中西醫(yī)結(jié)合治療重癥銀環(huán)蛇咬傷驗案舉隅

江 鑫1 孫 波1 張思娜1 王萬春2

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

毒蛇咬傷是一種危害極大的外傷性疾病，常見于我國南方農(nóng)村地區(qū)，多發(fā)于夏季，其中以銀環(huán)蛇咬傷最為致命，銀環(huán)蛇不同于其他毒蛇，被其咬傷后局部無明顯紅腫疼痛癥狀，僅咬傷處有微癢麻木感[1]，易被忽視，一般咬傷后1～6 h毒性發(fā)作，出現(xiàn)嗜睡，吞咽困難，神疲乏力，呼吸衰竭等癥狀，極易造成咬傷者死亡，本人有幸跟隨王萬春教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥銀環(huán)蛇咬傷3例介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛇毒系風(fēng)、火二毒，風(fēng)者善行數(shù)變，火者生風(fēng)動血，耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛，每多火化；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則毒邪鴟張，必內(nèi)客營血或內(nèi)陷厥陰。毒蛇咬傷后，風(fēng)邪入侵，經(jīng)絡(luò)阻塞，則麻木微痛；風(fēng)邪內(nèi)動，則吞咽不利，視物模糊；風(fēng)入厥陰，則牙關(guān)緊閉，呼吸微弱，甚則死亡?；鹦叭肭?，氣血壅滯，迫血妄行，則患部腫脹、出血；熱盛肉腐，則肌肉潰爛；熱入營血，則寒戰(zhàn)高熱，神昏譫語，甚則死亡。銀環(huán)蛇毒屬風(fēng)毒。

2 辨證論治

中醫(yī)學(xué)辨證毒蛇咬傷分為三型，風(fēng)毒證、火毒證、風(fēng)火毒證。銀環(huán)蛇咬傷辨證屬風(fēng)毒證，被咬傷后傷口無紅腫疼痛，僅咬傷處有微癢麻木感，全身癥狀可見倦怠無力，頭暈眼花，便干，尿黃少，舌苔薄白，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸窘迫，驚厥，四肢麻痹甚至死亡。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者閔某，女性，65歲，因“右手食指被毒蛇咬傷5小時”于2018年5月24日10∶11急診以“毒蛇咬傷”收入住院，抬入病房?；颊呒覍俅鼍壛璩?點不慎被銀環(huán)蛇咬傷右手食指，遂至當(dāng)?shù)赝晾芍星笾危璨菟幫夥髠?具體藥物不詳)，爾后癥狀加重，遂來我院外一科求診，入院時癥見：精神差、伴明顯頭暈、眼花、視物不清、喉頭梗阻、胸悶乏力，右手食指可見兩清晰蛇傷牙印，傷口無明顯紅腫疼痛，無惡寒發(fā)熱，無自汗盜汗。生命體征：T 36.7℃，P110次/min，R10次/min，BP 130/75 mmHg。查體：心臟聽診無明顯異常，呼吸音減弱，西醫(yī)診斷：銀環(huán)蛇咬傷；中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷病(風(fēng)毒證)。

入院后通知病危，并立即完善相關(guān)檢查，行心電監(jiān)護，低流量給氧、治療計劃予西藥抗銀環(huán)蛇蛇毒血清10000 U快速靜滴(上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，但抗銀環(huán)蛇血清皮試強陽性，經(jīng)詢問家屬意見后，停止抗銀環(huán)蛇毒血清靜脈滴入，予激素抗炎治療，20 min后患者出現(xiàn)神志昏迷，心跳呼吸停止等癥狀，即刻予心肺復(fù)蘇，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，留置胃管。王萬春教授四診合參，辨證屬風(fēng)毒證兼邪毒閉肺證，中藥予經(jīng)驗方717解毒合劑1號方加用小陷胸湯，方用：金銀花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，七葉一枝花15 g，蟬蛻15 g，防風(fēng)6 g，僵蠶10 g，紫花地丁10 g，甘草6 g，黃連10 g，瓜蔞20 g，半夏12 g，煎煮取汁后，從胃管內(nèi)注入，每次50 mL，每6小時1次，密切關(guān)注患者病情變化。

經(jīng)救治，2018年5月25日，患者意識逐漸恢復(fù)，但精神較差，肌無力呈急病重癥型，中午有間斷嘔吐癥狀，輔助檢查：酸堿度：7.46，二氧化碳分壓：29 mmHg，氧分壓：168 mmHg，碳酸氫根：20.6 mmol/L，血氧飽和度：99%(呼吸機輔助通氣)。西藥繼予激素抗炎，中藥繼予717解毒合劑1號方，加用絲瓜子15 g，赤小豆10 g，琥珀10 g，竹茹15 g利尿護腎排毒止嘔，煎煮湯汁后胃管注入，期間痰多予以吸痰以及促進意識恢復(fù)等對癥治療，余治療方案不變。2018年5月26日，患者神志較清楚，精神軟，予以拔除氣管插管，改經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，查體：T 36.6℃，P70次/min，R14次/min，BP 139/64 mmHg，SPO2維持在99%，最高體溫38℃，治療上予物理降溫及營養(yǎng)支持，期間1號方加減繼續(xù)經(jīng)胃管注入，治療方案不變。

2018年5月27日，患者病情已有明顯好轉(zhuǎn)，肌無力癥狀改善，已有明顯自主意識，予以拔除留置胃管，717解毒1號方加減口服，每次150 mL，每日2次。西藥停用激素，囑患者家屬密切關(guān)注病情。5月28日，患者已能下床活動，需家屬攙扶，自述有輕微頭暈，眼花，胸悶。夜寐欠安，王萬春教授在前方基礎(chǔ)上加用棗仁、柏子仁各15 g，煎煮取汁口服，每日兩劑?；颊哂?月31日治愈出院，出院時癥見：神志清，精神可，自述已無身體不適，納可。生命體征：T 36.8℃，P71次/min，R19次/min，BP 120/75 mmHg，查體心肺聽診均無異常，囑患者出院后注意休息，清淡飲食，不適隨診。

3.2 驗案2 患者胡某，男性，32歲，因“右足背部被毒蛇咬傷6小時”于2018年6月11日晚11∶31入院，輪椅推入病房，患者家屬代述緣于今晚5點在田間勞作時不慎被毒蛇咬傷右足，當(dāng)時認(rèn)出是銀環(huán)蛇，隨趕至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院求治，當(dāng)時患者并無異常癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥處理，予注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000 U(上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，注射用頭孢硫脒抗炎治療。當(dāng)晚9時許，患者突發(fā)神疲乏力，頭暈，眼花，胸悶，呼吸困難，喉頭梗阻等癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議轉(zhuǎn)我院治療，救護車護送途中，患者出現(xiàn)嘔吐、大小便失禁癥狀，入院時癥見：患者無明顯自主意識，呼之不應(yīng)，口吐白沫，右足可見一明顯毒蛇咬傷牙印，查體：T 37.4℃，P130次/min，R9次/min，BP 149/60 mmHg。心臟聽診心率快，肺部聽診呼吸音減弱。西醫(yī)診斷：銀環(huán)蛇咬傷；中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷病(風(fēng)毒證)，

入院后通知病危，并完善相關(guān)檢查，行心電監(jiān)護，低流量給氧，留置胃管，并予氣管插管借呼吸機輔助呼吸，由于考慮到患者入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈點滴抗銀環(huán)蛇血清，故治療計劃未予血清靜滴，王萬春教授四診合參后辨證屬風(fēng)毒證，中藥予717解毒合劑1號方合黃芪桂枝五物湯加減，方用：金銀花15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，七葉一枝花20 g，蟬蛻20 g，防風(fēng)8 g，僵蠶15 g，紫花地丁15 g，黃芪20 g，桂枝10 g，生姜10 g，大棗6枚，半夏15 g。囑煎煮取汁后，胃管內(nèi)注入，每次50 mL，每5小時一次，密切關(guān)注患者病情。

次日查房癥見：患者雖意識模糊，但呼之能應(yīng)，家屬代述嘔吐癥狀緩解，生命體征：T 37.0℃，P100次/min，R14次/min，BP 135/55 mmHg。王萬春教授囑中藥方不變，繼續(xù)予患者服用，并強調(diào)，717解毒合劑1號方配伍黃芪桂枝五物湯加減，常常運用于患者中毒癥狀較重以及咬傷中后期，配伍黃芪桂枝五物湯，能夠增強解毒，通痹的作用，對改善全身中毒癥狀以及蛇傷后遺癥有很好的療效?；颊咴陟o滴血清后，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，這說明患者在血清靜脈滴入之前，大部分毒素已被自身吸收，此時血清并沒有起到中和游離毒素的作用。中藥就在此時發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。2018年6月13日，患者精神可，眼睛已能自主睜開，并可在家屬攙扶下行走，但自述四肢末端無力，麻木不適，去蟬蛻、防風(fēng)，加用蜈蚣1條，趕黃草15 g，患者守上方服用6天后治愈出院，隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

3.3 驗案3 患者孫某，男性，27歲，因“右足被毒蛇咬傷2天余”于2018年6月11日7∶11門診以“毒蛇咬傷”收入住院，家屬攙扶緩慢步入病房。患者家屬自述緣7小時前不慎被銀環(huán)蛇咬傷右足，咬傷后及時至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科求治，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗銀環(huán)蛇毒血清10000 U、地塞米松、頭孢硫脒抗炎抗感染，季德勝蛇藥片口服以及外敷傷口，2小時后癥狀加重，出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶等癥，住院1天后癥狀未得到明顯改善，轉(zhuǎn)至我院就診，入院時癥見：精神差、面色發(fā)紺、伴明顯頭暈、眼花、胸悶乏力、嘔吐，右足可見兩清晰蛇傷牙印，傷口無明顯紅腫疼痛，生命體征：T 36.5℃，P115次/min，R14次/min，BP 120/55mmH g。查體：心肺聽診心率過速，呼吸音減弱。西醫(yī)診斷：銀環(huán)蛇咬傷；中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷病(風(fēng)毒證)。

入院后通知病危，并立即完善相關(guān)檢查，行心電監(jiān)護，低流量給氧，由于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾靜脈點滴抗銀環(huán)蛇血清，咬傷已經(jīng)超過24小時，繼予靜滴抗銀環(huán)蛇毒血清臨床意義不大，且會增加病人住院費用，故醫(yī)囑未予血清治療，予低流量給氧、頭孢硫脒抗炎，中藥予經(jīng)驗方717解毒合劑1號方加減：金銀花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，七葉一枝花15 g，蟬蛻15 g，防風(fēng)6 g，僵蠶10 g，紫花地丁10 g，甘草6 g。煎煮取汁后，囑患者家屬口服送入，并密切關(guān)注患者病情變化。

2018年6月12日，患者頭暈胸悶嘔吐癥狀有所減輕，但精神較差，四肢無力，舌暗紅脈微弦，輔助檢查：酸堿度：7.46，二氧化碳分壓：30 mmHg,氧分壓：158 mmHg,碳酸氫根：22.6 mmol/L，血氧飽和度：99%(呼吸機輔助通氣)。西藥繼予激素，抗生素抗炎治療，中藥在上方基礎(chǔ)上加用黃芪20 g，茯苓15 g，丹參15 g，白芍15 g，煎煮湯汁后口服。

2018年6月13日，患者神志較清楚，精神軟，四肢無力癥狀有好轉(zhuǎn)，握力較正常稍弱，查體：T 36.6℃，P70次/min，R14次/min，BP 139/64mmH g，SPO2維持在99%，最高體溫38℃，治療上予物理降溫及營養(yǎng)支持，囑患者繼續(xù)服上方，治療方案不變?；颊呤厣戏椒?天后，不適癥狀消失，精神如常，囑出院后注意休息，不適隨診。

4 小結(jié)

銀環(huán)蛇蛇毒成分復(fù)雜，蛇毒入血后毒性作用強，單一化學(xué)藥物無法滿足治療的需要，雖然抗毒蛇血清是現(xiàn)代蛇傷治療的主要手段，但是因蛇毒成分復(fù)雜，血清也僅能中和部分游離的蛇毒，對于咬傷時間過長的患者，往往效果不佳，此外部分患者還會出現(xiàn)血清過敏現(xiàn)象，所以單純靠西藥，在很多情況下達(dá)不到治療的目的，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀環(huán)蛇咬傷屬中醫(yī)“風(fēng)毒”范圍。風(fēng)毒入侵人體，初期或中毒輕微者，先中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)毒之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，則肌肉失去氣血濡養(yǎng)從而產(chǎn)生一系列病理變化，故中藥以開竅祛風(fēng)解毒為治則，輔以通利二便[1]。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院獨創(chuàng)經(jīng)驗方717解毒合劑1號方，方中金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英為君藥，功能清熱解毒。半邊蓮、七葉一枝花為解蛇毒專藥，共為臣藥，防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)解毒為佐藥。甘草則具有調(diào)和藥性之功效為使藥，全方活血通絡(luò)、祛風(fēng)解毒、達(dá)到解毒、排毒、抗毒、提高機體免疫力等作用，兼有其他癥狀，則在此方基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。通過近三十年的臨床療效觀察,717解毒合劑1號方應(yīng)用于治療銀環(huán)蛇咬傷效果顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為銀環(huán)蛇毒素以神經(jīng)毒為主，銀環(huán)蛇毒主要作用于運動神經(jīng)末梢的突觸前及突觸后部位，主要抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)即乙酰膽堿不能發(fā)揮原有的去極化作用，從而引起周圍性呼吸衰竭、缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭[2]，被銀環(huán)蛇咬傷后足量早期使用抗銀環(huán)蛇毒血清是目前最有效的救治措施之一[3]。但是一旦患者出現(xiàn)血清過敏現(xiàn)象或者血清缺藥的情況下，西醫(yī)只能靠呼吸機輔助呼吸、激素抗炎等來幫助患者渡過危險期，療效有限。

總之，西醫(yī)治療銀環(huán)蛇咬傷主要是注射足量抗銀環(huán)蛇血清和氣管插管輔助呼吸，但是在患者對血清過敏、血清缺藥、咬傷時間過長的情況下，717解毒合劑1號方加減能夠因時因地因病和多成分、多靶點、多層次的進行調(diào)節(jié)和治療，可見，中西醫(yī)結(jié)合治療銀環(huán)蛇咬傷，能夠提高臨床療效，減輕患者痛苦，挽救患者生命。