上海長期護理保險資金 可持續(xù)性問題初探

■ 劉田靜

上海市是全國進入老齡化社會最早、老齡化程度最高的城市。上海老年人口持續(xù)增多，60周歲及以上老年人口在2018年已經(jīng)達(dá)到500萬之多，預(yù)期到2025年上海市將擁有600萬的老年人口。上海市積極推進養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，在2016年成為長期護理保險（以下簡稱長護險）第一批試點城市之一。

一、上海長期護理保險基金籌集與支付

（一）長期護理保險籌資機制

1.現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式

上海市長護險按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則繳納長護險保險費，現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式發(fā)揮了社會保險制度互助互濟的功能，通過收入再分配使得失能老年人在短時間內(nèi)獲得保障權(quán)益。長護險基金納入社會保障基金財政專戶，統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ茫谝活惾藛T（職工醫(yī)療保險覆蓋人員）和第二類人員（居民醫(yī)療保險人員）分賬核算，分賬部分不足時，由政府財政批準(zhǔn)后補貼。由于目前長護險處于試點階段，老年人未來的健康變化趨勢很難精確掌握，有關(guān)長期護理的護理成本以及費用相關(guān)數(shù)據(jù)還不夠充足，暫時無法長期平衡長護險的基金財務(wù)。另外，根據(jù)生命周期理論，失能狀態(tài)多存在于老年時期的最后生命階段，且不具有風(fēng)險發(fā)生的必然性，所需資金不適合也不必采取長時間的積累方式。

2.籌資渠道

關(guān)于長護險的資金籌集，上海市采取責(zé)任分擔(dān)模式，第一類人員由企業(yè)和職工共同繳費。老年幾乎是每個人都必經(jīng)的階段，隨著年齡的增長，失能風(fēng)險必然不斷上升。每個人都有責(zé)任對自身的失能風(fēng)險進行合理規(guī)劃，個人需要承擔(dān)長護險的繳費責(zé)任，但由于目前我國社會保險繳費率使得企業(yè)與個人壓力增大，不適宜繼續(xù)增加繳費負(fù)擔(dān)。在試點階段，長護險的參保人員分別按照現(xiàn)行的上海市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，暫不實行個人繳費。而長護險作為社會保險，政府自然承擔(dān)起護理保險的供給責(zé)任，以財政轉(zhuǎn)移支付的方式保障長護險制度運行。

3.籌資費率

第一類人員由企業(yè)和職工共同繳費，用人單位以單位職工醫(yī)保繳費基數(shù)之和的1%繳納，職工以個人職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.1%的比例繳納，試點階段職工個人暫時不繳，退休人員不需繳費。第二類人員以略低于第一類人員人均籌資水平的標(biāo)準(zhǔn)，個人繳納總籌資額的15%左右，其余部分由市、區(qū)財政按照1∶1的比例分擔(dān)。

（二）長期護理保險給付機制

1.待遇給付條件

根據(jù)《上海市長期護理保險試點辦法實施細(xì)則》，享受長期護理保險需滿足一定的條件。第一類人員需年滿60周歲并按規(guī)定辦理申領(lǐng)養(yǎng)老金手續(xù)，經(jīng)過老年照護統(tǒng)一需求評估達(dá)到規(guī)定等級并且在評估有效期內(nèi)。第二類人員需年滿60周歲，按照規(guī)定完成居民醫(yī)保繳費并且享受居民醫(yī)保待遇，經(jīng)過老年照護統(tǒng)一需求評估達(dá)到規(guī)定等級且在評估有效期內(nèi)。老年照護統(tǒng)一需求評估失能等級需達(dá)到二級至六級。

2.待遇給付評定標(biāo)準(zhǔn)與水平

三種服務(wù)形式所呈現(xiàn)的待遇有所差別。社區(qū)居家照護的參保人員，需評估等級為二至六級。在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的服務(wù)費用，按失能等級享受差別服務(wù)頻次，二級/三級、四級、五級/六級分別享受每周3次、5次、7次上門服務(wù)頻次。每次上門服務(wù)時間1小時，執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)療照護員提供照護服務(wù)的每小時價格分別為80元、65元，養(yǎng)老護理員、健康照護員等其他人員為每小時40元。由此所產(chǎn)生的照護服務(wù)費用由長期護理保險基金支付90%。養(yǎng)老機構(gòu)照護的參保人員，需評估等級為二至六級，評估等級二級/三級的護理服務(wù)，長期護理保險支付水平每天為20元，四級為25元，五級/六級為30元。

3.待遇給付方式

上海市長護險采取護理服務(wù)給付及現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式，護理服務(wù)給付為主，現(xiàn)金給付為輔。在老年人申請長護險待遇時，可以選擇所需要的服務(wù)類型及服務(wù)機構(gòu)，經(jīng)過照護需求評估后由服務(wù)機構(gòu)確定評估報告有效并指定服務(wù)計劃，則老年人即可享受由定點服務(wù)機構(gòu)提供的照護服務(wù)。而由此產(chǎn)生的護理機構(gòu)護理服務(wù)器械、護理費用等經(jīng)濟支出由長期護理保險以現(xiàn)金支付形式進行補償，并且會對低收入老年人及由于失能造成的家庭成員的收入損失進行補貼。

二、上海長期護理保險資金可持續(xù)能力分析

（一）基金可持續(xù)能力分析

1.基金收入方面

上海市長護險基金以職工醫(yī)保繳費基數(shù)即職工平均工資為基礎(chǔ)，從醫(yī)療保險結(jié)余中按比例劃撥。上海市第一類人員的長護險基金收入足以應(yīng)對目前的老齡化程度，且具有應(yīng)對深度老齡化失能風(fēng)險的能力。而從第二類人員的長護險基金收入來看，以現(xiàn)有政策的籌資標(biāo)準(zhǔn)所籌集的資金同樣具有防范現(xiàn)有保障水平的失能風(fēng)險的能力。第二類人員的長護險基金從居民醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃撥。對近幾年上海市居民醫(yī)療保險結(jié)余進行分析，可以發(fā)現(xiàn)上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金主要來源于政府的財政補貼，政府補貼從補充作用變成了籌資主體，且居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余相對較低且變化趨勢不穩(wěn)定。長護險基金從中劃撥籌資勢必增大了政府的財政補貼壓力，且基金結(jié)余的不穩(wěn)定性無法保障長護險基金的收入穩(wěn)定性。因此，從資金來源與資金穩(wěn)定性方面來講，居民醫(yī)療保險基金劃撥第二類人員長護險基金的籌資方式不利于基金的可持續(xù)發(fā)展。

2.基金支出方面

上海市長護險待遇水平的支付沒有第一類人員與第二類人員的人群類別之分，因此在基金支出方面可以共同討論。根據(jù)現(xiàn)有待遇水平，長護險基金支出水平上升趨勢平穩(wěn)，具有良好的持續(xù)發(fā)展能力。但結(jié)合現(xiàn)有政策的保障水平來看，目前長護險基金的支出少，對失能老人的保障程度相對較低。

（1）服務(wù)提供者方面

對于社區(qū)居家護理服務(wù)提供者而言，服務(wù)人員按時收費，分別由待遇享受者個人以及長護險進行支付，可滿足社區(qū)居家服務(wù)人員對于勞動報酬的需求。而對于養(yǎng)老機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)人員來說，從其他學(xué)者的調(diào)研中不難看出，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員短缺，大量存在護理人員一對多的養(yǎng)老護理服務(wù)，很難為一位老人提供相應(yīng)的服務(wù)需求。護理服務(wù)人員的工作項目較多，現(xiàn)有的待遇水平難以平衡服務(wù)人員的人力成本問題。

（2）待遇享受者方面

根據(jù)對其他學(xué)者關(guān)于失能老年人護理需求內(nèi)容的整理與總結(jié)，各失能等級老年人的實際護理服務(wù)需求均大于現(xiàn)有長護險的待遇水平。相對于每小時護理服務(wù)的成本，長護險基金較好地承擔(dān)了失能老人以及其家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但就服務(wù)時間而言，遠(yuǎn)未能達(dá)到失能老年人的實際需求，根據(jù)長護險?；镜脑瓌t，所提供服務(wù)仍略有欠缺，基金支出受到限制，不能更好地承擔(dān)保險基金的保障作用，不利于保險的持續(xù)發(fā)展。

3.基金結(jié)余過大

從結(jié)余角度來看，第一類人員的長期護理保險基金結(jié)余過多，甚至基金結(jié)余多于基金支出。與基金“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則相悖，另外基金結(jié)余過多也體現(xiàn)出未能充分發(fā)揮保險的保障作用。因此現(xiàn)有政策下的保險基金結(jié)余過多，影響保險基金發(fā)揮保障失能老人護理服務(wù)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的作用。

（二）政府財政可持續(xù)能力分析

第一類人員長護險基金來源于職工醫(yī)療保險，職工醫(yī)療保險基金結(jié)余足以應(yīng)對第一類人員的失能風(fēng)險，因此對于保險基金而言，所需政府財政支持較少，暫可忽略不計。第二類人員長護險基金劃撥于居民醫(yī)療保險基金，根據(jù)上述對居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余以及財政補貼的分析來看，長護險基金的籌資主體仍是政府財政。護理成本的上升趨勢導(dǎo)致了政府對長護險的財政補貼也是遞增的。

2018年上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年結(jié)余存在負(fù)增長，支出多出當(dāng)年收入0.8億元，雖仍存在滾存結(jié)余，但對于保險基金可持續(xù)來說，仍有不良的影響。那么由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)而來的第二類人員的長期護理保險基金的穩(wěn)定性必然受到影響。由政府財政作為長護險基金的籌資主體與保險基金權(quán)利與義務(wù)對等的原則不符，且護理成本隨著護理產(chǎn)業(yè)的完善以及經(jīng)濟的發(fā)展呈現(xiàn)上升趨勢，影響著長護險的基金需求，而逐漸擴大的基金需求勢必會增加政府的財政負(fù)擔(dān)，不利于長護險基金的持續(xù)發(fā)展。

（三）個人支付能力可持續(xù)性分析

失能老人及其家庭個人支付責(zé)任等于實際長期護理成本減去長期護理保險承擔(dān)部分。有專家將失能等級分為輕度和重度兩種情況，認(rèn)為居家護理中輕度失能需每月護理20天，每天護理2個小時，重度失能需每月護理20天，每天護理4個小時。借鑒專家有關(guān)的結(jié)論，認(rèn)為輕度、中度、重度的失能老人分別產(chǎn)生每月40小時、60小時、80小時的護理需求，分別對應(yīng)于上海市規(guī)定的二級/三級、四級、五級/六級的失能等級。則現(xiàn)行長期護理保險下，選擇社區(qū)居家護理的二級/三級老年人及其家庭每個月在長期護理保險提供服務(wù)時長外，仍需購買近2700元的護理服務(wù)，四級需要另外購買3800元左右的護理服務(wù)，五級/六級需要購買近5000元的護理服務(wù)。而機構(gòu)養(yǎng)老的失能老年人按照從低到高的失能等級分別另外需要將近1600元、4400元、8000元的護理服務(wù)。假設(shè)護理成本與經(jīng)濟增長速率發(fā)展趨勢相同，則老年人所承擔(dān)的護理成本占收入的比例將會隨之增加。

根據(jù)上述對老年人實際護理需求以及長護險保險承擔(dān)情況進行測算，社區(qū)居家以及機構(gòu)的各失能等級老年人個人承擔(dān)失能護理成本占總成本的比例為57%－84%，以2020年預(yù)測職工平均工資為例，2020年職工月平均工資為8548元，則失能老人個人所需護理服務(wù)消費占職工平均工資比例較高，仍會為失能老年人家庭帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。與城鎮(zhèn)職工相比，城鄉(xiāng)居民收入較低，長護險仍然無法有效滿足提高失能老人生活質(zhì)量，減輕個人及其家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，老年人及其家庭支付責(zé)任仍然較重，不利于失能老年人及其家庭對長護險的獲得感以及滿意度，影響覆蓋人群的參保積極性，從而影響長護險的可持續(xù)性。

三、上海長期護理資金可持續(xù)運營的相關(guān)建議

從發(fā)展角度來說，面對上海市長護險的可持續(xù)性問題，必須把著力點放在上海市長護險基金的收入方面、支出方面以及個人支付能力方面。

（一）基金收入方面

1.促進經(jīng)濟發(fā)展，提升社會工資水平

職工的平均工資水平對長護險基金收入產(chǎn)生很大影響。關(guān)于現(xiàn)行月最低工資標(biāo)準(zhǔn)上海市依次做出了一系列調(diào)整，逐漸提高了上海市的平均工資水平。為了更好地實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所依”，上海市應(yīng)該從經(jīng)濟方面入手，進一步提高上海市企業(yè)職工的工資水平，從繳費基數(shù)角度提高長護險的收入，保證基金未來的可持續(xù)發(fā)展。

2.拓寬基金籌資渠道

長護險基金由醫(yī)療保險結(jié)余劃轉(zhuǎn)，籌資渠道與籌資方式不可持續(xù)。在不增加企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)的前提下，可以拓寬長護險基金的籌資渠道，從養(yǎng)老保險企業(yè)繳費中劃轉(zhuǎn)一定比例以加入長護險基金。另外，第二類人員應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)的繳費責(zé)任，計算個人每年應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的繳費水平，政府財政進行部分補貼，其余部分由城鄉(xiāng)居民按相應(yīng)的繳費水平每年繳費。另外可以發(fā)展多層次的長護險體系。此外，通過政策等方式，鼓勵民營力量積極參與社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。

（二）基金支出方面

1.優(yōu)先發(fā)展社區(qū)居家護理服務(wù)

首先，社區(qū)居家護理契合我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，待遇支付方式中的現(xiàn)金支付也能緩解家庭成員照護失能老人的經(jīng)濟壓力。其次，相對于機構(gòu)護理，社區(qū)居家護理的費用通常較低，優(yōu)先發(fā)展社區(qū)居家護理即可滿足傳統(tǒng)家庭觀念的居家護理需求，也可以減輕長護險基金的支付壓力。另外，面對需求量較大的失能老年群體，上海市護理服務(wù)機構(gòu)以及護理床位和護理服務(wù)人員仍存在較大缺口，在長期護理服務(wù)發(fā)展初級階段面臨著服務(wù)供給不足的問題，發(fā)展居家醫(yī)療護理，引導(dǎo)失能老人的選擇，以此緩解服務(wù)供給不足而帶來的問題。

2.預(yù)防為主，提高老年人健康水平

上海市人口的預(yù)期壽命在不斷提高，老齡化程度越來越深。老年人預(yù)期壽命越來越大，相反，老年人的非健康狀態(tài)余命卻越來越長，由此造成老年人失能人口增多的問題。通過宣傳進一步提高老年人的健康意識以及健康素養(yǎng)和健康水平。針對老年人的生理、心理特點，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展老年健康教育，做好老年疾病預(yù)防工作，倡導(dǎo)積極健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量。

3.構(gòu)建多樣化養(yǎng)老服務(wù)體系

加快推進養(yǎng)老服務(wù)立法，界定政府、個人、家庭、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等主體在養(yǎng)老服務(wù)中的地位、責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，確立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善政策，建立與法律、政策、標(biāo)準(zhǔn)相銜接的養(yǎng)老服務(wù)法治體系。整合社區(qū)服務(wù)資源，突出嵌入式社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)在養(yǎng)老體系中的重要地位，以政策支持，突出養(yǎng)老服務(wù)中社區(qū)的依托作用。充分調(diào)動市場配置養(yǎng)老資源的積極作用，鼓勵社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，幫助民營養(yǎng)老機構(gòu)消除各種政策障礙和經(jīng)營困難，促進民營企業(yè)及公建民營的發(fā)展，以滿足老年人多樣化服務(wù)需求。促進社會各界對老年宜居環(huán)境建設(shè)的重視，為老年人提供安全、便利、舒適、無障礙的宜居環(huán)境。強調(diào)健康養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)地位，提升健康養(yǎng)老服務(wù)水平，以健康養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，配合醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)，形成一系列連續(xù)的、協(xié)調(diào)的和整體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。

4.細(xì)化享受待遇條件，防控道德風(fēng)險

從本質(zhì)上來看，在待遇水平、給付標(biāo)準(zhǔn)和覆蓋人群等方面，長護險與醫(yī)療保險存在差異，從保險的長期發(fā)展角度來說，長護險制度獨立于醫(yī)療保險，則繳費基數(shù)、待遇水平和給付標(biāo)準(zhǔn)的確定將更加精準(zhǔn)。準(zhǔn)確的給付標(biāo)準(zhǔn)給長護險的實施過程帶來了明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，有利于避免參保人員對待遇給付的錯誤解讀，防范道德風(fēng)險，對長護險基金的管理和資金的可持續(xù)性更加有利。

（三）個人支付能力方面

1.調(diào)整待遇水平，緩解個人支付壓力

從基金的收入與支出來看，上海市長護險基金結(jié)余所占基金收入的比例過高。在老年人失能率穩(wěn)定的情況下，可適當(dāng)提高長期護理保險的待遇水平，增加護理服務(wù)的提供時間以減輕個人及其家庭的護理負(fù)擔(dān)，對為失能老年人提供護理服務(wù)的家庭成員提供相應(yīng)的現(xiàn)金補貼，鼓勵家庭護理的同時也緩解了家庭成員因提供護理服務(wù)而產(chǎn)生的經(jīng)濟損失。

2.發(fā)展社區(qū)非正式照料

除家庭成員為失能老人提供的照料外，鼓勵鄰里、志愿者以及社會組織積極參與到針對失能老年人的社區(qū)非正式照料中來。通過對社區(qū)非正式照料服務(wù)的廣泛宣傳，鼓勵社區(qū)成立互助組織或建立時間銀行等形式的互助養(yǎng)老模式，以非現(xiàn)金支付的形式，鼓勵社區(qū)成員參與到養(yǎng)老服務(wù)中來，既可減輕失能人員的家庭護理負(fù)擔(dān)，又可緩解社會中護理服務(wù)人員短缺。