行肝門血流阻斷術(shù)中有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術(shù)新型肝門血流阻斷方法能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐建，張薇，鄔長康，等.腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療Ⅳ型肝門部膽管癌的效果分析[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（3）：565-569.

[2]Abdelhak B，Dongjun R，Bula J.Bhattacharyya，et al.identification of a sustained neurogenic zone at the dorsal surface of the adult mouse hippocampus and its regulation by the chemokine sdf-1[J].Hippocampus，2015，25（11）：1224-1241.

[3]劉連新，蔡建強(qiáng)，曾勇，等.肝臟手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）[J].中國實(shí)用外科雜志，2019， 39（1）：11-14.

[4]蔡雄，唐勇，孫釋然，等.腹腔鏡直視下超聲引導(dǎo)結(jié)合第一肝門阻斷微波消融治療肝血管瘤的體會（附56例報道）[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，47（6）：707-710.

[5]張蜀豫，萬文璐，駱賀霞，等.腹腔鏡下門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（23）：72-74.

[6]劉嘉龍，黃登，曹利，等.腹腔鏡肝切除術(shù)和射頻消融術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的前瞻性隨機(jī)對照研究（中期隨訪分析）[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2019，41（5）：467-472.

[7]鄭樹國.腹腔鏡肝切除術(shù)中膽管損傷特點(diǎn)及防治策略[J].中國實(shí)用外科雜志，2018，38（9）：1011-1014.

[8]陳熙，胡朝輝，彭永海，等.控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用：前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（7）：585-589.

[9]朱榮濤，郭文治，李捷，等.控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2018，27（1）：42-48.

[10]江松，王兆映，歐明瑞，等.腹腔鏡與開腹右半肝切除治療肝腫瘤療效比較的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2019，28（1）：1-9.

[11]郭楊，廖銳，羅放.腹腔鏡下肝切除術(shù)手術(shù)難度評分系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2018，27（1）：22-28.

[12]Yi QJ，Victor N.Stereological analysis of GluR2-immunoreactive hilar neurons in the pilocarpine model of temporal lobe epilepsy：correlation of cell loss with mossy fiber sprouting[J].Exp Neurol，2007，205（2）：569-582.

[13]蔡秀軍，蔡柳新.腹腔鏡肝切除術(shù)關(guān)鍵技術(shù)、難點(diǎn)及對策[J].中國實(shí)用外科雜志，2017，37（5）：461-465.

[14]Rabia S，Jean-Luc B，Emilie B，et al.Reorganization of supramammillary-hippocampal pathways in the rat pilocarpine model of temporal lobe epilepsy： evidence for axon terminal sprouting[J].Brain Struct Funct，2015，220（4）：2449-2468.

[15]李勝偉，劉超，龐志剛，等.肝門阻斷過程中捫摸對肝缺血再灌注損傷的影響及其機(jī)制研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39（4）：569-572.

（收稿日期：2019-04-29? ?本文編輯：李二云）