中風(fēng)急救合劑治療缺血性中風(fēng)急性期的理論探析

周 盈黃 遲趙 楊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京210001）

缺血性中風(fēng)起病急驟，病情重，變化快，中醫(yī)辨證急性期常以標(biāo)實證為主，少部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動。在標(biāo)實為主的證候中，以風(fēng)、痰、瘀互結(jié)，阻滯氣機(jī)、損傷脈絡(luò)的情況最為常見。尋找有效的治療途徑和治療藥物，減輕腦缺血后的神經(jīng)功能損傷，提高患者的日常生活質(zhì)量，降低缺血性中風(fēng)的致死率和致殘率，具有重大的現(xiàn)實意義和社會價值。目前中醫(yī)藥治療中風(fēng)病已逐漸彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢，成為臨床和科研的主要研究方向。本文立足對中風(fēng)病“急則治其標(biāo)”的原則，擬對中風(fēng)急救合劑治療缺血性中風(fēng)急性期進(jìn)行以下闡述和探析。

1 缺血性中風(fēng)急性期的主要病機(jī)

風(fēng)陽上擾、氣血逆亂是發(fā)病的關(guān)鍵；風(fēng)痰瘀互結(jié)，閉阻氣機(jī)，滯于脈絡(luò)是中風(fēng)病的基本病理環(huán)節(jié)，三者往往相互兼雜，影響機(jī)體的氣血陰陽平衡，病程日久，隨著病機(jī)變化，最終導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生。

1.1 肝風(fēng)內(nèi)動是發(fā)病關(guān)鍵 中風(fēng)之為病，“風(fēng)”為主邪，唐宋以前多主“外風(fēng)”，唐宋以后多以“內(nèi)風(fēng)”立論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者共識，以“內(nèi)風(fēng)”立論應(yīng)更為合理。近賢三張（張伯龍、張山雷、張錫純）上溯《內(nèi)經(jīng)》，參以西醫(yī)，均強(qiáng)調(diào)了中風(fēng)乃“血菀于上”“血之與氣并走于上”等病機(jī)，如張錫純指出，中風(fēng)雖有外受內(nèi)生之別，但外中風(fēng)邪之下，必有主內(nèi)之虛損，常表現(xiàn)為肝陽上亢致使他臟之氣隨逆，從而引起以氣機(jī)逆亂為發(fā)病關(guān)鍵的諸多證候。內(nèi)風(fēng)之產(chǎn)生，多認(rèn)為與肝相關(guān)。風(fēng)陽擾于上，常認(rèn)為腎水虧于下，即本虛標(biāo)實之意，如因氣血衰少，臟腑功能失調(diào)，而腎為水臟，肝為風(fēng)木之臟，各種原因引起的腎中精血漸虧，腎陰不足，則水不涵木，陰不斂陽，肝陽上亢而化“風(fēng)”，以致虛風(fēng)。痰瘀閉阻于腦絡(luò)則擾亂神機(jī)，可出現(xiàn)昏不識人、卒然仆倒等癥，痹阻經(jīng)絡(luò)則可出現(xiàn)肢體偏枯、言語謇澀等癥，是故發(fā)為中風(fēng)。

1.2 痰瘀互結(jié)為病理基礎(chǔ) 《內(nèi)經(jīng)》中早有痰濁內(nèi)動。如怒為肝志，《素問》中“怒則氣上”“怒則氣逆”“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”等講到暴怒傷肝，易引起氣機(jī)逆亂，可表現(xiàn)為肝升太過而上逆化風(fēng)，抑或是肝陽過亢而化火生風(fēng)，又如《素問·至真要大論》言“諸逆沖上，皆屬于火”。風(fēng)火陽亢等熱邪一邊灼液成痰、熬血為瘀，一邊夾帶氣血痰瘀上沖于腦，引起氣血運(yùn)行不暢、瘀血與中風(fēng)相關(guān)的論述。《素問·通評虛實論》有云“凡治消癉、仆擊、偏枯……氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也”，指出常食肥甘厚味者，易致脾運(yùn)失健，則痰濕內(nèi)生，或蒙蔽清竅，或阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，如明·戴元禮《證治要訣》所述“中風(fēng)之證，卒然昏倒……或口眼歪斜，或半身不遂，或舌強(qiáng)不語，皆痰也”。痰濁黏滯脈絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，而易中風(fēng)者，常元?dú)馓澨?，如清·王清任在《醫(yī)林改錯》中云“半身不遂，虧損元?dú)猓瞧浔驹础薄霸獨(dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。血行不暢，瘀滯則生，痰瘀互結(jié)，滯于經(jīng)絡(luò)或閉阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。而痰濁和瘀血既是津液代謝失常的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，二者常常是因痰成瘀、由瘀生痰、互為因果、搏結(jié)交織為患。

1.3 閉阻氣機(jī)乃致病的重要環(huán)節(jié) 缺血性中風(fēng)病總屬本虛標(biāo)實，患者常因先天或后天因素影響，存在機(jī)體陰陽失衡狀態(tài)，久則引起臟腑功能受損，氣機(jī)升降失調(diào)，升降失調(diào)者，清氣不得以升，濁氣不能斂降，宜藏者反瀉，應(yīng)行者卻滯。損及中焦者，影響氣、血、津液的正常生化與輸布，則邪風(fēng)、痰濁、瘀滯內(nèi)生；痰瘀阻滯，影響中焦樞機(jī)不利，脾不升清，胃不降濁，糟粕不傳，腑氣不通，引起氣機(jī)閉阻，瘀滯加重，如此負(fù)向循環(huán)。損及脈絡(luò)者，尤數(shù)腦絡(luò)主要起溫煦、濡養(yǎng)、滲灌腦竅之作用，保持腦絡(luò)功能結(jié)構(gòu)的完整是腦竅正常其發(fā)揮功能的基礎(chǔ)，如《靈樞·平人絕谷》所云“血脈合利，精神乃居”。故風(fēng)挾痰瘀，阻閉氣機(jī)，氣血不能榮營腦髓、肢體，則可見神識不清、半身不遂等癥狀。

2 治療缺血性中風(fēng)急性期的重要方法

2.1 平肝息風(fēng)，急制其動 缺血性中風(fēng)病機(jī)總屬內(nèi)風(fēng)引動氣、血、痰、瘀等上行犯腦，閉阻氣機(jī)而成，及時制其始動因素顯得尤為重要。西醫(yī)對于中風(fēng)，強(qiáng)調(diào)時間窗的診斷及治療，結(jié)合腦梗死后的病理改變，自由基的損傷，氧化-抗氧化平衡被破壞，炎性介質(zhì)及炎癥相關(guān)蛋白酶等的過度參與，均促使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死，增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障的通透性，加重神經(jīng)細(xì)胞毒性損害，加速破壞血腦屏障，加劇腦水腫情況，因此急性期的治療也常與患者康復(fù)程度密切相關(guān)。中醫(yī)辨中風(fēng)急性期，多以標(biāo)實為主，常在陰虧不制的本虛基礎(chǔ)上，由肝升過旺或肝陽過亢等因素引起內(nèi)風(fēng)擾動，故治療時不忘平肝、清肝，如此，既可調(diào)理肝之本身臟腑功能，又可絕其生風(fēng)之源，如張山雷云“病形雖在肢節(jié)，病源實在神經(jīng)，不潛其陽，不降其氣，則上沖之勢焰不息，神經(jīng)之?dāng)_攘必?zé)o已時”，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)治療重在及時辨清病源，潛陽息風(fēng)。

2.2 化痰通絡(luò)，速調(diào)氣機(jī) 內(nèi)風(fēng)常挾痰瘀滯于脈絡(luò)，阻閉氣機(jī)，蓄于腦髓，氣機(jī)不暢可又加重痰瘀互阻，影響正常氣血津液的化生與輸布，故快速清除“病邪”，對恢復(fù)神機(jī)靈巧具有重要意義。然則“百病兼痰，痰瘀同源”，痰濁、瘀血常互為因果，由此引起的痰瘀互結(jié)必須通過化痰祛瘀、活血通絡(luò)加以疏導(dǎo)，促其消散與吸收，使脈道通利，氣機(jī)調(diào)暢，腦絡(luò)自通。有Meta分析納入以痰瘀同治為主要組方依據(jù)的臨床隨機(jī)對照試驗，結(jié)論表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用以痰瘀同治為主要組方依據(jù)的中藥方劑，能有效提高缺血性中風(fēng)的臨床療效，尤其有利于恢復(fù)中風(fēng)所造成的神經(jīng)功能缺損［1］。

2.3 通腑降濁，祛邪安正 如沈金鰲所言“中風(fēng)若二便不秘，邪之中尤淺”。腑實證已被公認(rèn)為中風(fēng)急性期中常見證候，并以痰熱性質(zhì)為主［2］。經(jīng)多種研究證實，通腑法是為治療急性期腦血管病中重要的環(huán)節(jié)，重點(diǎn)在于盡早地運(yùn)用通腑治療，能較早地改善患者腦水腫情況，并減緩病情的加重趨勢，以減輕病損程度和改善患者的意識狀態(tài)［3-4］?！端貑枴の宄Ｕ笳摗酚醒浴安≡谏?，取之下”。中風(fēng)急性期，氣逆上犯于腦而為發(fā)，故氣機(jī)的調(diào)暢與否成為影響病情的重要因素。通腑降濁法是通過祛除腸道積滯，使?jié)釟庀纶?，以通降上逆之氣，引?dǎo)氣機(jī)漸趨調(diào)和的方法。氣機(jī)升降有序，有助脾胃功能恢復(fù)正常，則清氣自升，正氣漸復(fù)，有利于病情轉(zhuǎn)愈。

3 中風(fēng)急救合劑的具體應(yīng)用

3.1 制劑淵源 中風(fēng)急救合劑為南京市中醫(yī)院自制制劑（蘇藥制字Z0400084），由南京市中醫(yī)院腦病科專家李繼英教授所擬。李教授在繼承前賢的基礎(chǔ)上提出了“中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幉⒂?、急救和康?fù)結(jié)合”的中風(fēng)臨床治療體系，大力發(fā)展了中醫(yī)治療中風(fēng)病事業(yè)，并執(zhí)導(dǎo)研究開發(fā)了10種院內(nèi)自制制劑。其中，中風(fēng)急救合劑是針對缺血性中風(fēng)急性期病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合長期臨床運(yùn)用及觀察，去粗取精，反復(fù)推敲所擬得，目前仍廣泛運(yùn)用于本院臨床。前期臨床觀察亦表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用合劑，能夠明確改善急性期患者神經(jīng)功能缺損癥狀［5］。

3.2 組方意義 合劑全方8味，由鉤藤、決明子、全瓜蔞、法半夏、莪術(shù)、麥冬、硝枳殼、生大黃組成，主治中風(fēng)急性期病變。病變期以肝風(fēng)急挾痰瘀，于內(nèi)阻滯氣機(jī)為患，故擬平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)等為治法。對于鉤藤，《本草綱目》云“通心包于肝木，風(fēng)靜火息”。《本草述》中又述：治中風(fēng)癱瘓，口眼斜，及一切手足走注疼痛，肢節(jié)攣急。故明鉤藤功能清熱平肝，擅治內(nèi)風(fēng)擾動之中風(fēng)偏癱；決明子亦長清肝熱，疏肝風(fēng)，兼能潤腸通腑，以二藥為君，上息邪風(fēng)，下通腑濁；以全瓜蔞、法半夏健脾行氣化痰為臣藥，半夏善治臟腑之濕痰，與清熱滌痰、寬胸散結(jié)之瓜蔞配伍，尤去熱與痰結(jié)，以防痰瘀膠著，閉阻氣機(jī)；麥冬養(yǎng)陰生津，功長潤津枯之腸腑，莪術(shù)活血消瘀，又“益氣之功在于疏氣”，同為佐藥，一潤一行，通調(diào)脈絡(luò)；大黃逐瘀通經(jīng)、瀉下攻積，合硝枳殼行氣導(dǎo)滯為使，加強(qiáng)調(diào)理氣機(jī)，更助通腑降濁。本方藥僅8味，然組方科學(xué)、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，針對中風(fēng)病急性期的病機(jī)特點(diǎn)，兼顧安正與祛邪，共奏平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)、通腑瀉濁之功。

3.3 臨床依據(jù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，缺血性中風(fēng)的病因常與腦血管血栓的形成有關(guān)，其來源可包括血管壁、血液及血流等因素的改變，聯(lián)系腦梗死患者情況，通常伴有高血壓、高血脂或者血液黏稠度較高、凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙等基礎(chǔ)狀態(tài)，故解決相關(guān)致病因素成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

目前藥理研究表明，平肝息風(fēng)藥中，鉤藤內(nèi)含的鉤藤堿對缺血-再灌注損傷大鼠腦組織有保護(hù)作用［6-7］，還有發(fā)現(xiàn)表明鉤藤堿可以減輕腦缺血后發(fā)生的炎癥［8］，并可以明顯抑制血小板聚集［9］；決明子中含有的蒽醌糖苷類化合物也可以抑制血小板聚集［10］?；邓幹?，藥理證實半夏具有延長凝血時間的傾向，并能明顯抑制紅細(xì)胞的聚集，以降低全血黏度［11］；瓜蔞亦被證實其研究活性成分抗血小板聚集作用均很強(qiáng)［12］?；挡煌袣猓醒芯勘砻鳎?3］枳殼的揮發(fā)油、水煎劑及生物堿成分有明顯的促進(jìn)胃腸運(yùn)動的作用，其水提液亦能抑制血栓形成［14］?；钛鏊幹校宰C實莪術(shù)的部分提取物具有抑制血小板聚集和抗血栓形成的藥理作用［15］，還能降低腦梗死體積百分比與腦含水量，有重要的治療作用［16］。通腑藥中，大黃因其大黃素與番瀉苷成分可以反射性地增強(qiáng)結(jié)腸蠕動，通過促進(jìn)排便來加速有毒物質(zhì)的排泄，從而降低內(nèi)毒素對機(jī)體的損害［17］，并有研究證實大黃具有減輕血腦屏障損傷，使腦水腫減輕作用［18］。通腑不忘適量佐以生津潤腸之品，研究證實山麥冬總皂苷不僅可以減少大腦中動脈閉塞模型大鼠的腦梗死灶面積，改善神經(jīng)功能缺失癥狀，還能明顯延長模型小鼠的凝血時間和出血時間，具備抗凝作用［19］。

4 總 結(jié)

綜上表明，中風(fēng)急救合劑，針對風(fēng)、痰、瘀為患的缺血性中風(fēng)急性期發(fā)病特點(diǎn)，致力于從平肝息風(fēng)制其始動、化痰通絡(luò)調(diào)其氣機(jī)、通腑瀉濁祛邪扶正等方面改善疾病癥狀，不僅符合缺血性中風(fēng)急性期的病機(jī)特點(diǎn)，且具現(xiàn)代藥理學(xué)的研究基礎(chǔ)，不失為治療本病急性期較為理想的一個中藥復(fù)方。