顯微手術(shù)治療高血壓性小腦出血的臨床療效分析

趙 林

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

隨著人們生活水平及生活方式的改變，高血壓人群逐年上升，高血壓性小腦出血是高血壓引起的一種比較嚴(yán)重的疾病，約占高血壓性腦出血的十分之一，而且此疾病有逐漸年輕化的趨勢。因?yàn)樾∧X緊鄰腦干，而且后顱窩空間狹小，少量的出血就能壓迫四腦室和腦干引起梗阻性腦積水及腦干損傷。高血壓性小腦出血病情危重，發(fā)展迅速，往往在沒有明顯的先兆癥狀前突然加重，使病情出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的惡化，因此手術(shù)指征的選擇是提高臨床效果的必備條件[1]。我科從2014年1月至2016年12月通過顯微鏡下后顱窩開顱減壓小腦血腫清除術(shù)治療高血壓性小腦出血38例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科從從2014年1月至2016年12月收治的高血壓性小腦出血患者共38例并。其中男性17例，女性21例；年齡49～81歲，平均年齡（59.4±12.7）歲。入院時(shí)所有患者收縮壓都高于140 mm Hg，既往有明確高血壓病史患者29例，合并糖尿病患者17例，合并心臟病患者13例。所有患者經(jīng)CT確診為為小腦出血，單側(cè)小腦半球出血21例，小腦蚓部出血11例，雙側(cè)小腦出血6例，其中破入腦室者18例。入院時(shí)GCS評(píng)分：13～15分8例，9～13分16例，3～8分10例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)25例，昏迷或進(jìn)行性昏迷13例，其中術(shù)前自主呼吸消失者2例，瞳孔一側(cè)或雙側(cè)散大者11例。

1.2 手術(shù)方法：患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，頭架固定頭部，按術(shù)前CT血腫位置選擇枕下正中或者旁正中入路，切開頭皮至顱骨，在枕骨鱗部用顱骨鉆鉆孔一枚，用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗直徑至5～6 cm，切開硬膜，選擇離血腫最近位置，顯微鏡下電凝切開小腦皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，仔細(xì)清除積血，找到并電凝出血?jiǎng)用}，沖洗液清涼后術(shù)區(qū)鋪止血紗布，用人工硬膜嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜，對(duì)位縫合皮下組織及頭皮。術(shù)前腦干及四腦室受壓明顯、已形成腦疝的患者，可以咬去枕骨鱗部、枕骨大孔后緣及寰椎后弓進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗，起到充分減壓的作用。血腫破入腦室的患者，可以從血腫破入腦室處或者小腦蚓部下方的脈絡(luò)膜處進(jìn)入四腦室，用沖洗液多次沖洗，盡量將腦室內(nèi)的血腫沖洗干凈，已保證腦脊液通路的暢通，減少術(shù)后腦積水的發(fā)生。如果術(shù)前患者病情危重，腦積水明顯，要先行側(cè)腦室引流術(shù)，再行后顱窩減壓，最快速度的降低顱內(nèi)壓，以免延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。術(shù)后腦室內(nèi)積血仍較多的或者，可通過側(cè)腦室引流管注入尿激酶溶解積血，治療過程中要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查頭CT，待腦室內(nèi)積血明顯減少、受壓解除，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張后夾閉引流管24 h，觀察患者生命體征，并復(fù)查頭CT確定腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張后再拔出引流管。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后腦脊液漏2例，顱內(nèi)感染1例，死亡4例，1例死于惡性腦水腫，2例死于肺內(nèi)感染，1例死于多器官功能衰竭。隨訪6個(gè)月以上，仍生存患者31例，根據(jù)Barthel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)100分7例，61～99分13例，41～60分8例，40分以下3例。

3 討 論

齒狀核是高血壓性小腦出血的好發(fā)部位，其供血來源主要是小腦上動(dòng)脈，其次是小腦后下動(dòng)脈[2]。高血壓性小腦出血后血腫直接或者繼發(fā)急性腦水腫壓迫腦干導(dǎo)致患者意識(shí)障礙，甚至造成枕骨大孔疝，還有一部分患者因?yàn)檠[直接堵塞或者血腫、腦水腫壓迫四腦室造成梗阻性腦積水，使患者病情急劇惡化失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因此準(zhǔn)確及時(shí)的清除小腦血腫能明顯降低腦干受壓所造成的病殘率和病死率[3]。本組研究中，所有患者經(jīng)過手術(shù)都取得了很好的療效，雖然仍有不少殘疾及死亡病例，但經(jīng)過長期隨訪，效果更加滿意。

2010年ASA制定的自發(fā)性腦出血指南認(rèn)為小腦出血直徑大于3 cm，有腦干受壓或者腦積水表現(xiàn)的患者宜實(shí)施外科手術(shù)治療。但也有很多學(xué)者認(rèn)為單純通過血腫的大小、有無腦干受壓及神經(jīng)功能損害來決定是否手術(shù)是不明智的[4]。因此目前國內(nèi)多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為幕下血腫直徑＞3 cm或者血腫量＞10 mL，患者有腦干受壓，四腦室受壓或者出血破入腦室造成梗阻性腦積水的患者需要手術(shù)治療[5]。而我們?cè)谂R床上也見過許多高血壓性小腦出血的老年患者，因腦萎縮嚴(yán)重，后顱窩代償良好，即使出血超過10 mL，神智仍清醒，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)藥物治療后康復(fù)出院。而有些患者出血量不足10 mL，但顱內(nèi)高壓嚴(yán)重，經(jīng)過藥物治療無效死亡。本組研究中有4例患者出血量小于10 mL，但患者意識(shí)障礙程度較重，腦室擴(kuò)大也比較明顯，我們選擇了手術(shù)治療。

根據(jù)本組研究我們主張①顯微手術(shù)對(duì)腦組織的損傷較小，早期清除血腫能降低腦干受壓及腦脊液循環(huán)障礙造成的神經(jīng)損傷，因此應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。②手術(shù)指征要綜合考慮患者血腫和周圍水腫帶的總量，如果血腫和低密度水腫帶的總量大于10 mL或者直徑大于3 cm，腦干受壓或者有中度以上的梗阻性腦積水可以考慮手術(shù)治療。③密切觀察患者的意識(shí)障礙程度，如果能排出其他原因造成的意識(shí)障礙嚴(yán)重或者進(jìn)行性加重，即使血腫量小于10 mL也應(yīng)積極手術(shù)治療，相反如果GCS評(píng)分≥13分，患者無明顯意識(shí)障礙，即使血腫量大于10 mL，也暫且藥物治療。因此，高血壓性小腦出血手術(shù)指征的選擇要采用個(gè)體化原則，綜合考慮患者個(gè)體的出血量、出血位置、意識(shí)障礙程度、有無腦積水及神經(jīng)功能損傷等靈活把握。