妊娠合并吉蘭-巴雷綜合征的臨床管理進(jìn)展

谷亞偉 張利霞 梁雪梅 范宏光 趙 嵐 王利軍

(天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津300140)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種獲得性、自身免疫性疾病，也是導(dǎo)致成人致殘或致死最常見的周圍神經(jīng)病[1]。妊娠是GBS的誘發(fā)因素之一，且妊娠女性較同齡非妊娠患者更易發(fā)生GBS并發(fā)癥或治療風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，經(jīng)積極救治，妊娠合并GBS的死亡率可從基線20%的水平降至3%～5%[2]。因此，及時(shí)、正確、系統(tǒng)和規(guī)范的圍妊娠期的臨床管理，是處理妊娠合并GBS這一特殊疾病的關(guān)鍵。本文，就近年妊娠合并GBS臨床管理的經(jīng)驗(yàn)和原則，進(jìn)行綜述。

1 妊娠合并GBS的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)

GBS的確切病因及病理生理機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)患者病前1～4周可追溯有胃腸道或呼吸道感染癥狀，據(jù)此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GBS是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要損害周圍神經(jīng)的髓鞘和/或軸索，部分腦神經(jīng)亦可受累。妊娠期母嬰新陳代謝旺盛，母體抵抗能力降低及妊娠引發(fā)母體細(xì)胞免疫和體液免疫調(diào)節(jié)功能失衡等，可能導(dǎo)致妊娠成為GBS的受累人群[3]。歐美妊娠合并GBS的年發(fā)病率為1.2/10萬～1.9/10萬[4]，較同齡非妊娠女性的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，我國目前尚無妊娠合并GBS發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)報(bào)道[5]。

妊娠合并GBS作為一種特殊類型的GBS，其起病形式和臨床特點(diǎn)較經(jīng)典的GBS無明顯差異，70%～80%的患者為良性、一過性疾病[6]，自然病程多于2周左右達(dá)到高峰，4周左右逐步恢復(fù)。進(jìn)行性肢體無力是其臨床癥狀和體征的核心，可伴有感覺異常和顱神經(jīng)損害。妊娠合并GBS圍妊娠期的臨床管理中，重點(diǎn)關(guān)注和針對(duì)的是進(jìn)行性肌無力和顱神經(jīng)損害，前者可導(dǎo)致妊娠患者殘疾，后者可引發(fā)母嬰死亡。

2 妊娠早期的臨床管理

此期臨床管理的重點(diǎn)是提高首診確診率。受專病-?？圃\治的局限，部分醫(yī)師對(duì)妊娠合并GBS缺乏理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是妊娠婦女本身和家庭對(duì)妊娠期間的身體不適關(guān)注度較非妊娠患者高，患者在疾病早期就診時(shí)GBS的典型癥狀不突出，極易引發(fā)首診誤診。將誤診疾病譜，從病情嚴(yán)重程度上分類、劃序，大體上可分為良性誤診和惡性誤診兩類。良性誤診常見為妊娠高血壓[7]、妊娠貧血和末梢神經(jīng)炎等。惡性誤診病譜中，應(yīng)警惕誤診妊娠合并肺部感染及妊娠合并心臟病，二者可引發(fā)母嬰死亡或猝死。當(dāng)肋間神經(jīng)發(fā)生免疫損傷后，早期可模擬肺部感染的呼吸費(fèi)力及喘息等癥狀，但檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)值正常、胸部影像學(xué)無感染征象且經(jīng)抗感染治療后患者病情仍急性惡化、甚至出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭，可考慮妊娠合并GBS可能。GBS引發(fā)心臟自主神經(jīng)功能障礙[8]，可出現(xiàn)心律失常，早期可模擬妊娠心臟病或急性心力衰竭表現(xiàn)，但正規(guī)強(qiáng)心治療無效，病情進(jìn)展惡化或不能糾正的心律失常時(shí)，應(yīng)警惕妊娠合并GBS可能。

提高首診確診率，是治療妊娠合并GBS的起點(diǎn)和基石。因此有研究建議，有條件的救治單位可進(jìn)行醫(yī)療資源的組合，即醫(yī)師培訓(xùn)，注重病史細(xì)節(jié)，規(guī)范和詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，及時(shí)完善神經(jīng)電生理檢查及腦脊液檢測(cè)，這種路徑化的管理[9]，或許可降低首診誤診率。

3 妊娠中期的臨床管理

此期臨床管理的核心是及時(shí)、規(guī)范的免疫治療。目前，世界范圍內(nèi)還沒有妊娠合并GBS的診療指南或綱領(lǐng)性文件的出版，我國常參照《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》。研究顯示，盡早給予免疫治療，可縮短GBS的自然病程、降低致殘率和死亡率?；诖?，多數(shù)文獻(xiàn)也推薦免疫治療可作為妊娠合并GBS的一線治療方案，包括靜脈注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿置換(Plasma exchange，PE)[6]。兩者的治療效果和并發(fā)癥相仿，IVIg操作相對(duì)簡(jiǎn)單且易于管理，PE價(jià)格較IVIg低廉，可結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)條件及可耐受程度等作出選擇[10]。IVIg的副作用如頭痛、發(fā)熱等癥狀相對(duì)較輕、多為一過性，多數(shù)同輸液速度相關(guān)，可通過降低滴速進(jìn)行緩解[11]；少數(shù)患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的副作用，包括血栓事件、過敏反應(yīng)和腎損害，當(dāng)患者治療前已經(jīng)存在腎功能不全時(shí)，輸液速度應(yīng)降低到正常輸液速度的一半，為防止過敏性休克和多形紅斑等過敏事件的發(fā)生，有條件的治療單位可在IVIg治療前進(jìn)行免球蛋白質(zhì)譜分析，當(dāng)患者存在先天性IgA缺乏時(shí)，則禁用IVIg治療[10]。IVIg治療前適當(dāng)補(bǔ)液、充分水化、降低患者血液黏稠度可在一定程度上降低血栓事件的發(fā)生?；颊邿o嚴(yán)重感染、血液病及心律失常者，亦可采用PE治療。研究顯示PE治療中人血白蛋白作為置換液的副作用少于冰凍血漿置換液。輕癥患者，兩次血漿置換治療優(yōu)于單次血漿置換治療。中度病情患者,4次治療優(yōu)于2次。病情危重者，6次治療的效果并不優(yōu)于4次治療。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，提示至少需要2個(gè)PE來顯著降低循環(huán)免疫球蛋白復(fù)合物。在成本是限制因素的發(fā)展中國家，可以使用小體積聚乙烯[12]。

GBS作為一種感染后獲得性疾病，病毒或細(xì)菌的致病成分有可能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒呼吸無力或心臟停止跳動(dòng)，從而引發(fā)妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)，病毒或細(xì)菌的致病成分也可能作用于胎兒神經(jīng)等組織發(fā)育、導(dǎo)致胎兒畸形的可能[13]。基于此考慮，臨床操作中有先引產(chǎn)或流產(chǎn)，再行孕婦GBS救治的治療方案。但目前沒有因免疫治療相關(guān)的胎兒損害的報(bào)道[3]，提示這兩種療法均可常規(guī)且安全地用于妊娠合并GBS的治療。但是否需要引產(chǎn)或流產(chǎn)，可行動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)，依據(jù)胎兒的心動(dòng)或發(fā)育作出個(gè)體化選擇。

4 妊娠晚期的臨床管理

此期臨床管理的難點(diǎn)是并發(fā)癥的防治。妊娠晚期，胎兒發(fā)育基本成熟、處于分娩前期，孕婦此時(shí)心肺負(fù)荷及消化系統(tǒng)的壓力陡增，加之GBS的疾病打擊，極易引發(fā)母嬰死亡風(fēng)險(xiǎn)。歐美報(bào)道妊娠合并GBS的母嬰10%的死亡率主要發(fā)生在妊娠晚期[6]。死亡原因主要分為兩種，一種為GBS先天性原因，如周圍性呼吸衰竭和惡性心律失常，另一種為妊娠合并GBS伴隨的并發(fā)癥，如肺部感染、下肢靜脈血栓及營養(yǎng)低下等[14]。因此防治呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的并發(fā)癥，就成為妊娠晚期降低GBS母嬰死亡率的關(guān)鍵和核心。

4.1呼吸系統(tǒng)的管理 當(dāng)膈神經(jīng)或肋間神經(jīng)受到免疫損傷，可引發(fā)周圍性呼吸衰竭，也可因咽喉肌麻痹，導(dǎo)致阻塞性呼吸功能障礙，加之此期孕婦因子宮上抬導(dǎo)致胸腔容積被壓縮，極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，且呼吸系統(tǒng)疾病可突然發(fā)生，因此對(duì)于妊娠晚期GBS呼吸系統(tǒng)的管理，重在預(yù)防、貴在治療。目前有兩種方法進(jìn)行呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)[15]，可依據(jù)患者就診醫(yī)院的實(shí)際診療水平進(jìn)行參考。一種是床旁簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者表現(xiàn)出呼吸費(fèi)力，呼吸頻率<12次/min 或>31次/min，面罩吸氧下血?dú)夥治鎏崾狙躏柡投炔荒芫S持到65%，可給予機(jī)械通氣治療。另一種是20/30/40原則，即對(duì)肺活量低于20 ml/kg或者低于基線30%，最大吸氣壓低于30 cm H2O，最大呼氣壓低于40 cm H2O，提示患者極有可能發(fā)生進(jìn)行性呼吸功能障礙，也可考慮行機(jī)械通氣治療。經(jīng)機(jī)械通氣治療后，患者的肺功能逐漸改善，可嘗試1周后拔管[15]、脫機(jī)，若預(yù)估患者氣管插管時(shí)間超過2周，應(yīng)及早進(jìn)行氣管造瘺。有研究顯示經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)比傳統(tǒng)氣管造口術(shù)具有更小的意外拔管風(fēng)險(xiǎn)和更好的美容效果，且患者相對(duì)舒適、可耐受性更好[16]。機(jī)械通氣相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸及肺不張等，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理[17]。

4.2循環(huán)系統(tǒng)的管理 當(dāng)心臟傳導(dǎo)神經(jīng)受到免疫損傷，可引發(fā)心律失常和心率波動(dòng)，加之此期孕婦血容量相對(duì)較多、胸腔壓力相對(duì)較大，極易引發(fā)妊娠晚期GBS孕婦的循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，臨床可表現(xiàn)為高血壓、體位性低血壓、心動(dòng)過速或竇性心動(dòng)過緩[18]。其中心動(dòng)過速最常見，心率通常波動(dòng)在100～120次/min，無需特殊治療[19]。當(dāng)監(jiān)測(cè)到嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或陣發(fā)性竇性停搏，患者伴隨出現(xiàn)顏面蒼白、冷汗、惡心、嘔吐、抽搐或意識(shí)喪失時(shí)，可考慮植入心臟起搏器[20]。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性高血壓(平均動(dòng)脈壓>125 mmHg)，患者伴隨出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、胸悶或胸痛，可考慮臨床治療，常采用半衰期較短的降壓藥，如拉貝洛爾。鈣離子拮抗劑應(yīng)謹(jǐn)慎使用，特別是在高血壓與低血壓交替發(fā)作時(shí)。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓時(shí)，首先應(yīng)積極尋找非心源性因素，如感染、肺栓塞、使用鎮(zhèn)靜劑或正壓通氣治療等原因，其次除外心肌梗死、心包積液等原因后，有條件者在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下，可通過維持血管內(nèi)容積和避免使用利尿劑來調(diào)控血壓，同時(shí)對(duì)伴有體位性低血壓患者應(yīng)注意防跌倒、防外傷。

4.3消化系統(tǒng)的管理 當(dāng)免疫損傷波及到胃腸神經(jīng)時(shí)可導(dǎo)致胃腸自主神經(jīng)功能障礙，肌無力導(dǎo)致癱瘓或應(yīng)用胃腸蠕動(dòng)抑制劑后，患者可出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減慢或停止，輕者便秘，急性、重癥患者可引發(fā)腸梗阻、腸穿孔等[21]，慢性患者可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥和免疫功能減退。胃腸功能的管理，應(yīng)采用預(yù)防和治療相結(jié)合的原則。定期巡視患者和仔細(xì)、規(guī)范的腹部查體，監(jiān)測(cè)排氣及排便狀況以及適時(shí)檢測(cè)血常規(guī)及電解質(zhì)可及時(shí)了解患者有無胃腸功能障礙。對(duì)于胃腸功能下降者，可給予促胃動(dòng)力藥、減少或停用阿片類類藥物，當(dāng)效果不佳時(shí)，可完善腹部影像學(xué)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腸梗阻及腸穿孔等。當(dāng)孕婦腹部疼痛發(fā)作，考慮胎兒致畸性，禁用卡馬西平。當(dāng)患者胃腸功能逐步恢復(fù)，但自主進(jìn)食能力不佳時(shí)，可盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)、依據(jù)吸收能力逐步增加每餐量，推薦高能量(40～45非蛋白千卡)和高蛋白飲食(2～2.5 g/kg)[3]，以減少肌肉消耗和協(xié)助呼吸機(jī)脫機(jī)。

5 分娩后的臨床管理

此期臨床管理的要點(diǎn)是防治GBS的復(fù)發(fā)。分娩后，母體的體液免疫較細(xì)胞免疫亢進(jìn)，導(dǎo)致分娩后1～2周成為妊娠合并GBS的高發(fā)期。分娩后注意飲食清潔和保暖，避免淋雨，防治呼吸道及消化道感染，是日常防治分娩后GBS復(fù)發(fā)的日常注意事項(xiàng)。但此期，GBS的復(fù)發(fā)并沒有固定的發(fā)病形式，也沒有單一的臨床特征，其復(fù)發(fā)癥狀具有個(gè)體化和異質(zhì)性的特點(diǎn)，且早期癥狀對(duì)于確診復(fù)發(fā)型GBS沒有專一性和指向性。研究建議對(duì)于患有多發(fā)性硬化、自身免疫性溶血性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病的女性[22]，或分娩前曾患子癇前期[23]或曾接受輸血治療者，若出現(xiàn)肢體進(jìn)行性麻木、無力或吞咽困難等非常見分娩后癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕復(fù)發(fā)型GBS的可能，若上述癥狀持續(xù)進(jìn)展加重，應(yīng)及時(shí)到有救治條件的專科就診。此期的臨床管理原則同分娩前GBS的救治原則。

6 結(jié)語

妊娠合并GBS是病情嚴(yán)重程度不同、結(jié)局各異的一種特殊類型的GBS，對(duì)患者和醫(yī)生都是一個(gè)挑戰(zhàn)，雖然許多患者通過一系列的臨床管理達(dá)到完全康復(fù)、母子均平安，但仍有部分胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎死腹中，部分孕婦遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損、甚至死亡，因此臨床管理應(yīng)盡早進(jìn)行[24]，最好由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)做出系統(tǒng)性診療方案[25]，至少包括神經(jīng)科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生，超聲科、消化科、營養(yǎng)科和新生兒科協(xié)助參與管理。管理內(nèi)容重點(diǎn)針對(duì)病情進(jìn)展迅速，患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、胸悶、心悸、惡心、意識(shí)喪失以及癱瘓患者，在評(píng)估患者病情及制定臨床診療計(jì)劃時(shí)，也應(yīng)同步兼顧胎兒的安全、防治醫(yī)源性胎兒損傷，母嬰同時(shí)平安才是臨床管理的核心和最高目標(biāo)。