異丙嗪預(yù)防納布啡丙泊酚無(wú)痛胃腸鏡檢查眩暈效果分析

胡志強(qiáng)，周芬芬，周文娟

(上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院，吉安 343000)

無(wú)痛胃腸鏡檢查患者，大多使用芬太尼或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，但呼吸抑制發(fā)生率較高[1]。鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃腸鏡檢查，呼吸抑制作用輕、心血管副反應(yīng)小、惡心嘔吐發(fā)生率低、對(duì)內(nèi)臟疼痛作用強(qiáng)是其優(yōu)點(diǎn)，但在臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，眩暈發(fā)生率高，限制了其在門診手術(shù)的應(yīng)用。我院用小劑量異丙嗪預(yù)防納布啡所致眩暈，觀察其療效和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2017年12月在我院擇期行無(wú)痛胃腸鏡檢查患者300例，入選指標(biāo)：ASAⅠ-Ⅲ級(jí)，年齡16-75歲，體質(zhì)量41-80kg。排除指標(biāo)：⑴呼吸道感染；⑵嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患；⑶嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖者；⑷對(duì)鎮(zhèn)靜藥物有過(guò)敏史；⑸休克、嚴(yán)重心腦肝腎功能衰竭者；⑹嚴(yán)重心律失常者；⑺阿片類藥物依賴者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查與用藥獲得患者或家屬同意并簽署了知情同意書(shū)后實(shí)施。按隨機(jī)數(shù)字表法分為5組，每組60例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8h、禁飲4h以上，無(wú)術(shù)前用藥，選擇左側(cè)臥位，靜脈麻醉，麻醉前開(kāi)放外周靜脈并靜滴乳酸林格氏液，常規(guī)心電（ECG）、心率(HR)、呼吸(RR)、血壓(BP)、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。A組：靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml∶50μg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171）0.1μg/kg，丙泊酚（英國(guó)Astra Zeneca 公司，規(guī)格：20ml∶200mg，分包裝批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130163）1.5-2.0mg/kg；B 組：靜注納布啡 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 ml∶20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130127）0.05mg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg/kg；C組：靜注納布啡0.1mg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg/kg；D組：靜注納布啡0.1mg/kg+異丙嗪 5mg，丙泊酚 1.5-2.0mg/kg；E 組：靜注納布啡0.15mg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg/kg。D組靜注異丙嗪5mg（用生理鹽水稀釋至2ml）后，余同4組均于檢查前2-3min靜脈緩慢注射所需舒芬太尼或納布啡（用生理鹽水稀釋至5ml，注射時(shí)間不少于30s），再靜脈推注丙泊酚1.5-2.0mg/kg。檢查時(shí)根據(jù)患者HR、RR、BP、意識(shí)及體動(dòng)等情況每次追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：蘇醒后半小時(shí)患者眩暈發(fā)生率。次要療效指標(biāo)：蘇醒后半小時(shí)患者惡心嘔吐發(fā)生率，記錄丙泊酚用量、檢查時(shí)間及清醒時(shí)間 （從操作停止至患者睜眼，能控制語(yǔ)言和行為），術(shù)中體動(dòng)情況（包括干嘔吞咽和四肢活動(dòng)等），蘇醒時(shí)患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。安全性指標(biāo)：記錄檢查前 （T0）、丙泊酚靜注后2min(T1)及5min(T2)、檢查后(T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的RR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR 和 SpO2，以及呼吸抑制情況（需醫(yī)生托下頜或輔助呼吸）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組患者性別比例、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)無(wú)明顯差異（P＞0.05)。

表1 患者一般情況（）

表1 患者一般情況（）

注：P＞0.05。

組別n 年齡(歲）體質(zhì)量(kg)性別構(gòu)成比（男/女）ASA級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)45/13/2 43/15/2 44/14/2 45/14/1 46/12/2 A B C D E 60 60 60 60 60 48.7±20.4 46.5±21.3 47.8±19.7 48.1±20.6 47.2±21.5 56.3±16.7 54.8±15.2 55.6±16.3 57.2±15.8 56.1±16.5 36/24 33/27 35/25 34/26 37/23

2.2 E組眩暈發(fā)生率顯著高于A、B、C、D組 (P＜0.01)，C 組眩暈發(fā)生率顯著高于 A、B、D 組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后惡心嘔吐、頭昏、眩暈比較

2.3 5組患者惡心嘔吐發(fā)生率較低，只有A組1例出現(xiàn)惡心嘔吐。檢查時(shí)間、清醒時(shí)間（從操作停止至患者睜眼，能控制語(yǔ)言和行為）、蘇醒時(shí)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）五組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；丙泊酚用量、術(shù)中體動(dòng) （包括干嘔吞咽和四肢活動(dòng)等）發(fā)生率 B 組高于 A、C、D、E 組(P＜0.05)；A 組丙泊酚用量多于 C、D、E 組(P＜0.05)；呼吸抑制(檢查中需麻醉醫(yī)師雙手托下頜或輔助呼吸)A組大于B、C、D、E 組(P＜0.01)。 見(jiàn)表 3。

2.4 各組間生命體征比較T0時(shí)的RR、HR、MAP、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 各組患者T1-T3時(shí)的RR、MAP、HR、 均低于同組T0時(shí)，且T1、T2時(shí) A 組患者 SpO2低于 B、C、D、E 組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；T1-T3其余指標(biāo)各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

胃鏡和結(jié)腸鏡檢查術(shù)可刺激患者咽喉、食管、胃及結(jié)直腸，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，主要表現(xiàn)為咽喉部痙攣、惡心、嘔吐、嗆咳、呃逆、躁動(dòng)、疼痛、竇性心動(dòng)過(guò)速及高血壓等應(yīng)激反應(yīng)[2]。胃腸鏡檢查，內(nèi)臟痛是引起病人不適的主要原因，目前無(wú)痛胃腸鏡檢查臨床常用的μ受體激動(dòng)劑復(fù)合丙泊酚，療效較好，但呼吸循環(huán)抑制發(fā)生率高。

鹽酸納布啡(Nalbuphine hydrochloride)是阿片受體的激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，為κ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)[3]，可用于治療和預(yù)防中度至重度疼痛，尤其對(duì)內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的療效[4]，且成癮性小。納布啡對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸抑制作用明顯低于其它阿片類藥物[5]，并有封頂效應(yīng)，可拮抗μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等。

納布啡已用于無(wú)痛胃腸鏡檢查，應(yīng)用劑量從0.1mg/kg到0.3mg/kg不等[6-8]，本研究結(jié)果表明0.1mg/kg納布啡能提供與舒芬太尼0.1μg/kg用量相似的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且可減少丙泊酚用量，但有相當(dāng)比例患者蘇醒后半小時(shí)仍存在坐起或站立感頭昏目眩，不能行走，平臥好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響蘇醒室周轉(zhuǎn)速度，降低患者滿意度，限制了其在日間手術(shù)及無(wú)痛檢查的應(yīng)用。

表3 各組患者比較檢查時(shí)記錄情況比較（）

表3 各組患者比較檢查時(shí)記錄情況比較（）

注：與 A、C、D、E 組比較 *P＜0.05；與 B、C、D、E 組比較 **P＜0.01；與 C、D、E 組比較 ***P＜0.05。

組別n 156.7±50.7***175.4±61.5*143.7±41.6 125.4±28.5 137.7±25.6 A B C D E 60 60 60 60 60檢查時(shí)間（min） 清醒時(shí)間(min) 術(shù)中體動(dòng)（例）23.7±7.3 24.6±8.1 24.3±7.5 25.4±6.8 22.9±8.3 3.2±1.2 3.6±1.3 3.7±1.4 2.6±1.8 3.8±1.6 3呼吸抑制（例） VAS評(píng)分 丙泊酚用量（mg）7**6*2 2 1 2 3 2 1 0.75±0.53 0.81±0.47 0.73±0.36 0.68±0.42 0.63±0.37

表4 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2比較（）

表4 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2比較（）

注：與 B、C、D、E 組比較 *P＜0.05。

n 指標(biāo) T0 T1T2 T3 87.4±12.6 16.3±2.7 78.7±19.2 98.2±0.4 85.8±13.8 15.8±2.5 77.2±20.1 99.1±0.4 86.1±11.8 16.8±2.9 76.5±17.3 98.6±0.4 86.4±11.2 15.6±2.9 79.1±14.7 98.2±0.3 85.4±14.7 16.6±3.1 76.7±17.2 98.8±0.7組別A 60 B 60 C 60 D 60 E 60 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 91.2±16.3 16.5±2.4 87.5±20.7 99.1±0.7 92..5±15.7 16.8±2.2 88.6±19.8 99.2±0.7 90.8±16.9 16.7±2.8 88.2±22.5 98.9±0.7 93.1±15.4 16.8±2.8 85.3±21.6 99.1±0.8 90.5±15.4 15.8±2.8 88.3±18.4 99.1±0.5 86.5±14.7 14.7±2.1 82.1±18.9 97.4±0.6*85.4±15.1 14.4±2.6 80.8±19.8 98.4±0.7 85.5±13.6 14.1±2.5 83.6±16.5 98.3±0.8 85.7±15.3 15.1±2.3 83.4±18.1 97.4±0.6 85.3±15.7 15.2±2.5 83.7±16.5 98.2±0.4 81.6±11.4 14.1±1.9 73.6±18.7 96.8±0.5*82.7±12.2 14.3±2.3 74.5±17.1 98.8±0.4 80.8±12.5 13.8±1.7 73.9±16.2 98.3±0.6 80.7±10.5 14.2±1.8 74.6±16.3 96.8±0.7 80.3±12.8 13.7±1.8 75.3±15.1 98.4±0.6

納布啡靜注后引起眩暈，其作用機(jī)制不明，實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦缺血、缺氧后腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽濃度升高[10]，內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽濃度增高可引起眩暈。異丙嗪可以抑制前庭功能，阻斷前庭核區(qū)膽堿能突觸迷路沖動(dòng)的興奮，具有較強(qiáng)的止吐作用及抗暈動(dòng)作用。異丙嗪是治療眩暈癥常用藥物之一，對(duì)中樞性眩暈和周圍性眩暈有較好的療效[13]，本研究結(jié)果表明，小劑量異丙嗪可有效預(yù)防納布啡靜注后引起的眩暈。由于異丙嗪對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜抑制作用，與丙泊酚有協(xié)同作用，可減少丙泊酚用量。納布啡用于無(wú)痛胃腸鏡檢查，比舒芬太尼呼吸抑制發(fā)生率低，血氧飽和度高，提示納布啡用于無(wú)痛胃腸鏡安全性優(yōu)于舒芬太尼。

總之，0.1mg/kg納布啡用于無(wú)痛胃腸鏡檢查具有和舒芬太尼0.1μg/kg用量相似的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，呼吸抑制發(fā)生率低于舒芬太尼；小劑量異丙嗪麻醉前靜注，可有效預(yù)防納布啡引起眩暈的副作用，減少丙泊酚用量，值得臨床推廣使用。